護理電子病歷書寫要求及各科室模板課件

護理電子病歷書寫要求及各科室模板八病區(qū)黃志紅1護理電子病歷書寫要求及各科室模板總則護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要組成部分，護理質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)療質(zhì)量。護理文書不僅反映了對患者病情的觀察記錄觀察，也體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量乃至管理水平。作為醫(yī)護交流和護理科研的資料來源。提供法律依據(jù)。2護理電子病歷書寫要求及各科室模板浙江省護理質(zhì)控中心二0一0年底根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》的要求制定了《浙江省護理病歷書寫基本規(guī)范》。3護理電子病歷書寫要求及各科室模板基本書寫要求：

結(jié)合專科特點，簡化護理書寫內(nèi)容，護士每班書寫時間不超過30分鐘。文字工整，字跡清晰，語言表達正確，語句通順，標點符號正確。4護理電子病歷書寫要求及各科室模板護理文書主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護理記錄護理記錄5護理電子病歷書寫要求及各科室模板體溫單眉欄無遺漏。測體溫的頻率和記錄符合要求,無遺漏。體溫、脈搏曲線表示正確，符合要求，呼吸記錄清楚。體溫單底欄無遺漏、清楚，記錄正確，與實際相符。6護理電子病歷書寫要求及各科室模板體溫單：

1.手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2、2/2、3/2……依次類推。

（“手術(shù)”超格會造成手術(shù)天數(shù)不會顯示，該測的體溫也不會顯示”）7護理電子病歷書寫要求及各科室模板8護理電子病歷書寫要求及各科室模板9護理電子病歷書寫要求及各科室模板10護理電子病歷書寫要求及各科室模板11護理電子病歷書寫要求及各科室模板12護理電子病歷書寫要求及各科室模板13護理電子病歷書寫要求及各科室模板體溫單：2.40℃～42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、機械通氣、死亡等。除手術(shù)、出院不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。14護理電子病歷書寫要求及各科室模板體溫單3.物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。15護理電子病歷書寫要求及各科室模板體溫單：脈搏：脈搏與體溫重疊時，在體溫符號外劃紅“○”。房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。16護理電子病歷書寫要求及各科室模板體溫單出入量：應當將前一日24小時總出、入量記錄在相應日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。17護理電子病歷書寫要求及各科室模板18護理電子病歷書寫要求及各科室模板體溫單：大便：灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“△”表示人工肛門。19護理電子病歷書寫要求及各科室模板體溫單空格欄：過敏史20護理電子病歷書寫要求及各科室模板醫(yī)囑單。注：長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護士簽名。長期醫(yī)囑單執(zhí)行后有簽名和時間。臨時醫(yī)囑有執(zhí)行時間、簽名，時間與實際相符。各類皮試結(jié)果記錄正確。輸血核對有雙簽名。21護理電子病歷書寫要求及各科室模板醫(yī)囑單對非以護士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（如心電圖、各種化驗檢查、腰椎穿刺術(shù)等）護士不必簽名。交叉配血、備血、輸血均要護士簽名。（除外血定型無需簽名。）由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫實際執(zhí)行醫(yī)囑開始時間和護士簽名。22護理電子病歷書寫要求及各科室模板護理記錄單記錄時間應當具體到分鐘，采用時點記錄法，記錄頻次視病情需要而定。護理記錄單適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者（包括特級/Ⅰ級護理患者、新入院患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者、出院患者等需要護理記錄）。23護理電子病歷書寫要求及各科室模板護理記錄的主要內(nèi)容1.客觀病情：患者的主訴，護士觀察和評估到的患者身心整體情況。2.護理措施：根據(jù)病情及醫(yī)囑對患者實施治療、給藥措施，實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理、健康教育及安全措施等內(nèi)容。3.效果評價：采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應及效果，包括患者的主觀表訴和護士觀察到的客觀變化。如：患者主訴痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入bid，同時扣背。次日描寫：患者咳出痰液能自行咳出，較稀薄。24護理電子病歷書寫要求及各科室模板關(guān)于護理記錄頻次的問題強調(diào)三個隨時：有問題隨時記錄；病情變化隨時記錄；特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及手術(shù)前后隨時記錄。25護理電子病歷書寫要求及各科室模板護理記錄中常見問題1.醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一（時間、診斷、主訴、手術(shù)名稱）。2.出入量不準確或計算有誤。3.病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。4.采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察)26護理電子病歷書寫要求及各科室模板首次護理記錄模板首次護理記錄：性別、年齡、擬什么診斷以什么方式入院，入院時神志、簡要陽性體征及帶入的管道等，過敏史、跌倒、壓瘡評估分值、皮膚情況，護理級別，飲食及特殊說明的情況及提供的相應護理措施等內(nèi)容。27護理電子病歷書寫要求及各科室模板首次護理記錄模板28護理電子病歷書寫要求及各科室模板危重病人（有病危、病重通知），首12小時內(nèi)1-2小時記錄1次，12小時后根據(jù)病情而定，病情變化隨時記錄；Ⅰ級護理病人每日記錄1次，病情變化隨時記錄；轉(zhuǎn)科病人要有記錄。29護理電子病歷書寫要求及各科室模板有病情變化、有特殊處理、特殊用藥需及時記錄?；?、特檢達到預警值、治療過程中出現(xiàn)非預見性的不良反應要有記錄,有護理措施及效果評價，記錄時間與實際相符，記錄及時。輸血患者要有開始、結(jié)束時間與反應的記錄。輸血模板：

