整體護(hù)理與護(hù)理程序

關(guān)于整體護(hù)理與護(hù)理程序?qū)W習(xí)目標(biāo)及要求一、識記

1、能正確概述護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)和功能特征。

2、能按順序準(zhǔn)確說出護(hù)理程序的基本步驟和主要護(hù)理工作。

3、能正確復(fù)述護(hù)理診斷的類型、構(gòu)成、陳述方法和排序原則。

4、能正確說出制定預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施的要求。

第2頁,共95頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)目標(biāo)及要求理解1、能用自己的語言解釋下列概念醫(yī)學(xué)模式、整體護(hù)理、護(hù)理程序、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理評價(jià)、責(zé)任制護(hù)理、功能制護(hù)理、責(zé)任制整體護(hù)理、個(gè)案護(hù)理、小組護(hù)理2、比較整體護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理，說明整體護(hù)理的實(shí)踐特征3、能用系統(tǒng)論觀點(diǎn)正確解釋護(hù)理程序的結(jié)構(gòu)與功能。4、能運(yùn)用比較法，說明各種護(hù)理工作模式的優(yōu)點(diǎn)與缺陷。第3頁,共95頁，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)目標(biāo)及要求運(yùn)用1、能運(yùn)用所學(xué)知識區(qū)分主觀資料與客觀資料。2、能運(yùn)用有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分正確與錯(cuò)誤的護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)。3、能根據(jù)本章所學(xué)知識，分析收集到的患者資料，書寫護(hù)理入院評估單和護(hù)理計(jì)劃一份。第4頁,共95頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)整體護(hù)理整體護(hù)理：是一種以護(hù)理對象為中心、視護(hù)理對象為生物、心理、社會多因素構(gòu)成的開放性有機(jī)整體，根據(jù)其需求和特點(diǎn)，提供生理、心理、社會等全面的幫助和照護(hù)，以解決護(hù)理對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題，達(dá)到恢復(fù)和增進(jìn)健康目標(biāo)的護(hù)理觀和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。第5頁,共95頁，2024年2月25日，星期天整體護(hù)理含義（還包含）1、護(hù)理貫穿于人生命的全過程2、護(hù)理貫穿于疾病和健康的全過程3、護(hù)理為全人類提供服務(wù)全人護(hù)理全程護(hù)理第6頁,共95頁，2024年2月25日，星期天整體護(hù)理的發(fā)展背景1、醫(yī)學(xué)模式的演進(jìn)及對護(hù)理的要求2、系統(tǒng)理論的滲透：整體性的原則3、現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的發(fā)展護(hù)理學(xué)科的發(fā)展護(hù)理思想的發(fā)展護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展第7頁,共95頁，2024年2月25日，星期天三、整體護(hù)理的實(shí)踐特征1、以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)2、以護(hù)理程序?yàn)楹诵?、主動(dòng)的計(jì)劃性護(hù)理4、護(hù)士是主動(dòng)的思想者、決策者5、護(hù)患合作的過程第8頁,共95頁，2024年2月25日，星期天四、整體護(hù)理的工作模式1、功能制護(hù)理：按崗位匹配護(hù)士。如治療護(hù)士、辦公室護(hù)士、臨床護(hù)士等。2、責(zé)任制護(hù)理3、系統(tǒng)化整體護(hù)理4、責(zé)任制整體護(hù)理5、其他：個(gè)案護(hù)理、小組護(hù)理、綜合護(hù)理第9頁,共95頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)護(hù)理程序護(hù)理程序意味著護(hù)理過程中思考與行動(dòng)的結(jié)合，體現(xiàn)了專業(yè)護(hù)理實(shí)踐的實(shí)質(zhì)。護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序確認(rèn)服務(wù)對象對健康和疾病狀態(tài)的反應(yīng)，設(shè)計(jì)幫助服務(wù)對象的具體措施，實(shí)施護(hù)理，并通過服務(wù)對象行為的改變確定其有效性。

第10頁,共95頁，2024年2月25日，星期天一、護(hù)理程序的概念與理論基礎(chǔ)（一）護(hù)理程序的概念

1.

