醫(yī)院規(guī)章制度重要性

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北京協(xié)和醫(yī)院2022年三甲評(píng)審護(hù)理部工作制度

1.管理制度

1.1護(hù)理部工作制度（2022.01.10修定）

護(hù)理部工作制度

一、在院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理管理工作。依據(jù)醫(yī)院工作計(jì)

劃，制定全院護(hù)理工作方案并組織實(shí)施、考核、總結(jié)。

二、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)、各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)、

考核標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施考核。

三、健全完善的領(lǐng)導(dǎo)體系，實(shí)行護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)（督導(dǎo)）--護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理。

建立全員護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)，組織護(hù)理質(zhì)量檢查、反饋分析、追蹤評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)，提高

護(hù)理質(zhì)量。

四、深化科室了解護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)方法。對(duì)突發(fā)大事、危重

患者的護(hù)理、搶救工作進(jìn)行指導(dǎo)與協(xié)調(diào)。督促、檢查、評(píng)價(jià)全院日常化護(hù)理質(zhì)量及

護(hù)理管理工作，提出改進(jìn)措施和意見(jiàn)，并進(jìn)行相關(guān)的質(zhì)量管理培訓(xùn)。

五、合理方案和調(diào)配使用護(hù)理人員，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作的詳細(xì)指導(dǎo)，充分發(fā)揮

護(hù)士長(zhǎng)的作用。關(guān)懷護(hù)士的思想、工作和生活，幫助解決實(shí)際問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)樂(lè)觀

性。

六、制定在職人員培訓(xùn)方案，實(shí)施護(hù)理人員訓(xùn)練與業(yè)務(wù)技術(shù)訓(xùn)練考核，提高護(hù)

理管理人員和護(hù)士的整體素養(yǎng)。并提出調(diào)動(dòng)、晉升、任免、獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。

七、組織全院護(hù)理教學(xué)和科研工作以及護(hù)理新技術(shù)的推廣。

1.2護(hù)士質(zhì)量管理制度（2022.10.10制定）

護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、護(hù)理質(zhì)量管理工作在分管護(hù)理院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展。

二、護(hù)理部設(shè)專人負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。建立與完善護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、組織成立護(hù)理質(zhì)量平安管理委員會(huì)，履行職責(zé)確愛(ài)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。年

有方案、季有重點(diǎn)開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理工作。

四、建立質(zhì)量追溯機(jī)制，定期與不定期組織全院護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)抽查及全面檢查，

對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案。

五、注意重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，針對(duì)護(hù)理質(zhì)量存在問(wèn)題進(jìn)行缺陷分析，定期召開(kāi)質(zhì)量

反饋會(huì)，并有記錄。

六、制定護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與處理程序。

七、護(hù)理部準(zhǔn)時(shí)跟蹤護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控工作，并做好年終總結(jié)。

1.3請(qǐng)示報(bào)告制度（2022.08修訂）

請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列狀況，必需準(zhǔn)時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。

一、遇有嚴(yán)峻工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必需動(dòng)員全院力

量搶救的病員時(shí)。

二、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技

術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。

三、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)峻差錯(cuò)時(shí)。

五、丟失或損壞珍貴器材、藥品和劇毒藥品時(shí)。

六、發(fā)覺(jué)成批藥品失效或變質(zhì)時(shí)。

七、收治涉及法律和政治問(wèn)題及存在爭(zhēng)議或不能確診的病人時(shí)。

八、重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支。

九、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

十、工作人員因公出差、院外會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

十一、參與院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來(lái)院業(yè)務(wù)進(jìn)修人員時(shí)。

十二、發(fā)生病人逃跑、傷人、自殺以及有自殺跡象的病員時(shí)。

十三、丟失重要機(jī)密文件時(shí)。

十四、職工發(fā)生打架斗毆或社會(huì)上發(fā)生沖突時(shí)。

1．4護(hù)士崗位管理制度（2022.10.10制定）

護(hù)士崗位管理制度

為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)士科學(xué)管理，促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定與健康進(jìn)展，扎實(shí)推動(dòng)我院護(hù)士崗位管

理工作的實(shí)施，依據(jù)《護(hù)士條例》、《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2022】30號(hào)）、及衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相關(guān)文件要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定本制度。

