-術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防

Page1術(shù)中獲得性壓力性損傷預(yù)防壓力性損傷臨床防治

國際指南2019版預(yù)防部分共8章節(jié)內(nèi)容預(yù)防治療指南實(shí)施主要內(nèi)容12病因?qū)W和相關(guān)特殊人群3風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)中獲得性壓力性損傷的預(yù)防管理壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-定義壓力性損傷手術(shù)室中患者壓力性損傷壓力性損傷是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致。壓力性損傷通常發(fā)生在骨隆突處部位，也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。一般認(rèn)為術(shù)后早期可見的壓力性損傷在手術(shù)中就開始發(fā)生了。從發(fā)生壓力性損傷到皮膚可見壓力性損傷的時(shí)間長短不一，短則幾個(gè)小時(shí)，長可達(dá)3~5天。壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-機(jī)理風(fēng)險(xiǎn)因素力學(xué)邊界條件力載荷的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間機(jī)械載荷的類型（剪切力、壓力、摩擦力）個(gè)體的易感性和耐受力組織的力學(xué)屬性組織及骨骼的形態(tài)學(xué)物質(zhì)運(yùn)輸特性和熱特性生理機(jī)能和修復(fù)能力內(nèi)應(yīng)變應(yīng)力損傷閾值壓力性損傷？壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-機(jī)理持續(xù)組織形變形變導(dǎo)致的細(xì)胞死亡體重相關(guān)剪切力體重壓力炎性水腫組織間隙壓力升高細(xì)胞進(jìn)一步扭曲質(zhì)膜穿孔細(xì)胞骨架不完整細(xì)胞損傷過程示意圖（經(jīng)Gefen許可后轉(zhuǎn)載）壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-人群：手術(shù)患者壓力性損傷常發(fā)生在手術(shù)室或相關(guān)病房的手術(shù)患者身上4%-45%直接歸因于手術(shù)室的壓力性損傷發(fā)生率術(shù)中患者特性在皮膚層面觀察到壓力性損傷之前，需要挖掘在之前的48~72h內(nèi)發(fā)生的壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度?；颊卟荒芤苿?dòng)，位于相對堅(jiān)硬的支撐面上，不能感覺到壓力和剪切力引起的疼痛或不適，也不能為了減輕壓力而改變自己的體位。壓力性損傷預(yù)防相關(guān)相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)因素類別力學(xué)邊界條件（MBC）個(gè)體易感性和耐受性（ST）活動(dòng)和移動(dòng)受限√皮膚狀況√灌注、循環(huán)和氧合情況√營養(yǎng)指標(biāo)√潮濕√√體溫√高齡√√感知覺受損√血液標(biāo)記物√總體身體狀況和精神健康狀況√√特定人群的其他風(fēng)險(xiǎn)因素力學(xué)邊界條件個(gè)體易感性和耐受性手術(shù)患者√√危重癥患者√√新生兒和兒童√√風(fēng)險(xiǎn)評估的目的是篩選壓力性損傷的高危人群。高危人群往往受多重風(fēng)險(xiǎn)因素的影響，這些風(fēng)險(xiǎn)因素主要影響以下兩方面：暴露于具有損傷性的力學(xué)邊界條件中(如力學(xué)負(fù)荷類型、大小、時(shí)間和持續(xù)時(shí)長)機(jī)體的易感性和耐受性(皮膚和組織的力學(xué)屬性、結(jié)構(gòu)、生理功能和修復(fù)能力、物質(zhì)傳輸和熱學(xué)特點(diǎn))壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-手術(shù)患者額外風(fēng)險(xiǎn)因素1.17考慮術(shù)前制動(dòng)時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）身體狀況分類對手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。（證據(jù)等級=B2；推薦強(qiáng)度=↑）風(fēng)險(xiǎn)因素變量概念框架組成部分多變量模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究所占比例多變量模型中風(fēng)險(xiǎn)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況術(shù)前時(shí)間MBC75%（4項(xiàng)研究占3項(xiàng)）3項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義1項(xiàng)研究沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義手術(shù)/麻醉時(shí)長MBC60%（10項(xiàng)研究占6項(xiàng)）6項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義4項(xiàng)研究沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義美國麻醉醫(yī)師學(xué)會疾病嚴(yán)重程度評分ST50%（2項(xiàng)研究占1項(xiàng)）1項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義1項(xiàng)研究沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義其他手術(shù)相關(guān)因素（如麻醉類型、體位、手術(shù)次數(shù))MBCST25%（16項(xiàng)研究占4項(xiàng)）4項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義12項(xiàng)研究沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表.壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素證據(jù)總結(jié)：手術(shù)室成年患者特殊因素壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估原則1.21患者入院后盡快進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)篩查，并定期識別存在發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的人群；（GPS）1.22入院后及病情變化時(shí)，在篩查結(jié)果指導(dǎo)下進(jìn)行全面的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估；(GPS)1.23對識別出的存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者制定和實(shí)施基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防計(jì)劃；(GPS)壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-風(fēng)險(xiǎn)評估方法使用結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評估工具；包括全面的皮膚評估；評估額外的風(fēng)險(xiǎn)因素對使用的風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行補(bǔ)充；使用臨床判斷解釋評估結(jié)果（GPS)1.24在進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，應(yīng)當(dāng)：壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-風(fēng)險(xiǎn)評估工具風(fēng)險(xiǎn)因素變量多變量模型中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究所占比例多變量模型中風(fēng)險(xiǎn)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況Braden量表得分39%（28項(xiàng)研究占11項(xiàng)）11項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義17項(xiàng)研究沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Norton量表得分66.6%（3項(xiàng)研究占2項(xiàng)）2項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義1項(xiàng)研究沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Waterlow量表得分33.3%（3項(xiàng)研究占1項(xiàng)）1項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2項(xiàng)研究沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Cubbin-Jackson量表得分100%（1項(xiàng)研究占1項(xiàng)）1項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義其他風(fēng)險(xiǎn)量表得分83.3%（6項(xiàng)研究占5項(xiàng)）4項(xiàng)研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義1項(xiàng)研究沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表.風(fēng)險(xiǎn)評估工具證據(jù)總結(jié)壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-皮膚和組織評估2.1對于所有存在發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行全面的皮膚和組織評估：在入院/轉(zhuǎn)到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)后盡快進(jìn)行；作為每次風(fēng)險(xiǎn)評估的一部分；根據(jù)患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)程度定期進(jìn)行；患者出院前評估；皮膚和組織評估包括皮膚和組織評估原則2.2檢查有發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)患者的皮膚，確認(rèn)有無紅斑；（證據(jù)等級=A；推薦強(qiáng)度=↑↑）2.3使用指壓法或透明壓板法鑒別紅斑是否壓之變白，并評估紅斑范圍；（證據(jù)等級=B1；推薦強(qiáng)度=↑↑）2.4評估皮膚和軟組織的溫度；（證據(jù)等級=B1；推薦強(qiáng)度=↑）2.5評估水腫及周圍組織的一致性改變；（GPS）2.6考慮使用皮膚下水分或水腫測量設(shè)備作為常規(guī)臨床皮膚評估的輔助方法；（證據(jù)等級=B2；推薦強(qiáng)度=）2.7當(dāng)評估膚色較深的皮膚時(shí)，考慮評估皮溫和表皮下水分作為重要的輔助評估策略；（證據(jù)等級=B1；推薦強(qiáng)度=↑）2.8進(jìn)行皮膚評估時(shí)，使用色卡對膚色進(jìn)行客觀評估；（證據(jù)等級=B2；推薦強(qiáng)度=）壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-皮膚和組織評估紅斑評估技術(shù)的心理測量學(xué)特性敏感度特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值評分者間信度指壓法65.3%~73.1%(取決于解剖位置93.9%~95.5%(取決于解剖位置75%95.1%k=0.20由具有未報(bào)告資格的k=0.62到k=0.72由護(hù)士執(zhí)行，并與其經(jīng)驗(yàn)水平相關(guān)透明壓板法74.5%95.6%79.5%94.2%k=0.88~0.89由研究人員和護(hù)士執(zhí)行,并與他們的資質(zhì)相關(guān)k=0.68到k=0.76由護(hù)士執(zhí)行，并與他們的經(jīng)驗(yàn)水平相關(guān)壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-預(yù)防性皮膚護(hù)理通過直接的皮膚護(hù)理可以降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性皮膚護(hù)理不僅可以保護(hù)皮膚、提高舒適度，同時(shí)為皮膚評估提供機(jī)會，識別風(fēng)險(xiǎn)部位，以便進(jìn)一步采取預(yù)防性護(hù)理措施和/或調(diào)整患者壓力性損傷預(yù)防計(jì)劃預(yù)防性皮膚護(hù)理的意義保持皮膚清潔和適度濕潤失禁后立即清潔皮膚避免使用堿性肥皂和清潔劑使用隔離產(chǎn)品保護(hù)皮膚免受潮濕。(證據(jù)等級=B2；推薦強(qiáng)度=↑↑)皮膚護(hù)理方案壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-預(yù)防性敷料的選擇對有發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用多層軟硅酮泡沫敷料保護(hù)皮膚。(證據(jù)等級=B1；推薦強(qiáng)度=↑)使用敷料的潛在益處;合適的敷料尺寸和設(shè)計(jì);敷料管理微環(huán)境的能力;易于粘貼和揭除;固定的能力;便于定期評估敷料下皮膚的能力;個(gè)人的喜好，舒適度和致敏性;和皮膚接觸面的摩擦系數(shù);成本效益和可獲得性(專家意見)敷料材質(zhì)選擇當(dāng)選擇預(yù)防性敷料時(shí)，需考慮:壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-證據(jù)證明在內(nèi)科或外科病房中的病患，也可以使用多層硅膠酮泡沫敷料有效預(yù)防壓力性損傷。Padula等（2017）報(bào)道與未用敷料相比，使用多層硅酮泡沫敷料的患者III，IV期或不可分期的壓力性損傷發(fā)生率顯著降低（1.2