護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種科學(xué)地識別、確認(rèn)和解決護(hù)理對象現(xiàn)存的或潛在的健康問題，有計(jì)劃地為護(hù)理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護(hù)理的護(hù)理工作方法。第11頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)

護(hù)理程序是在吸收多學(xué)科理論成果的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成。（需要、系統(tǒng)、生長發(fā)展、溝通、應(yīng)激與適應(yīng)理論等）第12頁,共95頁，2024年2月25日，星期天1、一般系統(tǒng)理論：構(gòu)成了護(hù)理程序的基本結(jié)構(gòu)框架，并解釋了護(hù)理程序的功能和運(yùn)行過程。系統(tǒng)的概念：系統(tǒng)是由若干要素按一定的結(jié)構(gòu)方式互相聯(lián)系成的具有特定結(jié)構(gòu)及功能的統(tǒng)一體。護(hù)理程序系統(tǒng)的要素：患者、護(hù)士、其他醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療儀器設(shè)備、藥品及資料。

第13頁,共95頁，2024年2月25日，星期天開放系統(tǒng)示意圖輸入（物質(zhì)、能量、信息）系統(tǒng)的轉(zhuǎn)換過程

輸出（物質(zhì)、能量、信息）反饋第14頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理程序系統(tǒng)

輸入（護(hù)理對象原來的健康狀況）評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施輸出（經(jīng)護(hù)理后，護(hù)理對象的健康狀況）轉(zhuǎn)換評價(jià)未達(dá)到預(yù)定目標(biāo)達(dá)到預(yù)定目標(biāo)再搜集資料程序中止反饋第15頁,共95頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)（續(xù)）2、需要理論：為收集或整理護(hù)理對象的資料，評估護(hù)理對象的健康狀況和身心需求提供的理論依據(jù)。3、應(yīng)激與適應(yīng)理論4、溝通理論5、生長發(fā)展理論6、解決問題學(xué)說第16頁,共95頁，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理程序的發(fā)展歷史3個(gè)步驟4個(gè)步驟5個(gè)步驟1961年1967年1973年奧蘭多《護(hù)士與患者的關(guān)系》尤拉、渥斯《護(hù)理程序》羅伊等護(hù)理診斷及其分類會議第17頁,共95頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理程序的功能特征（一）系統(tǒng)性：每項(xiàng)護(hù)理任務(wù)都是預(yù)先安排的系列活動(dòng)中的一部分。（二）動(dòng)態(tài)性（三）人際互動(dòng)性（四）目標(biāo)指向性（五）普遍適用性第18頁,共95頁，2024年2月25日，星期天四、護(hù)理程序的基本步驟

護(hù)理程序包括：評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評價(jià)五個(gè)步驟組成。這五個(gè)步驟之間相互聯(lián)系，互為影響。

第19頁,共95頁，2024年2月25日，星期天1、護(hù)理評估(nursingassessment)：是護(hù)理程序的第一步，收集服務(wù)對象生理、心理、社會方面的健康資料并進(jìn)行整理，以發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)服務(wù)對象的健康問題。

第20頁,共95頁，2024年2月25日，星期天2、護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)：是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷。

第21頁,共95頁，2024年2月25日，星期天3、護(hù)理計(jì)劃(nursingplan)：對如何解決護(hù)理診斷涉及的健康問題作出決策，包括排列護(hù)理診斷順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施和書寫護(hù)理計(jì)劃。

第22頁,共95頁，2024年2月25日，星期天4、護(hù)理實(shí)施(nursingintervention)：即按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理措施的活動(dòng)。

第23頁,共95頁，2024年2月25日，星期天5、護(hù)理評價(jià)(nursingevaluation)：將服務(wù)對象對護(hù)理的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，根據(jù)預(yù)期目標(biāo)達(dá)成與否，評價(jià)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施后的效果。

