健康史評估課件

項目一認識健康評估的方法健康史評估健康評估是一個有計劃地、系統(tǒng)地收集評估對象的健康資料，并做分析、判斷的過程。健康評估的基本方法包括問診、體格檢查、輔助檢查（實驗室檢查以及心電圖檢查、影像學檢查）等。健康史評估任務1識別健康資料健康資料：反應被評估者軀體健康狀況，心理狀況，社會狀況的各種資料，稱健康資料。健康史評估

健康資料的來源一、主要來源

主要來源于被評估者本人，一般來說，獲取的資料最多、最可靠。

二、次要來源

1．被評估者的家庭成員其及他關系密切者；2．事件目擊者；3．其他衛(wèi)生保健人員；4．目前或以往的健康記錄或病歷。獲取的資料可以進一肯證實或充實主要來源提供的資料。健康史評估健康資料的類型1.按資料獲得的方法與來源分類：主觀資料：是評估者通過詢問評估對象或知情者所獲得的評估對象目前和既往健康狀況的感受或看法的描述。癥狀（symptom）

評估對象對機體生理功能異常的主觀感覺或自身體驗如頭痛、乏力、惡心等。

健康史評估客觀資料：是評估者通過對評估對象進行體格檢查及其他實驗室或器械檢查所獲得的被評估者的健康狀況結果。體征（sign）

通過體格檢查獲得的評估對象患病后機體的體表形態(tài)或內(nèi)部結的改變?nèi)缪獕合陆?、肝大、心臟雜音等

。

健康史評估

2.按資料涉及的時間分類：①目前資料，即本次就診時或經(jīng)過治療和護理后現(xiàn)狀②既往資料，包括既往史，過敏史，前階段治療護理情況等健康史評估課堂反饋1．收集主觀資料的方法是

A.交談B.觀察

C.觸診D.聽診

E.查閱2．護士采集客觀資料的主要方法是

A.交談B.檢查身體狀況

C.實驗檢查D.心電圖檢查

E.影像學檢查答案：1.A2.B健康史評估任務2識別健康評估的方法健康史評估健康評估的基本方法

問診體格檢查心理與社會評估輔助檢查健康史評估問診是采集健康資料的第一步。是護理人員通過與患者及有關人員的交談、詢問，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往身心健康狀況等健康史的過程。健康史評估思考

1、問診的目的是什么？2、問診的內(nèi)容包括哪些？3、問診的方法與技巧？4、問診的注意事項？健康史評估目的：

1.在開始進行體格檢查前，獲得被評估者的健康史資料（“病”史采集）2.從獲取的資料中找到確立護理診斷的依據(jù)；3.為進一步的體格檢查提供線索。健康史評估問診的重要性問診是建立良好護患關系的橋梁問診是獲得診斷依據(jù)的重要手段問診是了解病情的主要方法問診可為進一步檢查提供依據(jù)健康史評估問診的內(nèi)容為健康史健康史包括：1.一般資料2.主訴

3.現(xiàn)病史4.既往健康史5.目前用藥史6.個人史7.家族健康史8.系統(tǒng)回顧健康史評估一、一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

健康史評估二、主訴概念：主訴是患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質和持續(xù)時間，是患者此次求醫(yī)的主要原因。主訴=主要癥狀（體征）+持續(xù)時間健康史評估主訴的陳述要求

①記錄簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。

發(fā)熱、頭痛1天便秘1周咳嗽、咳痰3天健康史評估主訴的陳述要求②癥狀在前，持續(xù)的時間在后，若主訴包括前后不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應按其發(fā)生的先后順序記錄。

反復發(fā)作上腹部疼痛10年，加重伴嘔血2小時健康史評估主訴的陳述要求③用被評估者自己的語言，避免出現(xiàn)診斷性用語。感冒2天打噴嚏、鼻塞、流涕2天糖尿病1年多飲、多食、多尿1年健康史評估主訴的陳述要求

④用書面語，避免口語化。拉肚子2天腹瀉2天健康史評估請判斷①自覺胸部劇烈疼痛，不能緩解，同時有發(fā)熱，病程2天②半月板損傷1周③下肢浮腫2周，活動后心慌氣短2年胸痛、發(fā)熱2天膝關節(jié)疼痛、腫脹1周活動后心慌氣短2年，下肢浮腫2周健康史評估舉例：總結下述病史，寫出主訴患者于2天前的晚上冒雨在戶外維修設備，回家后感覺全身不適，頭暈乏力，惡寒發(fā)熱，后咳嗽，無痰。自行吃了感冒藥，癥狀未見好轉。次日清晨自覺惡寒戰(zhàn)栗，咳嗽加重，伴右胸部刺痛，深呼吸時加重。持續(xù)發(fā)熱，體溫高達38.6℃，咯出少許鐵銹色血痰。遂到醫(yī)院急診就診?；颊呋疾硎秤麥p退，伴惡心、干嘔，大便秘結，尿黃赤而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽2天，胸痛、咳痰1天健康史評估三、現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護理的全過程。健康史評估現(xiàn)病史疾病對患者生活的影響診療和護理經(jīng)過發(fā)病情況主要癥狀伴隨癥狀健康史評估二、現(xiàn)病史1.發(fā)病情況發(fā)病時間：起病到就診或入院的時間。起病形式：急、緩誘發(fā)因素：氣候、環(huán)境、情緒、起居飲食、過敏物質。健康史評估主要癥狀部位性質起病情況持續(xù)時間嚴重程度加重或緩解因素二、現(xiàn)病史健康史評估你哪里痛？你腹痛是什么樣的？一直痛？還是有時候痛有時候不痛？多長時間痛一次？每次痛持續(xù)多長時間？痛得厲害嗎？什么情況下疼痛加重/緩解？舉例：腹痛健康史評估二、現(xiàn)病史3.伴隨癥狀在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別的依據(jù)。健康史評估二、現(xiàn)病史4.診療和護理經(jīng)過患者于本次就診前是否已經(jīng)接受過其他醫(yī)療單位的診治及護理。若已進行治療則應問明使用過的藥物名稱、劑量、時間和療效。健康史評估二、現(xiàn)病史5.疾病對生活的影響病例患者張某，女，29歲，江西人，因患盆腔惡性腫瘤欲行手術治療收治入院。農(nóng)民家庭，靠她丈夫外出打工賺錢?；颊邿o醫(yī)保，無力支付十幾萬的手術費用。住院期間，丈夫很少陪伴在她身邊；偶爾來一會兒，也只說幾句話?；颊咦曰疾恚{差，體重明顯下降；夜間睡眠不穩(wěn)，易醒；尿頻，便秘。精神疲軟淡漠，護士和她說話，她不回答，眼里充滿了淚水。健康史評估心理情緒變化體力、食欲體重、睡眠大小便活動能力自理能力經(jīng)濟負擔家庭關系社會關系生理心理社會二、現(xiàn)病史

