靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展課件

靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展概述靜脈輸液是利用液體靜壓的作用原理，將一定量的無菌溶液(藥液)或血液直接滴入靜脈的方法，是臨床搶救和治療病人的重要措施之一。本次交流對(duì)靜脈輸液穿刺工具的應(yīng)用概況、中心靜脈導(dǎo)管輸液的優(yōu)勢(shì)、改良靜脈輸液操作技巧(靜脈穿刺法、進(jìn)針長(zhǎng)度、針柄固定法、拔針時(shí)機(jī))等方面做以下綜述。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展

一、靜脈輸液穿刺工具的應(yīng)用概況靜脈輸液穿刺的工具一般有頭皮鋼針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、PICC、靜脈輸液港等幾種。李春燕等對(duì)北京地區(qū)47家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，頭皮靜脈鋼針的使用率為100%。國(guó)外絕大多數(shù)國(guó)家已經(jīng)取消了頭皮鋼針的使用;靜脈留置針的使用率為95.7%;PICC普及率達(dá)到91.5%;靜脈輸液港的普及率僅為10.6%。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展

一、靜脈輸液穿刺工具的應(yīng)用概況頭皮鋼針是國(guó)內(nèi)普遍使用的輸液穿刺工具，但長(zhǎng)時(shí)間使用可能會(huì)產(chǎn)生使靜脈輸液滲透到皮下組織的并發(fā)癥，如果液體是一種發(fā)泡劑，則有潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥。美國(guó)INS編寫出版的《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》(2006版)中規(guī)定使用頭皮鋼針僅限于短期或單次（小于4小時(shí)）給藥治療。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展

一、靜脈輸液穿刺工具的應(yīng)用概況靜脈留置針又稱套管針，作為一種先進(jìn)的新型輸液器材，20世紀(jì)60年代在歐盟國(guó)家普及應(yīng)用。它具有減少穿刺次數(shù)、刺激小、安全迅速、易于操作、便于固定、減少護(hù)士工作量、減少患者痛苦等優(yōu)點(diǎn)。在’輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南實(shí)施細(xì)則‘中，靜脈留置針留置時(shí)間為72-96小時(shí)。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展一、靜脈輸液穿刺工具的應(yīng)用概況當(dāng)前，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液在臨床中具有舉足輕重的作用，常用于測(cè)量中心靜脈壓，進(jìn)行大量而快速的靜脈輸液，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)途徑，作為血液透析的管道等。它減少了淺靜脈反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，減輕了護(hù)士的臨床工作量。PICC:由外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端定位于上腔靜脈下三分之一處。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展植入式靜脈輸液港(VPA)植入式靜脈輸液港(VPA)，又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系(CVPAS)，是一種可植入皮下，長(zhǎng)期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，主要由注射座和靜脈導(dǎo)管組成，可用于輸注各種藥物、補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)支持治療、輸血、血樣采集等。是一種完全植入的血管通道系統(tǒng)，它為患者提供長(zhǎng)期的靜脈血管通道。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展植入式靜脈輸液港(VPA)經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管后把導(dǎo)管送入上腔靜脈，導(dǎo)管的另一端和穿刺座相連埋置胸壁皮下組織中，并縫合固定，患者體表可觸摸到圓形穿刺座。需要輸液時(shí)，將無損傷針頭經(jīng)皮膚垂直刺入注射座即可。其可避免反復(fù)穿刺帶來的痛苦和難度，同時(shí)將各種藥物直接輸送中心靜脈，迅速稀釋藥物、防止刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，可作為患者永久性通道。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展植入式靜脈輸液港(VPA)

植入式靜脈輸液港的適應(yīng)癥1.

需要長(zhǎng)期或重復(fù)給藥2.

需使用化療藥物的患者靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展植入式輸液港優(yōu)點(diǎn)1.

感染風(fēng)險(xiǎn)低：因其操作簡(jiǎn)單，且為皮下埋植，從而降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.

方便患者：無插入蝶翼針進(jìn)洗浴及游泳，埋植于皮下不易被別人注意。3.

減少穿刺血管的次數(shù)，保護(hù)血管，減少藥物外滲的機(jī)會(huì)。4.

維護(hù)簡(jiǎn)單，治療間歇期4周維護(hù)一次即可。5.