第24頁,共95頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理程序步驟護(hù)理程序：由評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)五個(gè)步驟組成評估診斷計(jì)劃實(shí)施評價(jià)1.收集資料2.發(fā)現(xiàn)事實(shí)3.整理分析資料1.確定問題2.確定相關(guān)癥狀和體征3.確定原因１.護(hù)理診斷排序２.確定護(hù)理目標(biāo)３.制定護(hù)理措施４.構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃１.驗(yàn)證計(jì)劃２.實(shí)施計(jì)劃、提出來建議３.作好護(hù)理記錄１.建立評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)２.評價(jià)效果３.問題解決終止措施４.問題未解決重新修訂計(jì)劃第25頁,共95頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估護(hù)理評估是護(hù)理程序的第一步。

第26頁,共95頁，2024年2月25日，星期天一、護(hù)理評估護(hù)理評估概念：(nursingassessment)是指有組織地、系統(tǒng)地收集資料，并對資料進(jìn)行分析及判斷的過程。包括：收集資料分析整理資料記錄資料

第27頁,共95頁，2024年2月25日，星期天收集資料1、目的：為護(hù)理診斷、計(jì)劃、及評價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)，為護(hù)理科研積累資料。2、來源：服務(wù)對象本人、服務(wù)對象的親屬及有關(guān)人員、其他醫(yī)務(wù)人員、服務(wù)對象的病歷和記錄、醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)。

第28頁,共95頁，2024年2月25日，星期天收集資料3、資料分類

按照資料的來源劃分

（1）主觀資料：患者的主訴。

（2）客觀資料：是指通過他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得的資料。

按資料的時(shí)間劃分：既往資料、現(xiàn)時(shí)資料

第29頁,共95頁，2024年2月25日，星期天收集資料4、資料內(nèi)容（1）一般資料（2）現(xiàn)在健康情況（3）既往健康情況（4）心理方面（5）社會方面第30頁,共95頁，2024年2月25日，星期天收集資料收集資料的方法（1）交談（2）觀察（3）體格檢查（4）查閱

第31頁,共95頁，2024年2月25日，星期天整理分析資料1、分類（1）按Maslow的需要層次分類（2）GordonM的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類P251（3）按NANDA-分類法Ⅱ2、核實(shí)3、篩選分析第32頁,共95頁，2024年2月25日，星期天記錄資料要求：全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、符合醫(yī)療護(hù)理文件書寫要求。（見醫(yī)療文件記錄）第33頁,共95頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷

護(hù)理診斷是護(hù)理程序的第二個(gè)步驟，是在評估的基礎(chǔ)上對所收集的健康資料進(jìn)行分析，從而確定服務(wù)對象的健康問題及引起健康問題的原因。

第34頁,共95頁，2024年2月25日，星期天一、護(hù)理診斷的概念及命名意義

（一）護(hù)理診斷的概念

護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存或潛在的健康問題及生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過護(hù)理職能達(dá)到。（二）護(hù)理診斷命名的意義1、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展2、有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高3、引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化方向發(fā)展4、促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化

第35頁,共95頁，2024年2月25日，星期天二、護(hù)理診斷的發(fā)展歷史1953年美國人首先提出，1973年美國全國護(hù)理診斷分類組在美國召開第一次全國護(hù)理診斷會議，提出護(hù)理診斷的基本框架。1982年北美護(hù)理診斷協(xié)會成立。2002年，該項(xiàng)組織更名為國際北美護(hù)理診斷協(xié)會。第36頁,共95頁，2024年2月25日，星期天三、護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存性護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷健康促進(jìn)性護(hù)理診斷安適性護(hù)理診斷

第37頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（一）現(xiàn)存性護(hù)理診斷現(xiàn)存的護(hù)理診斷(actualnursingdiagnosis)是指個(gè)人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象評估時(shí)正感到的不適或存在的反應(yīng)。書寫時(shí)，通常將“現(xiàn)存的”省略。例如：“清理呼吸道無效”和“焦慮”即為現(xiàn)存的護(hù)理診斷。

