早產兒營養(yǎng)支持

關于早產兒營養(yǎng)支持

目前早產兒宮外生長遲緩（EUGR）狀況引起國內外學者高度重視生長遲緩（體重身長頭圍）神經系統(tǒng)發(fā)育障礙遠期不良預后

我國約100萬早產兒/年第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

目前早產兒宮外生長遲緩（EUGR）狀況引起國內外學者的高度重視EUGR是相對于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身長或頭圍低于相應胎齡的第10百分位。ClarkRH,etal.Pediatrics2003單紅梅等中華兒科雜志2007早產兒營養(yǎng)調查協作組中華兒科雜志2009中國早產兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

不同的出生體重—營養(yǎng)管理

出生體重<1500克出生體重>1500克第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

不同的年齡階段—營養(yǎng)管理

分期時間目標轉變期生后7天以內維持營養(yǎng)和代謝平衡穩(wěn)定－臨床狀況平穩(wěn)達到宮內增長速率生長期至出院15g/kg·d

出院后出院至1歲完成追趕性生長

時期第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

不同體重反映出生前宮內營養(yǎng)儲備不同年齡反映出生后生長代謝變化

營養(yǎng)策略隨個體體重年齡不同而不同第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

早產兒腸內營養(yǎng)支持

早期腸內營養(yǎng)支持

后期腸內營養(yǎng)支持

早產兒腸外營養(yǎng)支持

腸內聯合腸外營養(yǎng)支持第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早產兒腸內營養(yǎng)支持第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

機械性消化－消化道動力

食物向前推進食物與消化液充分混合

化學性消化－消化液

食物分解成小分子

第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早產兒消化系統(tǒng)生理特點

胃腸道動力特點

吸吮、吞咽

食管運動胃動力小腸運動結腸、肛門直腸運動

第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3234

吸吮、吞咽

第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

吸吮、吞咽

12～15

周開始出現

26～28周可有較協調吸吮動作

32～34

周基本發(fā)育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

食管運動

（32周食管蠕動存在）

食管上端括約肌

食管體部

食管下端括約肌

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

胃運動

基本電節(jié)律

胃內因素

十二指腸因素

第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

胃運動＞33周胃蠕動逐漸發(fā)育成熟

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天無收縮活動期無規(guī)律活動期規(guī)律收縮期

小腸運動

ⅠⅡⅢ第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

小腸運動

＜

31周小腸呈低幅無規(guī)律收縮無向前推進活動

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

結腸運動

足月兒與成人相似

早產兒不清楚直腸肛門運動

足月兒不清楚

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86

第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早產兒消化系統(tǒng)生理特點

胃腸道消化吸收功能特點

碳水化合物消化吸收

脂肪消化吸收

蛋白質消化吸收

AACNClinicalissues2004,15(1):83~86第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

碳水化合物消化吸收

多糖

唾液和胰淀粉酶量和活性低不到足月兒的30％

（出生12～16周后逐漸成熟）

雙糖

乳糖酶量和活性低乳糖不耐受

（36周達到足月兒水平）

單糖

17～20周即可吸收第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

脂肪消化吸收

脂酶32～34周＜65％攝入脂肪消化吸收

舌脂酶胃脂酶胰脂酶

膽鹽

早產兒低

32～36周為足月兒的1/3～1/2

膽鹽中鏈甘油三酯膽鹽長鏈甘油三酯第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

蛋白質消化吸收

胃

20周胃蛋白酶、胃酸分泌早產兒PH＞7

胃蛋白酶量少小腸

蛋白酶、氨基肽酶活性可

第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

胃腸道激素調節(jié)

胰腺外分泌功能第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

早產兒早期腸道內喂養(yǎng)

喂養(yǎng)目的喂養(yǎng)時間喂養(yǎng)途徑喂養(yǎng)內容喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)監(jiān)測喂養(yǎng)影響因素喂養(yǎng)常見問題第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)目的

是促進消化功能成熟不僅是給予營養(yǎng)物質第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天J.Nutr.132:2673-2681,September2002

