神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房課件

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房亳州市人民醫(yī)院陳敏神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房一、概念腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見。其致殘率和病死率均較高，腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房二、

病因

腦出血最常見的病因是高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，造成腦血管突然破裂出血，故又稱為高血壓性腦出血。其他病因有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，腦血管畸形，腦小動(dòng)脈痙攣，血液病，梗死性出血，抗凝和溶栓治療等，均可引起腦出血。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房三、發(fā)病機(jī)制

確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前認(rèn)為與長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈壞死或者病變有關(guān)，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或者動(dòng)脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織，形成血腫。另外，高血壓可引起遠(yuǎn)端血管痙攣，導(dǎo)致小血管缺氧、壞死及血栓形成，斑點(diǎn)狀出血及腦水腫，出血融合成片，形成較大量出血。血腫周圍腦組織受壓腫脹，顱內(nèi)壓增高，造成腦組織移位，嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房四、常見部位腦出血中80%位于大腦半球，僅有20%發(fā)生于小腦以及腦干。豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊最大，是腦出血最好發(fā)部位，所以多在基地核的殼核、內(nèi)囊和丘腦附近。

神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房五、臨床表現(xiàn)1.頭痛2.頭暈3.惡心嘔吐4.意識(shí)障礙:嗜睡﹑昏睡﹑昏迷5.血壓增高170～250／100～150mmHg6.瞳孔改變:瞳孔散大或針尖樣縮小7.大小便失禁﹑昏迷﹑鼾性呼吸8.腦疝出現(xiàn)嘔血﹑體溫高﹑血壓下降神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房五、臨床表現(xiàn)根據(jù)破裂血管的出血部位和量的不同，臨床表現(xiàn)各異。

殼核出血最為常見，表現(xiàn)為典型的對(duì)側(cè)肢偏癱、偏身感覺障礙及偏盲的“三偏征”。出血量大可有意識(shí)障礙。出血灶在優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房五、臨床表現(xiàn)

丘腦出血，為內(nèi)囊內(nèi)側(cè)出血，也表現(xiàn)為突發(fā)典型的“三偏”癥狀，可變現(xiàn)為特征性眼征，如向上凝視障礙，不出現(xiàn)兩眼側(cè)向凝視障礙，則可與殼核出血相鑒別；患者多有意識(shí)障礙且重。出血向內(nèi)破入腦室，可引起高熱昏迷、瞳孔改變，向下擴(kuò)展損傷丘腦下部和腦干，可出現(xiàn)高熱、上消化道出血。有事側(cè)丘腦出血可有丘腦性失語(yǔ)。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房五、臨床表現(xiàn)典型的橋腦中央?yún)^(qū)出血的特征是：1、深昏迷、2、針尖樣瞳孔、3、四肢癱瘓、4、高熱。

神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房五、臨床表現(xiàn)小腦出血時(shí)眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，以及共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦干癥狀，頸項(xiàng)強(qiáng)直、昏迷。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房五、臨床表現(xiàn)腦室出血者可有一過性昏迷和腦膜刺激征，出血量多者昏迷、嘔吐、去腦強(qiáng)直或四肢松馳性癱瘓。

神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房六、昏迷的臨床分級(jí)

昏迷分級(jí)

淺昏迷深昏迷

疼痛刺激反應(yīng)有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)

無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作可有無(wú)腱反射存在消失瞳孔對(duì)光反射存在消失

生命體征無(wú)變化明顯變化神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房七、昏迷量表評(píng)估法Glasgow昏迷計(jì)分法是依據(jù)對(duì)睜眼﹑言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估的方法.最高分15分,最低分3分,分?jǐn)?shù)越高,意識(shí)狀態(tài)越好.一般認(rèn)為低于8分,病人處于昏迷狀態(tài).神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房GCS昏迷計(jì)分

睜眼反應(yīng)

記分

語(yǔ)言反應(yīng)

記分

動(dòng)作反應(yīng)

記分

正常睜眼

4

回答正常

5

遵囑動(dòng)作

6

呼喚睜眼

3

回答錯(cuò)誤

4

定位動(dòng)作

5

刺痛睜眼

2

詞語(yǔ)不清

3

肢體回縮

4

無(wú)反應(yīng)