使用期限長(zhǎng)：按穿刺隔膜能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000次，蝶翼針連續(xù)使用7天來計(jì)算，輸液港可使用19年。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展

無注射時(shí)的輸液港靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展靜脈注射時(shí)的輸液港靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展連續(xù)輸液時(shí)的輸液港連續(xù)輸液時(shí)的輸液港靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展二、中心靜脈導(dǎo)管輸液的優(yōu)勢(shì)

臨床上應(yīng)用2種中心靜脈導(dǎo)管術(shù)：經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管(PICC)與傳統(tǒng)中心靜脈置管(CVC)。兩者在臨床應(yīng)用上各有優(yōu)劣，護(hù)士在穿刺前，必須全面評(píng)估病人的診斷、病情、心電圖、胸片以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、凝血功能)等，以確保置管的安全。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展二、中心靜脈導(dǎo)管輸液的優(yōu)勢(shì)PICC具有操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小、留置時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，更適合用于穩(wěn)定狀態(tài)輸液(如完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療、腫瘤化療等);CVC具有置管時(shí)間短、流速快的優(yōu)點(diǎn)，更適合用于重癥急診病人的搶救治療[6]。CVC是指各種靜脈導(dǎo)管插入后，其尖端達(dá)到上、下腔靜脈與右心房交匯處，在臨床上主要用于經(jīng)由靜脈的治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及標(biāo)本的采集等。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展二、中心靜脈導(dǎo)管輸液的優(yōu)勢(shì)中心靜脈置管主要穿刺途徑為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。鎖骨下靜脈置管穿刺技術(shù)高，容易出血，但導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，血流量充足，感染發(fā)生率低，不影響美觀;頸內(nèi)靜脈穿刺難度相對(duì)較大，血流量充足，但影響休息及美觀舒適，有時(shí)可遺留瘢痕等;股靜脈穿刺置管較容易，不易出血，但血流量相對(duì)不足，感染率高，影響肢體活動(dòng)。3種穿刺途徑各有不同的優(yōu)點(diǎn)，可根據(jù)患者的外周血管情況、具體治療要求采取不同的置管方式。

靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展二、中心靜脈導(dǎo)管輸液的優(yōu)勢(shì)總之，CVC具有置管時(shí)間短、流速快的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)靜脈的選擇性高，危險(xiǎn)性大，易引起氣胸、血胸、感染、空氣栓塞等并發(fā)癥。PICC是一種經(jīng)過外周靜脈插入并開口于中心靜脈的導(dǎo)管，它簡(jiǎn)化了中心靜脈的穿刺過程，降低了中心靜脈的穿刺風(fēng)險(xiǎn)和感染幾率，延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間，具有操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小、留置時(shí)間長(zhǎng)、感染和栓塞率低、適應(yīng)性廣的優(yōu)點(diǎn)。但由于送管路徑長(zhǎng)，在送管過程中可能遇到靜脈瓣或血管走向異位不能順利到達(dá)上腔靜脈，這就需要常規(guī)進(jìn)行拍胸片確定導(dǎo)管位置，也因此置管時(shí)間較CVC長(zhǎng)。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展三、穿刺方法的改良及其進(jìn)針長(zhǎng)度傳統(tǒng)靜脈穿刺法為斜刺法：針尖斜面朝上與皮膚呈15°～30°，由靜脈旁刺入皮下，再沿靜脈方向潛行入靜脈，見回血后再順靜脈推進(jìn)少許，最后妥善固定[8]。但具有一次穿刺成功率低、疼痛明顯、留置時(shí)間短、耽誤時(shí)間等缺點(diǎn)。下面介紹幾種靜脈穿刺的改良方法：靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展三、穿刺方法的改良及其進(jìn)針長(zhǎng)度①針頭斜面向上直刺法：吳曉蓮等[9]采用右手持頭皮針小柄，使針尖斜面與血管縱軸平行，針頭與皮膚成40°～60°，利用腕部力量，以輕快地動(dòng)作在靜脈上方快速穿過皮膚直刺血管，針頭進(jìn)入血管后見回血或感覺有突破感后，迅速將針柄放平，再沿血管進(jìn)針少許。與傳統(tǒng)靜脈穿刺法相比能減輕患者疼痛，提高一次穿刺成功率，且能減少對(duì)靜脈的損傷，延長(zhǎng)靜脈的使用壽命。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展三、穿刺方法的改良及其進(jìn)針長(zhǎng)度②針頭斜面向左靜脈直刺法：張成[10]采用針尖斜面向左靜脈直刺法，即右手拇指、食指分別持針柄上下兩面，針柄與皮膚垂直，針尖斜面向左進(jìn)針，針體與皮膚角度為30°—45°，見回血后，立即壓低針柄將針頭沿靜脈進(jìn)針少許。與傳統(tǒng)靜脈穿刺法相比能提高一次穿刺成功率，減輕患者對(duì)穿刺的疼痛反應(yīng)及對(duì)組織血管的損傷。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展三、穿刺方法的改良及其進(jìn)針長(zhǎng)度③增大角度進(jìn)針法：謝玉鳳[11]采用右手持靜脈穿刺針頭在血管上方或側(cè)面與皮膚成60°快速進(jìn)針，穿過皮膚，再呈約20°沿血管方向送入，見回血后將針頭沿血管進(jìn)針少許。與傳統(tǒng)靜脈穿刺法相比能減輕患者對(duì)穿刺的疼痛反應(yīng)，改善護(hù)患關(guān)系。

靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展三、穿刺方法的改良及其進(jìn)針長(zhǎng)度④手背自然放松進(jìn)針法：采用讓患者自然放松，不需握拳，操作者左手緊握患者的四指或五指，使之向手心方向彎曲成弧形，然后右手持針，針尖斜面向上，針頭與皮膚呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入靜脈，見回血沿靜脈走向向前推進(jìn)少許。與傳統(tǒng)靜脈穿刺法相比能減輕患者對(duì)穿刺的疼痛反應(yīng)，提高一次穿刺成功率。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展三、穿刺方法的改良及其進(jìn)針長(zhǎng)度⑤逆向穿刺法：老年及長(zhǎng)期輸液患者因長(zhǎng)期輸液導(dǎo)致靜脈受損，導(dǎo)致穿刺困難，不但在心理上給患者及家屬帶來不同程度的影響，而且延誤了治療時(shí)間。采用掌指逆行穿刺輸液法進(jìn)行靜脈穿刺，與傳統(tǒng)的正向穿刺法相比較，具有不受體位限制、易固定，掌指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度好、舒適度、滿意度增加等優(yōu)勢(shì)?？商岣哽o脈穿刺成功率，提高護(hù)士工作效率，減輕患者痛苦，增加患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展三、穿刺方法的改良及其進(jìn)針長(zhǎng)度有關(guān)穿刺針進(jìn)入血管的長(zhǎng)度無明確要求，一般越短越好，但以固定方便牢靠，不損傷血管壁為宜。有研究采用穿刺見回血后分別再進(jìn)針0.4cm和1cm的方法行靜脈輸液，其結(jié)果顯示針頭進(jìn)入血管短的(約0.4cm)的一組對(duì)血管的損傷小，血管使用壽命長(zhǎng)，病人疼痛反應(yīng)小。而進(jìn)針長(zhǎng)(約1cm)的一組對(duì)血管損傷大，靜脈使用次數(shù)減少，疼痛反應(yīng)劇烈。

靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展三、穿刺方法的改良及其進(jìn)針長(zhǎng)度主要是由于注射針頭對(duì)血管壁的局部機(jī)械性損傷所致。進(jìn)入血管針頭越長(zhǎng)，對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激和損傷面積越大，對(duì)血管壁損傷程度越嚴(yán)重，紅細(xì)胞及血漿成分滲出越多，血管淤血明顯。而進(jìn)針越短，對(duì)血管的機(jī)械損傷越小，上述變化越輕。提示臨床上靜脈穿刺時(shí)見回血后，確定針頭在血管內(nèi)，在能達(dá)到牢固固定針頭的前提下，應(yīng)盡量減少進(jìn)入靜脈的針頭長(zhǎng)度，特別是長(zhǎng)期輸液的危重癥、慢性病、腫瘤化療病人，對(duì)延長(zhǎng)病人靜脈的使用壽命、減輕病人痛苦、預(yù)防靜脈炎的發(fā)生有著重要的臨床實(shí)用價(jià)值。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展四.針柄固定改良方法傳統(tǒng)的靜脈輸液針柄為右側(cè)固定，當(dāng)針頭進(jìn)入血管后，針頭與血管間均形成一夾角，當(dāng)角度很小時(shí)，針尖斜面與血管內(nèi)上壁幾乎貼近，往往造成液體不滴現(xiàn)象。為解決這一問題，常將針尾部墊起，如遇到較小的血管，針尖可直接抵碰血管下壁，根據(jù)力學(xué)原理，針尖著力方向正好斜對(duì)血管下壁，稍有外力作用，往往造成血管被刺破，液體滲漏，引起腫脹疼痛。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展四.針柄固定改良方法

采用針柄左側(cè)固定法，即穿刺針進(jìn)入靜脈血管后輕輕旋轉(zhuǎn)針柄至左側(cè)后固定，針頭與血管間的角度使針尖著力方向正好與血管上壁斜行背離，不易刺破血管上壁，由于斜面朝下，針尾端并未墊起，針尖往往位于血管較中間的位置，不易觸碰血管下壁。與傳統(tǒng)的針柄右側(cè)固定法相比能減輕患者疼痛，保護(hù)血管不易刺破，維持輸液管道通暢。另外，針柄左側(cè)固定時(shí)，針梗阻擋血流形成的旋渦在針尖斜面的背后，針頭內(nèi)流出藥液可以很快被血流沖散稀釋，單位時(shí)間內(nèi)接觸血管的血藥濃度相對(duì)較小，不易造成血管疼痛。靜脈輸液的護(hù)理新進(jìn)展四.針柄固定改良方法對(duì)于小兒頭皮靜脈穿刺的固定法，采用先將一條膠布的中心點(diǎn)貼住穿刺針針柄底部，并將膠布兩端向上作“V”型膠布