第38頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（二）潛在危險(xiǎn)性護(hù)理診斷指個(gè)人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象目前尚未發(fā)生問題，但因?yàn)橛形ｋU(xiǎn)因素存在，若不進(jìn)行預(yù)防處理就一定會發(fā)生的問題。用“有……的危險(xiǎn)”進(jìn)行描述，如“有感染的危險(xiǎn)”即為潛在的護(hù)理診斷。

第39頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（三）健康促進(jìn)性護(hù)理診斷是個(gè)人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象增進(jìn)安適和發(fā)揮健康潛能的動(dòng)機(jī)和愿望，以促進(jìn)某一特定的健康行為的臨床判斷。如“有決策能力增強(qiáng)的趨勢”第40頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（四）合適性護(hù)理診斷是對個(gè)人、家庭或社區(qū)護(hù)理對象健康狀態(tài)或安適程度的描述。如母乳喂養(yǎng)有效。第41頁,共95頁，2024年2月25日，星期天四、護(hù)理診斷的組成部分名稱、定義、定義特征、相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素構(gòu)成。

第42頁,共95頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷的組成（一）名稱

是對護(hù)理對象健康問題的概括性的描述。1、診斷概念：是護(hù)理診斷的主要部分，它確定護(hù)理診斷在分類中的所屬領(lǐng)域和級別。2、診斷對象：包括個(gè)體、家庭、群體和社區(qū)。缺如時(shí)默認(rèn)為個(gè)體。3、診斷狀態(tài)：表示健康問題是現(xiàn)存性、有潛在危險(xiǎn)的，安適性的或健康促進(jìn)性的。第43頁,共95頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷（二）定義

是對護(hù)理診斷名稱內(nèi)涵的清晰的、正確的描述和解釋，并以此與其他診斷相鑒別。（三）定義特征：例如：“壓力性尿失禁”的定義是“個(gè)人在腹內(nèi)壓增加時(shí)立即無意識地排尿的一種狀態(tài)”；清理呼吸道無效：指個(gè)體處于不能清除呼吸道分泌物或阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。

第44頁,共95頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷（四）危險(xiǎn)因素：是指一些會增加護(hù)理對象易感性，導(dǎo)致不健康狀態(tài)的環(huán)境因素、生理因素、心理社會因素、遺傳或化學(xué)因素等。（五）相關(guān)因素：是指導(dǎo)致、促發(fā)現(xiàn)存健康問題或與現(xiàn)存健康問題有關(guān)聯(lián)的因素。清理呼吸道無效：咳嗽無力、疼痛等。第45頁,共95頁，2024年2月25日，星期天如：體液過多：與右心衰竭有關(guān)、與腎功能不足有關(guān)有摔倒的危險(xiǎn)：與年齡大動(dòng)作不協(xié)調(diào)有關(guān)舒適的改變：心前區(qū)疼痛與冠脈缺血有關(guān)（直接），緊張、疲勞致需氧量增加（間接）第46頁,共95頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于相關(guān)因素相關(guān)因素（一個(gè)護(hù)理診斷可以有很多相關(guān)因素）

