臨床檢驗(yàn)的分析前質(zhì)量控制

臨床檢驗(yàn)的分析前質(zhì)量控制2021/10/10星期日1ppt課件.住院病人醫(yī)生下醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，病人準(zhǔn)備。需護(hù)士抽血的檢驗(yàn)項(xiàng)目病人自己留取標(biāo)本：大便、尿液標(biāo)本送至檢驗(yàn)科臨床反饋信息、正確應(yīng)用報(bào)告診療。檢驗(yàn)流程檢驗(yàn)人員接受、測定標(biāo)本，核實(shí)結(jié)果，發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告。2021/10/10星期日2ppt課件.全面質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)保證體系分析后質(zhì)量評(píng)估分析中質(zhì)量控制

病人準(zhǔn)備檢查病人申請(qǐng)檢驗(yàn)標(biāo)本采集標(biāo)本運(yùn)送標(biāo)本處理人員素質(zhì)工作環(huán)境實(shí)驗(yàn)用水實(shí)驗(yàn)室管理儀器質(zhì)量保證方法選擇與評(píng)價(jià)試劑選擇與評(píng)價(jià)建立操作規(guī)程室內(nèi)質(zhì)控及分析標(biāo)本分析測定臨床醫(yī)師反饋信息室內(nèi)復(fù)查保留標(biāo)本隨時(shí)復(fù)查運(yùn)送報(bào)告病人投訴室間質(zhì)評(píng)登記填發(fā)報(bào)告分析前質(zhì)量保證分析中質(zhì)量控制2021/10/10星期日3ppt課件.目前臨床對(duì)檢驗(yàn)科的要求越來越高，其實(shí)是反映了實(shí)驗(yàn)診斷科的重要性，也就是說臨床對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷科的依賴性越來越強(qiáng)。2021/10/10星期日4ppt課件.臨床醫(yī)生要的只是結(jié)果，對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷科的設(shè)備和方法學(xué)的關(guān)注很少，實(shí)驗(yàn)診斷科的設(shè)備和方法學(xué)恰恰是制約結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵因素，前提是有一個(gè)準(zhǔn)確的樣本。2021/10/10星期日5ppt課件.近十年來，我國臨床實(shí)驗(yàn)室已普遍開展了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，這些質(zhì)控多注意到了分析中和分析后的質(zhì)控問題，而分析前的質(zhì)控問題，尚未引起全體醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。檢驗(yàn)結(jié)果與病人的臨床狀態(tài)不符的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，遇到此情況，臨床醫(yī)生和護(hù)士總是抱怨檢驗(yàn)人員，其實(shí)許多情況并非檢驗(yàn)人員之過。2021/10/10星期日6ppt課件.正如美國醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)部Jonnes博士指出“由于病人和標(biāo)本采集因素引起的不正確檢驗(yàn)結(jié)果要比實(shí)驗(yàn)中的變化、錯(cuò)誤更多見”；“臨床檢驗(yàn)全面質(zhì)量管理，不只是局限于測定過程的質(zhì)量，更加重要的是分析前的控制。要解決這一問題，就必須加強(qiáng)臨床醫(yī)師、護(hù)士及檢驗(yàn)人員的密切配合，搞好臨床檢驗(yàn)的全程質(zhì)量控制”。2021/10/10星期日7ppt課件.溝通合作檢驗(yàn)與護(hù)理：唇齒相依沒有合格的護(hù)理，就沒有合格的檢驗(yàn)2021/10/10星期日8ppt課件.

檢驗(yàn)失誤的不同分布分析階段分析前階段分析后階段2021/10/10星期日9ppt課件.“茶尿門”2021/10/10星期日10ppt課件.結(jié)論：檢驗(yàn)質(zhì)量控制體系只能保證有效標(biāo)本（即合格標(biāo)本）的檢測。2021/10/10星期日11ppt課件.分析前質(zhì)量控制的內(nèi)容分析前質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)對(duì)標(biāo)本的要求影響標(biāo)本檢測結(jié)果的因素

掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測原理和臨床意義準(zhǔn)確的選擇項(xiàng)目