1

只能發(fā)音

2

刺痛肢屈

3

不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

不能活動(dòng)1神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房癱瘓程度0級(jí)完全癱瘓1級(jí)肌肉有收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)肢體能在床面運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力3級(jí)肢體可對(duì)抗地心引力，但不能對(duì)抗外來(lái)阻力4級(jí)能夠?qū)雇鈦?lái)阻力，但肌力較弱5級(jí)正常肌力神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房八、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1、頭顱CT是臨床意思腦出血的首選檢查2、頭顱MRI敏感性高對(duì)急性期腦干出血的診斷價(jià)值高，病程4-5周后仍可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死，更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形，及腫瘤等出血的原因。3、腦脊液檢查4、血液檢查神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房九、護(hù)理診斷1、意識(shí)障礙2、自理能力缺陷3、潛在并發(fā)癥（1）腦疝（2）上消化道出血（3）腦疝（4）便秘（5）墜積性肺炎（6）壓瘡神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房十、治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血、止血等；積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)控血壓，改善血液循環(huán)；加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房十一、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、休息與體位急性期患者絕對(duì)臥床休息，發(fā)病后24-48h內(nèi)避免搬動(dòng)，以利于靜脈回流減輕腦水腫，昏迷患者頭偏向一側(cè)，各項(xiàng)護(hù)理操作均輕柔，避免情緒激動(dòng)，劇烈咳嗽，打噴嚏等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的一系列因素。2、保持病房安靜，限制探視3、給予高熱量、富維生素，易消化的飲食，有意識(shí)障礙，消化道出血的患者應(yīng)禁食24-48h。4、及時(shí)清理大小便，更換衣褲，保持會(huì)陰部清潔，保持大小便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑保留導(dǎo)尿和給予緩瀉劑。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房（二）保持呼吸道通暢1、及時(shí)清除口腔分泌物和吸痰，以防誤吸，定時(shí)翻身拍背，做好口腔護(hù)理。2、對(duì)昏迷較深患者，放置口咽通氣管，防止舌后墜造成窒息。3、備好搶救物品，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開和氣管插管，并做好術(shù)后護(hù)理。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房（三）病情監(jiān)護(hù)1、密切觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸和血壓變化及時(shí)判斷患者有無(wú)病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生2、患者意識(shí)呈進(jìn)行性加重，常提示顱內(nèi)有進(jìn)行性出血；當(dāng)出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、血壓進(jìn)行性升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙加重、一側(cè)瞳孔散大，為腦疝的先兆癥狀。3、如患者迅速出現(xiàn)持續(xù)高熱，常由于腦出血累及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞所致，應(yīng)給與物理降溫，并予氧氣吸入，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性4、鼻飼前抽吸胃液，觀察顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道出血的情況。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房（四）用藥護(hù)理1、應(yīng)用甘露醇及甘油果糖時(shí)，注意滴速，密切觀察輸注部位有無(wú)外滲，發(fā)現(xiàn)外滲，及時(shí)處理。2、降壓藥及其他口服藥詳細(xì)指導(dǎo)，耐心解答，避免誤服。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房（五）促進(jìn)肢體功能恢復(fù)急性期臥床休息，定時(shí)翻身，肢體處于功能位。病情穩(wěn)定后，及早開始康復(fù)鍛煉，對(duì)癱瘓肢體關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肢體廢用性萎縮。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房（六）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系，調(diào)整患者心理狀態(tài)，及時(shí)了解家屬對(duì)治療的態(tài)度，耐心解答患者家屬的問題，鼓舞和激勵(lì)患者，對(duì)情緒抑郁者及時(shí)進(jìn)行心理社會(huì)支持和藥物治療，注意患者在住院期間的安全。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房（七）健康教育1、向患者及家屬介紹本病的知識(shí)，告知有再發(fā)的可能，應(yīng)避免情緒激動(dòng)、便秘等因素，積極治療高血壓、心臟病糖尿病等原發(fā)病。2、矯正不良的生活方式，飲食宜清淡，攝取低鹽低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜水果，戒煙酒。3、堅(jiān)持測(cè)量血壓，并告知其重要性。4、告知患者家屬腦出血的先兆癥狀，如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、眩暈、肢體麻木、活動(dòng)不靈、口齒不清時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房病例分析：

患者翟紅民，男，58y，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈兩天余入院，來(lái)時(shí)查體，T：39℃，P：78次/分，R：21次/分，BP：220/120，GCS評(píng)分12分，CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，量約15ml，血常規(guī)檢查提示外周血白細(xì)胞升高，擬“腦出血”，高血壓三級(jí)（極高危），收住我科。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房護(hù)理查體

患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不便，伴有頭暈、口角流涎、及小便失禁、無(wú)昏迷、無(wú)肢體抽搐，患者來(lái)時(shí)嗜睡，呼之能醒、言語(yǔ)欠清晰，查體尚能合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射存在，雙下肢無(wú)浮腫，右側(cè)肢體肌力三級(jí)，左側(cè)肢體肌力五級(jí)，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征及布氏征陰性。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房治療經(jīng)過：

來(lái)時(shí)立即予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鹽水50ml+硝普鈉50mg微量泵入，口服依那普利，監(jiān)測(cè)后改為鹽水50ml+硝酸甘油10mg微量泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入量，測(cè)血壓q1h,同時(shí)給予脫水降顱壓營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞對(duì)癥支持治療。床頭備吸痰器，吸痰prn，震動(dòng)排痰Bid，雙下肢按摩Bid，口腔護(hù)理Bid。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房主要護(hù)理問題：1、意識(shí)障礙2、自理能力缺陷綜合癥3、潛在并發(fā)癥（1）腦疝（2）壓瘡（3）便秘（4）墜積性肺炎（5）感染神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)：顱內(nèi)有效止血，腦水腫得到控制，意識(shí)障礙程度減輕。護(hù)理措施：①急性期絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15-30°，以利于靜脈回流，減輕腦水腫②遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，降壓藥物，避免搬動(dòng)，防止繼續(xù)出血評(píng)價(jià)：患者一周后能正確回答問題，血壓得到有效控制，顱內(nèi)無(wú)再出血。神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房腦疝護(hù)理目標(biāo)：患者住院急性期不發(fā)生腦疝護(hù)理措施：各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免情緒激動(dòng)，劇烈咳嗽、打噴嚏等，有效應(yīng)用甘露醇、利尿劑等，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。評(píng)價(jià)：急性期未發(fā)生腦疝并發(fā)癥神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房壓瘡護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整護(hù)理措施：①協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡，認(rèn)真交接班，觀察皮膚情況②使用保護(hù)性措施，如氣墊床③生活護(hù)理，及時(shí)清理大小便，更換衣褲，保持會(huì)陰部清潔，④將強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，增加免疫力評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房便秘護(hù)理目標(biāo)：保持大便通暢護(hù)理措施：①協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，增進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便②遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，如開塞露等③遵醫(yī)囑灌腸評(píng)價(jià)：患者住院期間大便較通暢，0-1次/天神經(jīng)內(nèi)科病人護(hù)理查房墜積性肺炎護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢，肺功能在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施：①保持空氣清新，