異位妊娠PPT醫(yī)學(xué)課件

異位妊娠2021/10/10星期日1Whyisitimportant?重要性

孕婦孕早（中）期死亡的主要原因婦產(chǎn)科最常見(jiàn)急腹癥之一近年發(fā)病率上升

2021/10/10星期日2oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation2021/10/10星期日32021/10/10星期日42021/10/10星期日5定義：

受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠習(xí)稱宮外孕。2021/10/10星期日6異位妊娠

[發(fā)病部位]

根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見(jiàn)。約占90%以上。

2021/10/10星期日7[發(fā)病部位]

sitesofEPimplantation輸卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy闊韌帶妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宮頸妊娠cervical

pregnancy2021/10/10星期日82021/10/10星期日9輸卵管各部

及其切面圖interstitialisthmusampullafimbriae2021/10/10星期日10輸卵管壺腹部妊娠ampullarypregnancy2021/10/10星期日11腹腔妊娠abdominalpregnancy輸卵管間質(zhì)部妊娠interstitialpregnancy2021/10/10星期日12子宮殘角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn2021/10/10星期日13致病因素1.輸卵管異常----慢性輸卵管炎，發(fā)育或功能異常，輸卵管手術(shù)后（管腔狹窄、通暢不良）2.輔助生殖技術(shù)；放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失?。慌枨蛔訉m內(nèi)膜異位癥什么樣的人易患宮外孕？2021/10/10星期日14慢性輸卵管炎2021/10/10星期日15輸卵管發(fā)育不良或畸形

2021/10/10星期日16輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥2021/10/10星期日17盆腔腫瘤壓迫或牽引2021/10/10星期日18宮外孕的結(jié)局是什么？對(duì)孕婦有何危險(xiǎn)？宮外孕的病理變化2021/10/10星期日19[病理]

輸卵管

流產(chǎn)破裂

Tubalabortion

Ruptureoftubalpregnancy

ampulla，at8~12wksisthmus，at~6wksinterstitial，3~4months

血腫

繼發(fā)性腹腔妊娠“陳舊性宮外孕”2021/10/10星期日20outcome結(jié)局2021/10/10星期日21輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)

發(fā)育中的胚囊易向管腔膨出，終至整個(gè)胚囊剝離落入管腔，并經(jīng)輸卵管逆蠕動(dòng)排至腹腔。以壺腹部妊娠流產(chǎn)為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～12周發(fā)病。1.孕卵生長(zhǎng)向管壁侵蝕肌層及漿膜造成破裂。肌層血管豐富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流產(chǎn)時(shí)劇烈。2.峽部妊娠時(shí)，因管腔狹小破裂時(shí)間最早在妊娠6周左右。3.輸卵管間質(zhì)部肌層較厚，破裂時(shí)間最晚，約妊娠4個(gè)月時(shí)發(fā)病。間質(zhì)部為子宮和卵巢血管匯集區(qū)，該部位破裂時(shí)在極短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血。妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎死亡出血形成血腫。血腫機(jī)化并與周圍組織粘連，形成盆腔包塊。輸卵管妊娠時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生HCG，早孕反應(yīng)陽(yáng)性。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。胚胎死亡后，蛻膜退行性變排出三角形蛻膜管型。

2021/10/10星期日22輸卵管妊娠流產(chǎn)多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠多在輸卵管妊娠8~12周發(fā)病受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，形成不完整蛻膜，發(fā)展至囊胚與管壁分離如囊胚完全剝離—輸卵管妊娠完全流產(chǎn)如囊胚剝離不完全—輸卵管妊娠不全流產(chǎn)輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血—腹腔內(nèi)出血2021/10/10星期日232021/10/10星期日24輸卵管妊娠破裂多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜—破裂因輸卵管肌層血管豐富，出血量多易休克輸卵管間質(zhì)部妊娠雖少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，多發(fā)生在孕12-16周。2021/10/10星期日252021/10/10星期日262021/10/10星期日272021/10/10星期日282021/10/10星期日29

輸卵管妊娠時(shí)孕卵的著床部位

1、著床于粘膜皺襞內(nèi)常向管腔破裂

2、著床于粘膜皺襞間常穿破管壁2021/10/10星期日30陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收?；蚍磸?fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連。2021/10/10星期日312021/10/10星期日32繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。2021/10/10星期日33輸卵管妊娠的子宮變化輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使雌孕激素分泌增加，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)。如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無(wú)絨毛為特點(diǎn)。如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見(jiàn)A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過(guò)度增生和分泌反應(yīng)——甾體激素過(guò)度刺激引起。（對(duì)診斷異位妊娠有一定價(jià)值）2021/10/10星期日34輸卵管妊娠的變化與結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)

輸卵管妊娠破裂

輸卵管妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠陳舊性宮外孕腹腔大出血存活死亡緩慢快速2021/10/10星期日35如何早期發(fā)現(xiàn)宮外孕？宮外孕的診斷2021/10/10星期日36診斷癥狀體征輔助檢查2021/10/10星期日37輸卵管妊娠的癥狀停經(jīng)史（6-8周），約有20-30%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史。腹痛