第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天J.Nutr.132:2673-2681,September2002第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天J.Nutr.132:2673-2681,September2002第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)時間

沒有證據表明延遲喂養(yǎng)會降低NEC發(fā)生率有證據表明延遲喂養(yǎng)腸粘膜發(fā)育障礙

早期腸道微量喂養(yǎng)

指生后4天以內開始喂養(yǎng)CochraneDatabaseSystRev2002,(2):CD001970第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)時間

體重＞1500g無臨床異常情況

生后12小時內腸道內喂養(yǎng)極低出生體重兒無臨床異常情況

生后頭3天內腸道內喂養(yǎng)

2~3周內達到完全腸內喂養(yǎng)第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

早產兒能量需求

120kcal/kg/day

（60～80kcal/kg/day）

母乳喂養(yǎng)達180ml/kg/day

滿足生長需要

喂養(yǎng)內容第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)內容

母乳母乳+母乳添加劑(鐵強化)

早產兒配方奶

庫奶

早產兒出院后配方奶

EarlyHumanDevelopment2010,doi:10.1016/s27~s31第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

母乳

蛋白質含量高但利用低鈣磷含量不足含有較多生長必須脂肪酸免疫保護作用室溫下

4h

冰箱2~4℃48h

低溫冰箱-20℃3月第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

母乳添加劑

以牛乳為原料強化成分主要為蛋白質礦物質及維生素每100ml增加14大卡粉劑或液體

先給半量

24h

能夠耐受給全量第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

母乳添加劑—指征

體重≤1500g

胎齡≤34w

母乳喂養(yǎng)達100ml/kg/day

體重＞1500g

需密切關注高危兒

PN＞2w（鈣，磷不足）體重增長緩慢喂養(yǎng)量受限

母乳喂養(yǎng)量不足可用液體奶(強化)

NutrClinPract2009,24:363-376第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)內容

母乳母乳+母乳添加劑(鐵強化)

早產兒配方奶

庫奶

早產兒出院后配方奶第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)內容

早產兒配方奶

熱卡蛋白質乳糖礦物質維生素第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

補充維生素和礦物質

強化母乳或早產兒配方奶

喂養(yǎng)量＜100~150ml/kg

/day

補充維生素A、D、C

非強化母乳或嬰兒配方奶

補充多種維生素鐵強化配方奶或鐵強化HMF提供

需要量＞2mg/kg

/day

NutrClinPract2009,24:363-376第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)量

0.5～1ml/kg

/h

12～24ml/kg

/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

不同體重早產兒喂養(yǎng)量出生體重生后日齡＜1000g1001～1500g喂養(yǎng)量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)途徑

經口喂養(yǎng)

＞1500g＞32w

胃管喂養(yǎng)1000~1500g＜32w

幽門管喂養(yǎng)＜1000g

嚴重胃排空延遲嚴重胃食管返流喂養(yǎng)相關低氧血癥反復呼吸暫停SeminarNeonatology2001,6(5):417～24

第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)方法

間斷喂養(yǎng)（q6h～q2h）

胃腸激素釋放胃潴留減少喂養(yǎng)相關低氧血癥

持續(xù)喂養(yǎng)（微泵）喂養(yǎng)相關低氧血癥改善喂養(yǎng)不耐受加重第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)方法

間斷和持續(xù)喂養(yǎng)交替刺激胃腸激素釋放喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低達到完全胃腸喂養(yǎng)時間短

非營養(yǎng)性吸吮

刺激迷走神經興奮

促進胃泌素胃動素分泌

JPerinatol2000,20(1):46~53第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天不同喂養(yǎng)方式在出生12小時、3天、7天時胃泌素變化水平ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天不同喂養(yǎng)方式在出生12小時、3天、7天時胃動素水平變化ChinJPerinalMed2002，5(3)：199～202第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)后監(jiān)測

喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測喂養(yǎng)后生長監(jiān)測第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)不耐受監(jiān)測

每隔2～4小時監(jiān)測胃內殘留乳汁量

＜所需喂養(yǎng)量的25～50％繼續(xù)喂養(yǎng)