患者今醫(yī)囑予輸紅細胞ｕ/血漿ml,實際取血紅細胞ｕ/血漿ml,輸血前遵醫(yī)囑予iv,st，于時分開始輸注，１５分鐘內(nèi)無訴不適，時分結(jié)束，過程順利，未見不良反應。30護理電子病歷書寫要求及各科室模板術(shù)前1天、術(shù)后（Ⅱ、Ⅲ級護理病人）當日記錄1次，病情變化隨時記錄；術(shù)前一天：記錄患者擬行手術(shù)項目、常規(guī)術(shù)前準備。31護理電子病歷書寫要求及各科室模板術(shù)后護理記錄應重點記錄患者返回病室時間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況，特殊醫(yī)囑及其他特殊情況交代。32護理電子病歷書寫要求及各科室模板出院記錄只需寫明今日出院，已行飲食、活動、藥物等相關(guān)出院指導。33護理電子病歷書寫要求及各科室模板婦科模板：34護理電子病歷書寫要求及各科室模板普外模板：擅自離院模板：于10：00巡房時發(fā)現(xiàn)患者不在病房，10：20患者仍不在病房。電話通知患者及或家屬（要有具體電話號碼），其訴在家里。告知患者即刻在家人陪護下返院，且離院期間一切后果自負。同時通知主管醫(yī)生（值班醫(yī)生）?；颊哂?1：10在家人陪護下返回病房。離院返回模板：患者于8：00返回病房。再次告知患者必須遵守醫(yī)院住院規(guī)章制度，不能離院，離院期間一切后果自負。35護理電子病歷書寫要求及各科室模板內(nèi)科模板：（低鉀或者高鉀均要記錄生命體征：血壓，呼吸，心率，心律尿量的變化。）（低鉀危機值報告護理文書）00：00化驗室電話通知危急值報告，報告示血鉀：mmol/L，即刻告知值班醫(yī)生，現(xiàn)患者精神軟，胃納差，主訴乏力，有眩暈，腹脹，無惡心嘔吐，聽診腸鳴音減弱次/分。遵醫(yī)囑予10%氯化鉀針ml/mlq2h開水沖服st，/17:20醫(yī)囑予0.9%氯化鈉針20ml+10%氯化鉀針20ml+25%硫酸鎂針10ml/iv-vp5ml/h，氯化鉀緩釋片6#/2#tidPO。已選擇粗直的靜脈進行留置。已告知患者及家屬如留置靜脈處出現(xiàn)紅腫或疼痛，馬上告知護士，不可自行調(diào)整輸液速度。查心電圖示“T波低平或倒置，QT間期延長，心律齊。囑患者臥床休息，床上大小便。不可用力大便，準確記錄尿量。多食含鉀豐富食物如：魚、瘦肉、紫菜等，囑陪人加強陪護，避免意外損傷。36護理電子病歷書寫要求及各科室模板封存病歷前護士應該做什么？檢查護理記錄是否與醫(yī)生記錄和病人的情況相符，核對死亡時間，病情變化時間，疾病診斷等；檢查醫(yī)生