標(biāo)本運(yùn)送時(shí)需要的條件如何保證這些條件

臨床醫(yī)生

護(hù)士

護(hù)工2021/10/10星期日12ppt課件.分析前質(zhì)量控制①人員的素質(zhì)和穩(wěn)定性②實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置和工作環(huán)境③實(shí)驗(yàn)儀器的質(zhì)量保證④檢測方法的選擇和評(píng)價(jià)⑤試劑盒的選擇與評(píng)價(jià)⑥病人準(zhǔn)備⑦標(biāo)本的采集、處理和儲(chǔ)存（血液）⑧實(shí)驗(yàn)室用水等2021/10/10星期日13ppt課件.靜脈采血操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化2021/10/10星期日14ppt課件.1.止血帶使用時(shí)間止血帶使用時(shí)間應(yīng)少于1分鐘（建議在針頭穿刺進(jìn)入血管后即可放松止血帶）如止血帶使用3分鐘，Alb、Ca、ALP、AST、chol、Fe等濃度可分別升高5-10％，BUN濃度下降4％。2021/10/10星期日15ppt課件.1.止血帶使用時(shí)間使用時(shí)間長,使血液淤滯，局部出現(xiàn)缺氧

使無氧酵解增加，造成乳酸測定值增高，血pH值下降；

導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移，引起假性血清鉀升高

血pH值下降可導(dǎo)致Ca、Mg從結(jié)合蛋白中游離，使游離Ca、Mg增加，同時(shí)導(dǎo)致與蛋白結(jié)合的藥物游離,而使游離藥物濃度增加2021/10/10星期日16ppt課件.1.止血帶使用時(shí)間病人反復(fù)攥拳會(huì)使血鉀上升0.8mol/L，如果運(yùn)動(dòng)幅度很大或從深靜脈采血時(shí)，上升幅度會(huì)更大，禁止檢驗(yàn)血鉀時(shí)反復(fù)攥拳。2021/10/10星期日17ppt課件.2.防止標(biāo)本溶血血液中細(xì)胞內(nèi)外成分有很大差異，很多生化成分在血細(xì)胞中的濃度比在血漿中高許多，例如血細(xì)胞中乳酸脫氫酶、鉀和鎂的濃度分別比血漿中高160倍、22倍和3倍，溶血后細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，使測定結(jié)果偏高，類似的生化項(xiàng)目還有AST、ALT、ACP等等；2021/10/10星期日18ppt課件.2.防止標(biāo)本溶血血細(xì)胞釋放的某些化學(xué)物質(zhì)對(duì)結(jié)果也產(chǎn)生影響，例如溶血釋放出來的腺苷酸激酶可以影響CK總活力的測定，同時(shí)還能干擾CK同工酶電泳測定，受化學(xué)物質(zhì)干擾的測定還有β-HB、TBIL、DBIL、TC等2021/10/10星期日19ppt課件.2.防止標(biāo)本溶血肉眼可見溶血，是由于紅細(xì)胞被破壞，血漿中的血紅蛋白濃度已達(dá)20mg/dl，稱為顯性溶血血小板和白細(xì)胞破壞時(shí)沒有血紅蛋白釋放，稱為非顯性溶血血小板破壞可使血清鉀、鎂、酸性磷酸酶升高，粒細(xì)胞破壞可釋放多種酶當(dāng)肉眼未見溶血，而上述指標(biāo)出現(xiàn)異常增高時(shí)，應(yīng)警惕非顯性溶血的發(fā)生。2021/10/10星期日20ppt課件.2.防止標(biāo)本溶血造成溶血的原因采血后將血從注射器注入試管，血細(xì)胞受外力而溶血采血時(shí)定位或進(jìn)針不準(zhǔn)，針尖在靜脈中探來探去，造成血腫而溶血混勻含添加劑的試管時(shí)用力過猛或運(yùn)輸時(shí)動(dòng)作過大從已有血腫的靜脈采血，血樣可能含有已溶血的細(xì)胞；2021/10/10星期日21ppt課件.2.防止標(biāo)本溶血用止血帶時(shí)間過長，引起血管內(nèi)溶血血液和抗凝劑比例失調(diào)(血量不足)，由于滲透壓的改變發(fā)生溶血靜脈穿刺處用酒精消毒，酒精未干即開始采血注射器或盛血容器帶水或容器污染注射器和針頭連接不緊，采血時(shí)空氣進(jìn)入，產(chǎn)生泡沫，發(fā)生溶血。2021/10/10星期日22ppt課件.采血體位的影響取血的姿勢對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果相當(dāng)重要，體位改變可以引起某些生化指標(biāo)的明顯改變。坐立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水分從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去。正常人，直立位時(shí)血漿總量比臥位減少12%左右，使其血漿內(nèi)的含量升高5%至15%。所以住院與門診檢查的數(shù)據(jù)往往會(huì)有差別。2021/10/10星期日23ppt課件.輸液的影響靜脈輸液是臨床上最常用的治療方法，靜脈輸入一定量的物質(zhì)，不僅使血液稀釋，而且輸入的藥物也會(huì)影響某些生化指標(biāo)的測定，特別是糖和電解質(zhì)。建議在無靜脈輸液時(shí)進(jìn)行靜脈采血。在不能停輸?shù)那闆r下靜脈采血一定要注意遠(yuǎn)端原則。即在對(duì)側(cè)手靜脈采血。如兩只手都在輸液，可以采腳端。2021/10/10星期日24ppt課件.分析前質(zhì)量控制—護(hù)士在檢測分析前質(zhì)量控制中的作用例1：病人血生化結(jié)果：鉀：13.67mmol/L鈉：105.4mmol/L氯：70.4mmol/L血糖：49.26mmol/L膽固醇甘油三脂測不出病人會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果嗎？復(fù)查致電臨床醫(yī)護(hù)人員：請(qǐng)問患者是否在輸注含鉀藥物及葡萄糖？是否有高鉀、高血糖癥狀？2021/10/10星期日25ppt課件.分析前質(zhì)量控制—護(hù)士在檢測分析前質(zhì)量控制中的作用例2：病人血生化結(jié)果：Urea:2.4mmol/l,Cr:700mmol/l。致電臨床醫(yī)護(hù)人員：請(qǐng)問患者是否在輸注高滲性葡萄糖？Urea、Cr結(jié)果分離護(hù)士改抽對(duì)側(cè)肘靜脈，結(jié)果一切正常。原理：urea測定是酶法，葡萄糖不干擾，出現(xiàn)稀釋狀；Cr測定是化學(xué)法，葡萄糖干擾嚴(yán)重，結(jié)果偏高。2021/10/10星期日26ppt課件.

