婦產(chǎn)科-質(zhì)量評價

3.12婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。3.醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4．制定本科室突發(fā)事件應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務。5．建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。6．學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。1．無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。2．所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。3．執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4．無虛假、違法醫(yī)療廣告。5．衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6．護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7．在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8．在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。1．科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級制度，術前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2．本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》，以及《抗茵藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例>、《醫(yī)院感染管理辦法》。1．醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1．制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。2．有相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。1．科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2．科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3．每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、科研、繼續(xù)教育進行考評。1．學科帶頭人具備承擔省級以上（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。2．學科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學術組織任委員以上職務。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質(zhì)控考評為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評為零。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評為零。科室規(guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機抽查醫(yī)護人員1—2名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應預案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊建設目標、制度和實施措施的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。未進行考評的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分評價指標評價要點評價方法分值二、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(200分)1.由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務。2.由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術／介入、康復）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。1．病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。2．普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在兩小時內(nèi)執(zhí)行。3．危急重病人人院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。1．普通病人應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。2．危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。朱執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。為按規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。10分10分10分20分10分評價指標評價要點評價方法分值3.應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。4．嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。3．在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。4．急診手術必須請示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。1．根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。2．執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1)交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術后病人應實行床旁交班。2)查房制度：入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房，72．小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3)疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4)術前討論制度：擇期手術應進行術前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5)手術分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術分級制度管理。6)會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診。7)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應按新人院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務部同意執(zhí)行。8)臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生都要求；輸血前患者應簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。9)死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1．嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成人院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術記錄，術后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一個月需進行階段小結(jié)。2．嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄病人的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。3．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行者該項不得分。對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。出現(xiàn)泄密或相關病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。20分10分10分30分20分20分10分評價指標評價要點評價方法分值5.加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。6.建立實驗室“危急值”報告制度。1．應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者的診療方案及臨床路徑，并有記錄。2．特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權(quán)，并簽定知情同意書。1．必須執(zhí)行“危急值”報告制度。2．科室對“危急值”報告應有登記．3．臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應立即重復檢查。無相關記錄者不得分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。未科室未建立報告制度不得分。無“危急值”報告登記不得分。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。10分10分3分3分3分三、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（l00分）1.婦科內(nèi)鏡診療技術。2.輔助生殖技術。3．三級醫(yī)院評審技術指標。4．臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。1．嚴格掌握婦科內(nèi)鏡使用指征。2．嚴格掌握婦科內(nèi)鏡技術操作規(guī)范。3．嚴格做好婦科內(nèi)鏡清洗、消毒工作。4．不斷開展婦科內(nèi)鏡下診斷和治療項目。1．嚴格按照《人類輔助生殖技術管理辦法》、《人類輔助生殖技術規(guī)范》執(zhí)行。2．嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)學生物實驗室事故應急處理制度》、<生物安全手冊》（我院制訂）及相關法律法規(guī)。3．建立人體輔助生殖技術倫理委員會，對＼每例次輔助生殖必須進行臨床應用論證。4．供精、配子、合子和胚胎來源合法，精子捐獻必須為本人真實意愿。供受雙方均有知情權(quán)。5．胚胎植入前應進行遺傳學診斷。6．配子、合子和胚胎不得買賣。7．建立輔助生殖隨訪制度，有記錄可查。1．科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。1．子宮平滑肌瘤行經(jīng)腹子富全／次全切除術。2．子宮腺肌病行經(jīng)腹子宮切除術。3．子宮肌瘤／子宮腺肌癥／功血／富頸上皮內(nèi)瘤樣病變行腹腔鏡輔助子宮切除術。4．輸卵管妊娠行腹腔鏡下或開腹輸卵管切開取胚術。5．輸卵管妊娠行腹腔鏡或開腹輸卵管切除術或輸卵管切開取胚術。6．宮頸癌Ia2期一Ⅱa期行根治性全子宮切除加腹膜后淋巴結(jié)切除術。7．計劃性剖富產(chǎn)行子宮下段剖富產(chǎn)術。8．胎膜早破行陰道分娩。未嚴格掌握使用指征的不得分。未嚴格掌握技術操作規(guī)范執(zhí)行的不得分。未按《規(guī)范》做好清洗消毒工作的不得分。未深入開展腔鏡下各種項目的不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行，視其情節(jié)輕重酌情扣分或給予相應其他處罰。未按相關規(guī)定執(zhí)行，給予相應處罰。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反規(guī)定執(zhí)行不得分，并按相關規(guī)定給予處罰。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。違反法規(guī)給予相應處毳。無隨訪制度或記錄不得分。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達要求酌情扣分。6分5分5分4分3分3分2