精神病患者社區(qū)管理

關于精神病患者社區(qū)管理一、精神疾病的分類二、常見幾種精神疾病的臨床表現(xiàn)和治療三、精神病人在社區(qū)管理的意義、任務和注意事項第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、根據(jù)CCMD-3中國精神疾病診斷標準精神疾病分為十大類第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天(0)器質性精神障礙(1)精神活性物質或非成癮物質所致精神障礙(2)精神分裂癥(分裂癥)和其他精神病性障礙(3)心境障礙(情感性精神障礙)(4)癔癥、應激相關障礙、神經(jīng)癥(5)心理因素相關生理障礙(6)人格障礙、習慣與沖動控制障礙、性心理障礙第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天(7)精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙(8)童年和少年期的多動障礙、品行障礙、情緒障礙(9)其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、常見幾種精神疾病的臨床表現(xiàn)和治療第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（一）精神分裂癥(分裂癥)

精神分裂癥(分裂癥)偏執(zhí)型分裂癥青春型（瓦解型）分裂癥緊張型分裂癥

單純型分裂癥

未定型分裂癥

其他型或待分類的分裂癥

其他型或待分類的分裂癥>>分裂癥后抑郁

其他型或待分類的分裂癥>>分裂癥緩解期

其他型或待分類的分裂癥>>分裂癥殘留期

其他型或待分類的分裂癥>>慢性

其他型或待分類的分裂癥>>分裂癥衰退期第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天診斷標準本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。

第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天【癥狀標準】至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：

(1)反復出現(xiàn)的言語性幻聽；

(2)明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；

(3)思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；

(4)被動、被控制，或被洞悉體驗；

(5)原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；

(6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；

(7)情感倒錯，或明顯的情感淡漠；

(8)緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

(9)明顯的意志減退或缺乏。

【嚴重標準】自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天【病程標準】

(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。

(2)若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥。

【排除標準】排除器質性精神障礙，及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。

第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天偏執(zhí)型分裂癥

診斷標準：符合分裂癥診斷標準，以妄想為主，常伴有幻覺，以聽幻覺較多見。青春型（瓦解型）分裂癥

診斷標準：符合分裂癥診斷標準，常在青年期起病，以思維、情感、行為障礙或紊亂為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯、行為怪異。緊張型分裂癥診斷標準：符合分裂癥診斷標準，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天單純型分裂癥

診斷標準(1)以思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等陰性癥狀為主，從無明顯的陽性癥狀；

(2)社會功能嚴重受損，趨向精神衰退；

(3)起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。

未定型分裂癥分類：診斷標準(1)符合分裂癥診斷標準，有明顯陽性癥狀；

(2)不符合上述亞型的診斷標準，或為偏執(zhí)型、青春型，或緊張型的混合形式。

第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天其他型或待分類的分裂癥診斷標準：符合分裂癥診斷標準，不符合上述各型的診斷標準，如20.91兒童分裂癥、20.92晚發(fā)性分裂癥等。

其他型或待分類的分裂癥>>分裂癥后抑郁診斷標準：(1)最近1年內(nèi)確診為分裂癥，分裂癥病情好轉而未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀；

(2)此時以持續(xù)至少2周的抑郁為主要癥狀，雖然遺有精神病性癥狀，但已非主要臨床相；

(3)排除抑郁癥、分裂情感性精神病。

第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天其他型或待分類的分裂癥>>分裂癥殘留診斷標準：(1)過去符合分裂癥診斷標準，且至少2年一直未完全緩解；

(2)病情好轉，但至少殘留下列1項：①個別陽性癥狀；②個別陰性癥狀，如思維貧乏、情感淡漠、意志減退，或社會性退縮；③人格改變；

(3)社會功能和自知力缺陷不嚴重；

(4)最近1年癥狀相對穩(wěn)定，無明顯好轉或惡化。

重慶癲癇病醫(yī)院重慶癲癇病治療中心重慶癲癇病?？漆t(yī)院重慶癲癇病專業(yè)醫(yī)院重慶癲癇病治療醫(yī)院重慶癲癇病?？漆t(yī)院重慶癲癇病治療專科醫(yī)院重慶治療癲癇病的醫(yī)院重慶癲癇病醫(yī)院第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天其他型或待分類的分裂癥>>慢性

診斷標準：(1)符合分裂癥診斷標準；

(2)病程至少持續(xù)2年。

其他型或待分類的分裂癥>>分裂癥衰退期診斷標準：(1)符合分裂癥診斷標準；

(2)最近1年以精神衰退為主，社會功能嚴重受損，成為精神殘疾。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（二）心境障礙(情感性精神障礙）（１）躁狂發(fā)作（２）雙相障礙（３）抑郁發(fā)作第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天躁狂發(fā)作

診斷標準：躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易

激惹為主。病情輕者社會功能無損害或僅有輕度損害，嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。

第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天【癥狀標準】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）：