5.疾病對生活的影響健康史評估四、既往健康史

既往健康史是有關患者過去健康及患病的經(jīng)歷，其目的是了解患者過去主要的健康問題，求治經(jīng)驗及對自身健康的態(tài)度。健康史評估四、既往健康史1.既往患病史慢性?。禾悄虿　⒏哐獕?、冠心病等傳染病：結核、乙肝等地方病健康史評估四、既往健康史2.預防接種史接種種類接種時間健康史評估四、既往健康史3.手術、外傷史手術史：手術的時間、原因及名稱外傷史：外傷的時間、原因、診療及轉歸等。健康史評估四、既往健康史4.過敏史過敏原：食物、藥物、環(huán)境中已知的過敏物質。過敏時間過敏反應處理方法健康史評估四、既往健康史5.居住或地區(qū)的主要傳染病或地方病史6.冶游史：不潔性接觸史、性病史7.既往住院病史住院原因住院時間治療及護理情況健康史評估五、目前用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應記錄過敏時間、過敏反應情況等。了解用藥史有助于正確適時指導用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應及因使用不當或過量而致的毒性反應。健康史評估六、成長發(fā)展史出生發(fā)育情況月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史

記錄格式：足月產(chǎn)-早產(chǎn)-流產(chǎn)-現(xiàn)存子女數(shù)

健康史評估七、家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。健康史評估八、系統(tǒng)回顧

系統(tǒng)地收集病人過去和現(xiàn)在與常見疾病有關的健康狀況。

臨床常用戈登的功能性健康型態(tài)進行回顧。健康史評估問診的方法與技巧1.問診方法向評估對象作自我介紹說明目的是采集有關其健康的信息以便提供全面的護理。健康史評估問診的方法與技巧1.問診方法

評估者應對評估對象的回答顯示出感興趣和關心的態(tài)度，對被評估者的陳述表示理解、認可和同情。

健康史評估問診的方法與技巧1.問診方法

交談結束，應進行總結性的歸納。在結束談話前，宜再問一下“您還有什么需要補充嗎”，然后告知今天暫談到此，如有需要下次再聯(lián)系，以結束談話。健康史評估問診的方法與技巧2.問診技巧①一般由主訴開始，逐漸深入②開放性問題和閉合性問題相結合健康史評估問診的方法與技巧2.問診技巧③避免套問或誘問

你這個胸痛放射到右手嗎？你的糞便發(fā)黑嗎？你是否下午發(fā)熱？健康史評估問診的方法與技巧2.問診技巧④及時核實資料的準確澄清、復述、反問、質疑⑤使用適當?shù)耐ｎD和必要的提示作為過渡健康史評估問診的注意事項1.與被評估者的關系：平等、寬松和友好的合作關系。2.環(huán)境：安靜、舒適、私密性。3.文化4.年齡的差異5.健康狀況

健康史評估課堂反饋1．對發(fā)熱病人的詢問，正確的是

A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”

B．“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？”

C．“您體溫上升都在下午嗎？”

D．“您發(fā)熱時有無頭痛？”

E．“您發(fā)熱時有譫妄嗎？”

答案：1.B健康史評估課堂反饋2．健康史采集錯誤的是

A．最好病人自已敘述病史B．先問感覺最明顯最易回答的問題

C．避免套問提示性誘問D．語言要通俗易懂

E．其他單位病情介紹作為護理診斷的主要依據(jù)

答案：2.E健康史評估課堂反饋3．主訴的基本內(nèi)容應反映

A．主要癥狀和發(fā)病時間B．主要癥狀或體征及其持續(xù)時間

C．癥狀和發(fā)病時間不包括體征D．病人就診時的癥狀和體征

E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：3.B健康史評估4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括

A．起病時的情況B．主要癥狀特點

C．伴隨癥狀D．病情發(fā)展與演變

E．習慣與嗜好5．病史的主體部分是

A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史

D．家族史E．個人史

答案：4.E5.B課堂反饋