一護(hù)理崗位設(shè)臵（附表：莆田市第一醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)臵名錄）

（一）根據(jù)科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者平安和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)臵護(hù)理崗位，

提高管理效率。

（二）護(hù)理崗位分為護(hù)理管理崗位，臨床護(hù)理崗位和其他護(hù)理崗位。護(hù)理管理崗位是從事

醫(yī)院護(hù)理管理工作的崗位；臨床護(hù)理崗位是護(hù)士為患者供應(yīng)直接護(hù)理服務(wù)的崗位；其他護(hù)理崗位是護(hù)士為患者供應(yīng)非直接護(hù)理服務(wù)的崗位。

（三）護(hù)理管理崗位和臨床護(hù)理崗位護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)95%以上。

二合理配臵崗位人員

（一）建立臨床護(hù)理崗位護(hù)士分級(jí)進(jìn)階管理制度，依據(jù)護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作閱歷、專

業(yè)技術(shù)水公平要素，分層4個(gè)層級(jí)：

1、N1（基礎(chǔ)層護(hù)士）

（1）1-3年護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士

（2）經(jīng)試用期考核及格

（3）經(jīng)科室對(duì)自身素養(yǎng)、工作力量和工作態(tài)度等方面考核合格

（4）通過(guò)護(hù)理部N1級(jí)別考核合格（理論和操作考核）

2、N2（中堅(jiān)層護(hù)士）

（1）4—6年護(hù)士、1—3年護(hù)師，本科室工作時(shí)間＞6個(gè)月

（2）經(jīng)科室對(duì)自身素養(yǎng)、工作力量和工作態(tài)度等方面考核合格

（3）通過(guò)護(hù)理部N2級(jí)別的理論和操作考試

3、N3（骨干層護(hù)士）

（1）4年以上護(hù)師，1—3年主管護(hù)師，本科室工作時(shí)間＞1年

（2）經(jīng)科室對(duì)自身素養(yǎng)、工作力量和工作態(tài)度等方面考核合格

（3）通過(guò)護(hù)理部N3級(jí)別的理論和操作考試

4、N4（提升層護(hù)士）

（1）4年以上主管護(hù)師、副主任護(hù)師，本科室工作時(shí)間＞3年

（2）獲得專科護(hù)士資格

（3）經(jīng)科室對(duì)自身素養(yǎng)、工作力量和工作態(tài)度等方面考核合格

（4）通過(guò)護(hù)理部N4級(jí)別的理論和操作考試

（二）遵循公正、公正、公開(kāi)的原則，堅(jiān)持按崗聘用、競(jìng)聘上崗，建立健全護(hù)士進(jìn)階考核

標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于工作力量強(qiáng)的護(hù)士，破格進(jìn)階。

（三）不同崗位護(hù)士的配備要求：

1、病房應(yīng)根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理的工作模式配備護(hù)士，病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比為

0.4:，每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)的患者不超過(guò)8個(gè)。

2、重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與患者比為2.5-3:1。

3、新生兒監(jiān)護(hù)護(hù)士與患者比：重癥室為1.5-1.8:1；一般病室為0.6:1。

4、手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比為3:1。

5、復(fù)蘇室護(hù)士與床位比1:2。

6、產(chǎn)房護(hù)士與產(chǎn)床比為：2.5-3:1.

7、血液透析室護(hù)士依據(jù)透析機(jī)和患者數(shù)量及透析室布局等合理支配。

8、消毒供應(yīng)中心人員（注冊(cè)護(hù)士、消毒員、工人）與床位之比應(yīng)至少達(dá)到2.5：100，

且注冊(cè)護(hù)士不少于總?cè)藬?shù)的1/3。

9、門（急）診應(yīng)當(dāng)依據(jù)門診治療量及急診室工作量等綜合因素合理配臵護(hù)士。

（四）依據(jù)不同專科特點(diǎn)及護(hù)理工作量實(shí)行彈性排班，動(dòng)態(tài)調(diào)整，兼顧臨床需要和護(hù)士意

愿，體現(xiàn)對(duì)患者的連續(xù)、全程、人性化專業(yè)護(hù)理。

（五）制定《緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配