抗凝劑的影響（1）種類選擇不當(dāng)：由于不同的抗凝劑，其抗凝原理不同，會(huì)影響不同成分的含量。因此，應(yīng)根據(jù)檢測需要來選擇抗凝劑種類。（2）含水抗凝劑比例不準(zhǔn)確：應(yīng)按照試管提示刻度量采血。（3）混合不充分：使抗凝劑不能充分發(fā)揮作用，達(dá)不到完全抗凝的效果。2021/10/10星期日27ppt課件.2021/10/10星期日28ppt課件.2021/10/10星期日29ppt課件.紫色

臨床用途血液血常規(guī)試驗(yàn)

采血后立即顛倒混勻8次如果血少,EDTA濃度增高,中性粒細(xì)胞會(huì)腫脹分葉消失,血小板會(huì)腫脹、崩解,產(chǎn)生正常血小板大小的碎片,使分析結(jié)果產(chǎn)生錯(cuò)誤2021/10/10星期日30ppt課件.淺藍(lán)色

臨床用途血液凝血試驗(yàn)PT，

TT，凝血因子試驗(yàn)

所制備

標(biāo)本類型血漿

制備標(biāo)本

步驟采血后立即顛倒混勻

8次--離心

添加劑抗凝劑：枸櫞酸鈉與

血樣比為1：9

采血量

(ml)1.8ml～2.7ml

2021/10/10星期日31ppt課件.血液流變學(xué)2021/10/10星期日32ppt課件.臨床用途快速血清分離生化免疫

所制備

標(biāo)本類型血清

制備標(biāo)本

步驟采血后立即顛倒混勻5次

--靜置30分---離心

添加劑惰性膠體+促凝劑

采血量

(ml)3ml～5ml2021/10/10星期日33ppt課件.分析前質(zhì)量控制—樣本采集及運(yùn)送1、樣本采集時(shí)間：同一時(shí)間收集標(biāo)本，便于比較。理想的時(shí)間：早晨7：00～8：00，最后一次食物和液體攝入在前一天下午6：00到7：00。糖耐量試驗(yàn)或餐后兩小時(shí)血糖的病人，一定要詳細(xì)告訴病人何時(shí)抽血等事宜。