主要癥狀。1.輸卵管妊娠未流產(chǎn)、破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；2.流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)撕裂樣痛，伴惡心嘔吐；3.血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感；4.出血多擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血。暈厥與休克

由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起。腹部包塊

血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。2021/10/10星期日38輸卵管妊娠的體征一般情況：出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38oC。腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)性濁音。盆腔檢查：子宮稍大而軟。1.未流產(chǎn)或破裂時(shí)，宮旁可觸及小包塊及輕壓痛。2.流產(chǎn)或破裂后，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛。2021/10/10星期日39雙合診2021/10/10星期日40輔助檢查妊娠實(shí)驗(yàn)超聲診斷陰道后穹隆穿刺腹腔鏡檢查子宮內(nèi)膜病理檢查2021/10/10星期日41輔助診斷—妊娠實(shí)驗(yàn)測(cè)定尿HCG或血?-HCG,作為早期診斷異位妊娠的重要方法。

?-HCG陰性一般可排除異位妊娠，陽(yáng)性則需鑒別是宮內(nèi)妊娠還是異位妊娠。2021/10/10星期日42輔助診斷—B超超聲診斷B超對(duì)診斷異位妊娠有價(jià)值2021/10/10星期日43輔助診斷—陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺

是一種簡(jiǎn)單而可靠的方法

適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人2021/10/10星期日44輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽(yáng)性，則為血腹癥存在。若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)。因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在。2021/10/10星期日45陰道后穹隆穿刺2021/10/10星期日462021/10/10星期日47輔助診斷—腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。

若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查2021/10/10星期日48輔助診斷—子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮，組織送病檢

目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2021/10/10星期日49輸卵管妊娠的鑒別診斷1輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無(wú)無(wú)多無(wú)無(wú)腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無(wú)無(wú)無(wú)或如經(jīng)量無(wú)休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無(wú)無(wú)無(wú)或較輕無(wú)體溫正常或稍低正常高高正常稍高2021/10/10星期日50輸卵管妊娠的鑒別診斷2輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開(kāi),子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩下腹疼無(wú)包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無(wú)包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)–/

–

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血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測(cè)++––––B型超聲一側(cè)附件低回聲可見(jiàn)孕囊宮內(nèi)見(jiàn)孕囊雙附件低回聲子宮附件無(wú)異常一側(cè)附件低回聲一側(cè)附件低回聲,邊緣清晰2021/10/10星期日51得了宮外孕怎么辦？宮外孕的治療2021/10/10星期日52[治療]（Treatment）

治療原則：

手術(shù)治療（主要手段）：根治手術(shù)切除患側(cè)輸卵管保守手術(shù)保留輸卵管腹腔鏡手術(shù)

非手術(shù)治療：

藥物治療（化學(xué)藥物治療、中藥）期待治療

積極糾正休克，控制出血2021/10/10星期日53[治療]——支持治療嚴(yán)重貧血、休克者術(shù)前、術(shù)中：輸液、輸血、給氧術(shù)后：鐵劑、抗感染2021/10/10星期日54㈠期待療法疼痛輕微，出血少隨診可靠；

無(wú)發(fā)生破裂證據(jù)血β-HCG<1000U/L且繼續(xù)下降輸卵管妊娠包塊直徑<3cm、或未觸及 無(wú)腹腔內(nèi)出血2021/10/10星期日55㈡藥物療法化學(xué)藥物治療條件：⒈無(wú)藥物治療禁忌癥

⒉未發(fā)生破裂或流產(chǎn)

⒊輸卵管妊娠直徑≤4cm、

⒋無(wú)明顯內(nèi)出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:①M(fèi)TX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氫葉酸鈣5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔鏡）監(jiān)測(cè)：ⅰ

治療第4、7天測(cè)血β-HCG，若下降<15%,重復(fù)治療。每周復(fù)查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中藥治療活血化瘀，消癥

2021/10/10星期日56㈢手術(shù)療法指征生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者診斷不明確者異位妊娠有進(jìn)展者隨診不可靠者期待療法或藥物治療禁忌癥者2021/10/10星期日57

術(shù)式：

根治手術(shù)保守手術(shù)輸卵管切除甚至子宮切除傘端——妊娠產(chǎn)物擠出

壺腹——輸卵管切開(kāi)取胚

峽部——輸卵管切開(kāi)取胚輸卵管節(jié)段切除2021/10/10星期日58保守手術(shù)（1）適應(yīng)癥①有生育要求女性。②對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者（2）手術(shù)方式①妊娠物擠出術(shù)（傘部）②輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)③輸卵管節(jié)段切除-斷端吻合術(shù)（峽部）2021/10/10星期日59持續(xù)性異位妊娠持續(xù)性異位妊娠：指異位妊娠保守性手術(shù)后殘余滋養(yǎng)細(xì)繼續(xù)生長(zhǎng)再次發(fā)生出血，腹痛等。

參考標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守性手術(shù)后血HCG水平升高，或在同側(cè)輸卵管查到持續(xù)生長(zhǎng)的滋