(1)注意力不集中或隨境轉移；

(2)語量增多；

(3)思維奔逸（語速增快、言語迫促等）、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗；

(4)自我評價過高或夸大；

(5)精力充沛、不感疲乏、活動增多、難以安靜，或不斷改變計劃和活動；

(6)魯莽行為（如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等）；

(7)睡眠需要減少；

(8)性欲亢進。

第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

【嚴重標準】嚴重損害社會功能，或給別人造成危險或不良后果。

【病程標準】

(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1周；

(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標準。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標準至少1周。

【排除標準】排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致躁狂。

【說明】本躁狂發(fā)作標準僅適用于單次發(fā)作的診斷。

第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天雙相障礙

診斷標準：目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標準，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天抑郁發(fā)作

診斷標準：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。

第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天【癥狀標準】以心境低落為主，并至少有下列4項：

(1)興趣喪失、無愉快感；

(2)精力減退或疲乏感；

(3)精神運動性遲滯或激越；

(4)自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；

(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；

(6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；

(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；

(8)食欲降低或體重明顯減輕；

(9)性欲減退。

第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天【嚴重標準】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

【病程標準】

(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。

(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。

【排除標準】排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。

【說明】本抑郁發(fā)作標準僅適用于單次發(fā)作的診斷。

第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天(三)癔癥癔癥、應激相關障礙、神經(jīng)癥癔癥癔癥性精神障礙癔癥性附體障礙第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癔癥

診斷標準：癔癥指一種以解離癥狀（部分或完全喪失對自我身份識別和對過去的記憶，CCMD-3稱為癔癥性精神癥狀）和轉換癥狀（在遭遇無法解決的問題和沖突時產(chǎn)生的不快心情，以轉化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)，CCMD-3稱為癔癥性軀體癥狀）為主的精神障礙。這些癥狀沒有可證實的器質性病變基礎。本障礙有癔癥性人格基礎，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外，自知力基本完整。病程多反復遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。

第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

【癥狀標準】

(1)有心理社會因素作為誘因，并至少有下列1項綜合征：①癔癥性遺忘；②癔癥性漫游；③癔癥性多重人格；④癔癥性精神?。虎蓠Y性運動和感覺障礙；⑥其他癔癥形式；

(2)沒有可解釋上述癥狀的軀體疾病。

【嚴重標準】社會功能受損。

【病程標準】起病與應激事件之間有明確聯(lián)系，病程多反復遷延。

【排除標準】排除器質性精神障礙（如癲癇所致精神障礙）、詐病。

【說明】

(1)癲癇可并有癔癥表現(xiàn)，此時應并列診斷；

(2)癔癥性癥狀可見于分裂癥和情感性精神障礙，假如有分裂癥狀或情感癥狀存在，應分別作出后兩者的相應診斷。

第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癔癥性精神障礙>>癔癥性精神病

癥狀標準(1)符合癔癥診斷標準；

(2)反復出現(xiàn)的以幻想性生活情節(jié)為內(nèi)容的片斷幻覺或妄想、意識朦朧、表演性矯飾動作，或幼稚與混亂的行為，或木僵為主。

【嚴重標準】日常生活和社會功能受損，或自知力障礙，對疾病泰然漠視。

【病程標準】符合癥狀標準和嚴重標準至少已1周，其中可有短暫間歇期。

【排除標準】排除分裂癥或相關障礙、情感性精神障礙。

第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癔癥性附體障礙

診斷標準：符合癔癥性精神病的診斷標準和以神怪或死者的亡靈等附體的自我身份識別障礙為主，因此取代了自己的身份，可達妄想程度。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（四）腦血管病所致精神障礙

１腦血管病所致精神障礙

２急性腦血管病所致精神障礙

３皮層性血管病所致精神障礙

４皮層下血管病所致精神障礙

５皮層和皮層下血管病所致精神障礙

６其他或待分類血管病所致精神障礙

第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天藥物治療（一）典型抗精神病藥物：氯丙嗪：200～800㎎∕日奮乃靜：8～60㎎∕日氟哌啶醇：4～40㎎∕日五氟利多：20～100㎎∕周舒必利：200～1000㎎∕日第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天特點：為神經(jīng)阻滯劑（D2受體阻滯劑）抗精神病作用療效確切。但副作用大：（1）錐體外系反應（EPS）藥源性巴金森綜合癥、靜坐不能、急性肌張力障礙，（用抗膽堿藥物：如安坦、東莨菪堿）；遲發(fā)性運動障礙（?；驌Q藥、禁用抗膽堿藥物、用異丙嗪、維生素E、苯二氮卓類藥物等）。（2）、呆滯。（3）肥胖。（4）催乳素增高，月經(jīng)不調(diào)等第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（二）、非典型（新型）抗精神病藥物。氯氮平100～450㎎∕日（WBC↓癲癇、意識障礙）維思通3～6㎎∕日奧氮平5～20㎎∕日奎硫平400～800㎎∕日阿立哌唑10～20㎎∕日特點：療效與典型抗精神病藥物相仿，但很少出現(xiàn)典型抗精神病藥物的副作用，在臨床上廣泛應用。第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天躁狂癥藥物治療；（1）碳酸鋰0.75～2.0／日。注意鋰中毒。（2）抗精神病藥抑郁癥藥物治療：