如：清理呼吸道無效１）呼吸道感染、分泌物多而粘稠２）因疼痛懼怕咳嗽或咳嗽無力３）神經(jīng)系統(tǒng)疾病，咳嗽反射減弱或消失４）急性咽炎，咽喉部水腫５）感知或認(rèn)知障礙６）嬰兒、兒童、老年人反射功能低下第47頁,共95頁，2024年2月25日，星期天舉例：護(hù)理診斷的名稱：清理呼吸道無效護(hù)理診斷的定義：個(gè)體由于不能有效地咳嗽、咳痰，而處于呼吸受威脅的狀態(tài)護(hù)理診斷的依據(jù)：主要：１）咳嗽無力或不咳２）不能清除呼吸道分泌物次要：１）呼吸音異常，有水泡音２）呼吸的速率、節(jié)律、深度異常，煩躁不安，紫紺第48頁,共95頁，2024年2月25日，星期天五、護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)一個(gè)完整的護(hù)理診斷通常由三部分構(gòu)成，即：(1)健康問題(problem);(2)原因(etiology);(3)癥狀或體征(symptomsorsigns)，又稱PES公式，第49頁,共95頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷陳述方式3部分陳述：多用于現(xiàn)存性護(hù)理診斷排便異常(P)：便秘(S)：與生活方式改變有關(guān)(E)營養(yǎng)失調(diào)(P)：肥胖(S)：與進(jìn)食過多有關(guān)(E)2部分陳述：多用于潛在危險(xiǎn)性護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)(P)：與癱瘓有關(guān)(E)。1部分陳述：只有P，多用于健康促進(jìn)性護(hù)理診斷。有體液平衡改善的趨勢(P)第50頁,共95頁，2024年2月25日，星期天案例某患者，喜食淹制時(shí)間較短的淹菜，近期轉(zhuǎn)氨酶增高，乏力，消瘦、肝區(qū)疼痛，就診，診斷—肝癌。入院，請?zhí)岢鲎o(hù)理診斷。第51頁,共95頁，2024年2月25日，星期天1、疼痛：肝區(qū)疼痛：與癌細(xì)胞侵犯肝組織有關(guān)（PES）2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要，消瘦：與惡性腫瘤對機(jī)體的慢性消耗有關(guān)（PES）3、有感染的危險(xiǎn)：與長期慢性消耗，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)（PE）第52頁,共95頁，2024年2月25日，星期天六、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)療診斷診斷核心對個(gè)人、家庭、社區(qū)健康問題/生命過程反應(yīng)的的一種臨床判斷對個(gè)體病理生理變化的一種臨床判斷問題狀態(tài)現(xiàn)存或潛在的多是現(xiàn)存的陳述方式PES、PE、P疾病名稱解決方法護(hù)理干預(yù)治療手段（藥物、手術(shù)、放療等）適用對象個(gè)人、家庭、社區(qū)的健康問題個(gè)體數(shù)量和變化多個(gè)，經(jīng)常變化新的問題一般只一個(gè)，只要診斷正確就不會變化第53頁,共95頁，2024年2月25日，星期天七、書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)

1.應(yīng)使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱，所列診斷應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范。2.一個(gè)護(hù)理診斷針對一個(gè)健康問題。3.避免與預(yù)期目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆。4.應(yīng)指明護(hù)理活動(dòng)的方向，有利于制定護(hù)理計(jì)劃第54頁,共95頁，2024年2月25日，星期天書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)（續(xù)）

5.應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。6.應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，包含患者的生理、心理、社會各方面現(xiàn)存的和潛在的健康問題。

第55頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題的區(qū)別內(nèi)容護(hù)理診斷醫(yī)護(hù)合作性問題決定治療者護(hù)理人員醫(yī)生護(hù)士合作處理護(hù)理措施的原則減輕、消除、預(yù)防、排除、促進(jìn)監(jiān)測以期發(fā)現(xiàn)，為診斷治療提供依據(jù)陳述的方式清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)PC：心律失常護(hù)理目標(biāo)

需要確定，作為評價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)不需確定，因?yàn)槠浣Y(jié)果不是護(hù)理職責(zé)范圍能達(dá)到的第56頁,共95頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃(nursingplanning)是護(hù)理過程中的具體決策過程，是護(hù)士與護(hù)理對象合作，以護(hù)理診斷為依據(jù)，制定預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施，以預(yù)防、緩解和護(hù)理診斷中確定的健康問題的過程。第57頁,共95頁，2024年2月25日，星期天一、護(hù)理計(jì)劃的過程

（一）排列護(hù)理診斷的順序（二）確定預(yù)期目標(biāo)；（三）制定護(hù)理措施（四）書寫護(hù)理計(jì)劃第58頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)士根據(jù)問題的輕、重、緩、急，確定護(hù)理的重點(diǎn)。問題可分為首優(yōu)、中優(yōu)和次優(yōu)。