2021/10/10星期日34ppt課件.樣本采集及運(yùn)送2、采樣系統(tǒng)的使用：最好采用真空采血管。這是保證質(zhì)量的重要措施之一。可有效避免用錯(cuò)抗凝劑，保證了血與抗凝劑比例，解決了交叉污染，防止標(biāo)本溶血，加分離膠還可加速血清分離等有效措施。真空采血系統(tǒng)采集血液后，應(yīng)輕輕顛倒混勻5～10次，以確保抗凝劑和促凝劑（分離膠）發(fā)揮作用。2021/10/10星期日35ppt課件.3、標(biāo)本的運(yùn)送：

采集后應(yīng)盡快運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)，減少標(biāo)本放置的時(shí)間。標(biāo)本放置時(shí)間過久，可由于糖酵解導(dǎo)致血糖下降；紅細(xì)胞內(nèi)鉀、乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)氨酶等可通過紅細(xì)胞膜或由于紅細(xì)胞的破壞而進(jìn)入血漿，使結(jié)果升高；有些不穩(wěn)定的酶如酸性磷酸酶等放置后易失活等。2021/10/10星期日36ppt課件.CLSI(NCCLS)H3-A5文件中推薦采集順序：血培養(yǎng)→凝血管(血清管)→枸櫞酸鈉管→肝素或EDTA管→血沉管

特別注意：EDTA管（紫色）絕對(duì)不能放在血清管前，因其中的鉀可能對(duì)血清管造成污染，特別會(huì)使鉀增高。采集管數(shù)較多時(shí)，凝血管先采是十分必要的，因?yàn)殡S著采集時(shí)間的延長，凝血因子會(huì)發(fā)生變化。

2021/10/10星期日37ppt課件.護(hù)士是否需要了解檢驗(yàn)項(xiàng)目意義？檢驗(yàn)報(bào)告是醫(yī)生診斷疾病的依據(jù)，護(hù)士充分了解也可對(duì)患者的癥狀、體征、病情發(fā)展等方面有足夠的評(píng)價(jià)、預(yù)測，隨時(shí)掌握患者的病情發(fā)展情況，從而制訂出切實(shí)可行的預(yù)防措施和護(hù)理方案，做到早分析、早預(yù)測、早制訂護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。2021/10/10星期日38ppt課件.如何正確看待檢驗(yàn)結(jié)果醫(yī)學(xué)決定水平（Medicinedecidelevel,MDL）是指不同于參考值的另一些限值，通過觀察測定值是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中起排除或確認(rèn)的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級(jí)或分類，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì)，以提示醫(yī)師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式，如進(jìn)一步進(jìn)行某一方面的檢查，或決定采取某種治療措施等等。2021/10/10星期日39ppt課件.辯證的看待檢驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)體溫基礎(chǔ)白細(xì)胞2021/10/10星期日40ppt課件.糖化血紅蛋白最新2010年的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國）：

糖化血紅蛋白A1c水平≥6.5%2021/10/10星期日41ppt課件.糖化血紅蛋白（1）與血糖值相平行。血糖越高，糖化血紅蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。（2）生成緩慢。由于血糖是不斷波動(dòng)的，每次抽血只能反映當(dāng)時(shí)的血糖水平，而糖化血紅蛋白則是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會(huì)引起糖化血紅蛋白的升高；反過來，短暫的血糖降低也不會(huì)造成糖化血紅蛋白的下降。由于吃飯不影響其測定，故可以在餐后進(jìn)行測定。2021/10/10星期日42ppt課件.（3）一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當(dāng)穩(wěn)定，不易分解，所以它雖然不能反映短期內(nèi)的血糖波動(dòng)，卻能很好地反映較長時(shí)間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個(gè)月之內(nèi)的平均血糖水平。（4）較少受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。