TCA

：150---250㎎∕日，

SSRI類：（選擇性5－HT再攝取阻滯劑）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、喜普妙、伏氟沙明。劑量20～60㎎∕日，一次。

SNRI：（選擇性5－HT、NE雙重再攝取阻滯劑）。文拉法新（博樂欣）、75～300㎎∕日，一日三次。其他：米氮平30～60㎎∕日（夜服，睡眠好）。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、精神病人在社區(qū)管理的意義、任務和注意事項。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天精神病人社區(qū)管理的意義（１）密切接觸社會，改善病人的精神狀態(tài)：院外家庭治療與護理，是在社區(qū)醫(yī)生的指導下，由家屬來完成。家庭可為病人提供良好的休養(yǎng)環(huán)境，病人可與家人團聚，得到親人的照顧，享受著家庭的溫暖。還可以廣泛地接觸社會和現(xiàn)實生活，能參加力所能及的家務勞動或手工藝活動等，密切與周圍環(huán)境接觸，可改善精神狀態(tài)，從而可以避免因長期住院與社會隔絕面引起的精神衰退。。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（2）社區(qū)醫(yī)生定期隨訪，以鞏固療效，預防復發(fā)：社區(qū)醫(yī)生應定期隨訪，掌握病人的情況，如病情有無變化，是否堅持治療等。隨訪指導可促使家屬對病人防治疾病的重視。如按時服藥，定期復查，安排合理的生活制度等，可收到鞏固治療，預防復發(fā)的效果。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（3）促使病人恢復勞動力：隨著精神醫(yī)學的不斷發(fā)展，社區(qū)機構不斷得到健全，依靠社會上有關方面的力量，將散居在社會上的精神病人組織起來，實現(xiàn)開展藥物治療、工娛治療和心理治療相結合的綜合治療，并加強家庭護理。這樣可能調(diào)動有關單位的積極因素，讓病上參加有組織的生產(chǎn)勞動，培養(yǎng)訓練他們的勞動技能，還能為社會創(chuàng)造財富，減輕家屬和國家的負擔，并有利病人的康復第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天精神病人社區(qū)管理的任務（1）為病人安排合理的生活制度：有的精神病人生活自理能力差，尤其是慢性精神分裂癥的病人，精神衰退是其癥狀之一。社區(qū)醫(yī)生要給予具體指導，要根據(jù)病情特點，軀體情況以及家庭生活條件等，與病人及家庭共同擬不定期切實可行的生活制度，啟發(fā)病人自覺遵守，要求家屬協(xié)助督促執(zhí)行。其目的在于培養(yǎng)病人逐漸適應生活，鍛煉生活自理能力，實行有規(guī)律的生活。如按時起床和就寢，保證足夠的休息和睡眠，白天參加有利于身心健康的活動。如體育鍛煉，學習、讀報、聽廣播，料理家務或其它力所能及的勞動。培養(yǎng)病人對生活的興趣，活躍情緒，分散共病態(tài)思維，促使病人恢復勞動能力。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（2）督促病人按醫(yī)囑服藥，接受治療：精神病人出院后，繼續(xù)服用維持藥量治療，是鞏固療效，預防復發(fā)的重要措施。但有時病人及家屬不重視，任意增減藥量或停服藥而導致復發(fā)。因此社區(qū)醫(yī)生要有計劃地按時隨訪，送藥到家，了解病人服藥的情況，病情變化及副反應等。向病人及家屬講明堅持服藥的重要性，以及藥物副反應的表現(xiàn)和處理方法等，是家庭護理的重要內(nèi)容。第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（3）觀察病情變化，預防復發(fā)：隨訪時注意觀察病情變化和復發(fā)的早期癥狀。在與病人交談中，誘導暴露出真實的內(nèi)心體驗，以便早期發(fā)現(xiàn)病情波動的跡象，及時采取措施。如發(fā)現(xiàn)病人有自傷、自殺的觀念時，應指導家屬制定防范措施。如情況嚴重，癥狀不能控制，家屬難以護理時可幫助聯(lián)系住院治療。第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

（4）做好精神衛(wèi)生咨詢：社區(qū)醫(yī)生在執(zhí)行隨訪過程中，做好精神疾患的咨詢指導，如病人服藥、預防疾病復發(fā)和知識，性格鍛煉以及戀愛婚姻、生育等問題。要善于理解所提出問題的實質，識別正常的心理與病態(tài)思維的不同表現(xiàn)。要以科學的態(tài)度，客觀、耐心地講清道理，讓病人及家屬能以理解，并接收健康指導，以利于病人康復。對于不利的諸多因素，要爭取有關方面的理解和支持，協(xié)助解決實際問題。做好咨詢工作也是發(fā)動群眾，對早期發(fā)現(xiàn)，