（一）排列護(hù)理診斷的順序第59頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（一）排列護(hù)理診斷順序-----排序方法1.首優(yōu)問題對生命威脅最大，需要立即解決的問題。2.中優(yōu)問題是指那些雖然不能直接威脅生命，但對服務(wù)對象的身心造成痛苦，嚴(yán)重影響服務(wù)對象健康的問題。3.次優(yōu)問題是指那些個(gè)人在應(yīng)對發(fā)展和生活變化時(shí)所遭到的問題，如缺少娛樂活動(dòng)、疲乏等。第60頁,共95頁，2024年2月25日，星期天首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的順序在護(hù)理過程中不是固定不變的。第61頁,共95頁，2024年2月25日，星期天排列護(hù)理診斷順序-----排序原則1、優(yōu)先解決危及患者生命的問題2、按Maslow的需要層次論，先解決低層次問題，后解決高層次問題，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整。3、患者主觀上迫切需要解決的問題，可優(yōu)先解決。4、潛在危險(xiǎn)性問題，根據(jù)性質(zhì)決定其序列。第62頁,共95頁，2024年2月25日，星期天舉例清理呼吸道無效體溫過高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量第63頁,共95頁，2024年2月25日，星期天舉例疼痛軀體移動(dòng)障礙有體液不足的危險(xiǎn)知識缺乏第64頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（二）確定預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)也稱預(yù)期結(jié)果，是護(hù)士期望護(hù)理對象通過接受護(hù)理照護(hù)后健康狀態(tài)或行為、情緒等的改變。第65頁,共95頁，2024年2月25日，星期天舉例行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素功能活動(dòng)無耐力：與病后長期臥床有關(guān)

目標(biāo)：病人行走100米不覺心悸、氣短認(rèn)知知識缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識 目標(biāo)：病人能復(fù)述出------第66頁,共95頁，2024年2月25日，星期天預(yù)期目標(biāo)（續(xù)）1.目標(biāo)的種類(1)短期目標(biāo)：是指在較短的時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)到一周內(nèi)）能夠達(dá)到的目標(biāo)。

(2)長期目標(biāo)：是指需要相對較長時(shí)間（1周甚至數(shù)月）才能達(dá)到的目標(biāo)。長期目標(biāo)需通過若干短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。適用于家庭環(huán)境接受護(hù)理或進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的患者。第67頁,共95頁，2024年2月25日，星期天預(yù)期目標(biāo)（續(xù)）2.目標(biāo)的陳述方式：主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+時(shí)間+條件狀語

(1)主語：是指護(hù)理對象或他的任何一部分。

(2)謂語：是指主語將要完成的行為動(dòng)作。

(3)時(shí)間狀語：指護(hù)理對象完成該行為動(dòng)作所需的時(shí)間。(4)條件狀語；是指護(hù)理對象完成該行為動(dòng)作所具備的條件狀況。（5）行為標(biāo)準(zhǔn)：是指主語完成該行為將要達(dá)到的程度。

第68頁,共95頁，2024年2月25日，星期天預(yù)期目標(biāo)（續(xù)）3.制定預(yù)期目標(biāo)的要求

(1)目標(biāo)應(yīng)以服務(wù)對象為中心

(2)目標(biāo)應(yīng)有明確的針對性、單一性

(3)可觀察性、可測量性(4)時(shí)限性：目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制

(6)互動(dòng)性：實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的過程需要護(hù)理對象的參與和合作。特別是一些與自尊、家庭少溝通有關(guān)的問題。

(7)協(xié)調(diào)性與可行性第69頁,共95頁，2024年2月25日，星期天舉例一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠

1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會減輕排便時(shí)疼痛的方法

3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次第70頁,共95頁，2024年2月25日，星期天例1

3天后

患者

能獨(dú)立

行走

1米。

評價(jià)時(shí)間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例2

一周內(nèi)

患者

學(xué)會

自己

注射胰島素。

評價(jià)時(shí)間主語謂語條件狀語行為標(biāo)準(zhǔn)

例3一周內(nèi)