監(jiān)測腹圍、腹壁顏色及腸鳴音次數腸穿孔征象

大便的次數和性質

膽汁返流或嘔吐

嚴重呼吸暫停或心動過緩

嚴重心肺功能不全Pediatrics2003,111(4pt2):e461～70第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

喂養(yǎng)后生長監(jiān)測

監(jiān)測時間監(jiān)測指標每日每周每隔一周體重身長頭圍血紅蛋白、網織紅計數鈉、鉀、氯、鈣、磷、白蛋白堿性磷酸酶、血尿素氮15g1cm1cm？SeminarNeonatology2001,6(5):417～24第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天皮質激素嗎啡茶堿咖啡因胃動力藥

喂養(yǎng)影響因素第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)不耐受

胃食管反流吸入性肺炎應激性潰瘍壞死性小腸結腸炎感染循環(huán)及外科問題等

喂養(yǎng)過程中常見問題第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天早產兒腸外營養(yǎng)支持第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天基礎代謝生長發(fā)育活動排泄損失食物特殊動力生長追趕所需

早產兒營養(yǎng)需要第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

蛋白質占10～15%

脂肪占30～40%

碳水化合物占50～60%

維生素礦物質水分

早產兒營養(yǎng)分配第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天熱卡60～80kcal/kg·d

基礎代謝50～60kcal/kg·d

體重增長95～120kcal/kg·d

氮:熱比=1:150～250液量

60～80ml/kg·d(生后頭3天)

不顯性失水多達30～50%120～150ml/kg·d(生后1周后)

早產兒腸外營養(yǎng)第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖

6～8mg/kg·min4～6mg/kg·min起（極低出生體重兒）濃度12.5%（中心靜脈置管可達20%）

維持血糖在7.0mmol/L左右監(jiān)測血糖、尿糖、血氣等

早產兒腸外營養(yǎng)第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天氨基酸含必需半必需

條件必需

3.0~3.5g/kg·d

從1.0g/kg·d開始每日遞增0.5g/kg

濃度稀釋到1.5~2%

補鉀3~5mmol/每克氨基酸監(jiān)測體重、身長、血PH、BUN

血漿蛋白和血氨等

早產兒腸道外營養(yǎng)第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天氨基酸

蛋白質推薦量＜1000g4.0

4.5g/kg·day1000

1800g3.5

4.0g/kg·day

在出院前適當遞減

2010年歐洲指南推薦

早產兒腸道外營養(yǎng)第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）總量<3.0g/kg·d

從0.5~1.0g/kg·d開始每1~2天遞增0.5~1g/kg

輸注時間>16h/d

禁用或慎用

嚴重肝膽疾病、高脂血癥、重癥感染、出血傾向、BPC↓、高疸血癥等

早產兒腸道外營養(yǎng)第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天電解質鈉2～3mmol/kg.d出生2～3天后

鉀1～1.5mmol/kg.d出生5～7天后氯3～5mmol/kg.d

鈣1.5～2.2mmol/kg.d維生素水樂維他Soluvit

維他利匹特VitalipidN微量元素

安達美

Addamel

1ml/kg.d

早產兒腸道外營養(yǎng)第66頁,共72頁，2024年2月25日，星期天全合一營養(yǎng)液AllinOne

一次性無菌條件下完成配置減少營養(yǎng)液污染機會氨基酸與非蛋白熱源同時輸入可提高氮的利用有利于蛋白質合成減少并發(fā)癥的發(fā)生及高血糖、肝損害等簡化操作便于護理

早產兒腸道外營養(yǎng)第67頁,共72頁，2024年2月25日，星期天給藥途徑

外周靜脈(PVC)

中心靜脈(CVC)

經周圍置中心靜脈（PICC）監(jiān)測體格生長

內環(huán)境監(jiān)測

早產兒腸道外營養(yǎng)第68頁,共72頁，2024年2月25日，星期天PN的常規(guī)監(jiān)測監(jiān)測項目第一周以后

臨床體征

皮膚、囟門1次/d1次/d

生長參數