教會患者

自己注射胰島素。

第71頁,共95頁，2024年2月25日，星期天找一找！例14日后患者能借助雙拐行走100米

4日后

患者

借助雙拐能行走

100米評價(jià)時(shí)間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前

學(xué)會

給新生兒洗澡評價(jià)時(shí)間謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無壓瘡評價(jià)時(shí)間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)主語是護(hù)理對象時(shí)，可以省略！第72頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（三）制定護(hù)理措施概念：是護(hù)士幫助護(hù)理對象實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理活動(dòng)和具體實(shí)施方法，規(guī)定了解決健康問題的護(hù)理活動(dòng)方式與步驟。第73頁,共95頁，2024年2月25日，星期天制定護(hù)理措施（續(xù)）1.護(hù)理措施的類型

A：按措施的性質(zhì)分：(1)獨(dú)立性護(hù)理措施

(2)依賴性護(hù)理措施

(3)合作性護(hù)理措施：又稱相互依賴性護(hù)理措施。

B：按處理問題的領(lǐng)域分類（7個(gè)領(lǐng)域、30個(gè)類別、542個(gè)措施。P200）（1）基本生理（2）復(fù)雜生理（3）行為（4）安全（5）家庭（6）保健體系（7）社區(qū)第74頁,共95頁，2024年2月25日，星期天制定護(hù)理措施（續(xù)）2、護(hù)理措施內(nèi)容：病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀護(hù)理等。第75頁,共95頁，2024年2月25日，星期天制定護(hù)理措施（續(xù)）3.制定護(hù)理措施的要求

(1)有針對性

(2)切實(shí)可行（3）明確、具體、全面(4)保證患者安全（5）以科學(xué)的理論為依據(jù)

(6)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致

(7)鼓勵(lì)護(hù)理對象參與第76頁,共95頁，2024年2月25日，星期天例體液不足24小時(shí)內(nèi)糾正脫水靜脈補(bǔ)液：定量、定性、定速第77頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（四）書寫護(hù)理計(jì)劃

將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施等各種信息按一定規(guī)格組合而形成的護(hù)理文件。第78頁,共95頁，2024年2月25日，星期天計(jì)算機(jī)制定護(hù)理計(jì)劃步驟如下（1）將護(hù)理評估資料輸入計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)將會顯示相應(yīng)的護(hù)理診斷。（2）選定護(hù)理診斷后，計(jì)算機(jī)即可顯示與護(hù)理診斷相對應(yīng)的原因、預(yù)期目標(biāo)。（3）在預(yù)期目標(biāo)后，計(jì)算機(jī)即提示可行的護(hù)理措施。（4）依據(jù)患者需要，選擇相應(yīng)的護(hù)理措施。

第79頁,共95頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施

實(shí)施(implementation)是護(hù)理程序的第四個(gè)步驟，是將護(hù)理計(jì)劃付諸實(shí)施的過程。

第80頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（一）實(shí)施內(nèi)容1、將護(hù)理計(jì)劃內(nèi)的護(hù)理措施進(jìn)行分配和實(shí)施。2、執(zhí)行醫(yī)囑3、提供有關(guān)健康問題的咨詢4、評估計(jì)劃實(shí)施情況5、修訂和完善護(hù)理計(jì)劃第81頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（二）實(shí)施方法1、直接提供護(hù)理2、與其他醫(yī)護(hù)人員合作3、教育護(hù)理對象及其家屬共同參與護(hù)理第82頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（三）實(shí)施步驟

實(shí)施前思考

1.做什么（what）

2.誰去做（who）

(1)護(hù)士本人(2)其他醫(yī)務(wù)人員(3)病人及其家屬3.怎么做（how）4.何時(shí)做（when）第83頁,共95頁，2024年2月25日，星期天（三）實(shí)施步驟1、準(zhǔn)備（1）再評估（2）審閱修改計(jì)劃（3）分析實(shí)施計(jì)劃所需要的知識與技術(shù)（4）預(yù)測可能會發(fā)生的并發(fā)癥及如何預(yù)防（5