±

0.045VS1.5

±0.125,P

=0.0063)（3級證據(jù)）。使用預(yù)防性敷料的創(chuàng)傷手術(shù)患者均未發(fā)生III或IV期壓力性損傷，相比之下，未使用敷料的患者III，IV期的壓力性損傷發(fā)生率分別為2.5%和5%（3級）壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-證據(jù)證明一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者（n=100)應(yīng)用多層硅膠酮泡沫敷料比透明薄膜敷料能有效地降低I期壓力性損傷的發(fā)生率（3%VS11%,P=0.027）（2級證據(jù)）壓力性損傷預(yù)防相關(guān)相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-積極采取營養(yǎng)支持Page19營養(yǎng)篩查為有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查應(yīng)在進(jìn)入設(shè)施時(shí)進(jìn)行使用經(jīng)過驗(yàn)證的工具，例如：微型營養(yǎng)評估（MNA）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）1對有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的成年人進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估，這些成年人被篩查出有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并對所有有壓力性再損傷的成年人進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估建議由注冊營養(yǎng)師完成營養(yǎng)評估2營養(yǎng)保健計(jì)劃為營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的有壓力性損傷或有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，制定并實(shí)施個(gè)性化營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃3壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-手術(shù)患者體位放置原則給手術(shù)患者安置體位時(shí)，將壓力分布在更大的身體表面區(qū)域并避免骨隆突處受壓，以降低發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)（GPS)。許多患者在手術(shù)中會有很長一段時(shí)間需要制動(dòng)，這會導(dǎo)致壓力點(diǎn)的組織灌注減少，在可能的情況下，應(yīng)考慮減少對骨隆突處的壓力，不同的常見手術(shù)體位需要特別關(guān)注的壓力點(diǎn)，壓力系統(tǒng)圖可以幫助在安置體位中確定壓力點(diǎn)并實(shí)施干預(yù)措施來減少壓力。（如調(diào)整患者的體位或使用支撐面，墊子或枕頭）壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-不同手術(shù)體位患者的壓力點(diǎn)及措施壓力點(diǎn)的位置描述體位及壓力點(diǎn)的具體位置預(yù)防性敷料可用于骨隆突處或其他受壓力、剪切力的部位1仰臥位枕部肩胛部肘部骶骨尾骨臀部足跟預(yù)防關(guān)注點(diǎn)采取措施枕骨、肩胛、肘部、骶/尾骨、足跟肩胛、骶/尾、足跟應(yīng)用預(yù)防性敷料脊柱，頭部和兩髖部保持水平中立位雙腿平行，雙踝不交叉四肢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)托手板小于90度頭保持中立位置托手板保護(hù)墊與手術(shù)床平齊壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-不同手術(shù)體位患者的壓力點(diǎn)及措施俯臥位前額下頜面頰肩部（前）肘胸部（乳房）生殖器骨盆前骨（髂骨和坐骨）膝蓋（髕骨）足背和足趾鼻部（如果位置不正確）壓力點(diǎn)的位置描述體位及壓力點(diǎn)的具體位置預(yù)防關(guān)注點(diǎn)采取措施面頰（頭、眼、鼻，下頜）保持頸部呈中立位前額，眼睛及下頜的保護(hù)應(yīng)用頭托以保證氣道暢通胸部、女性乳房、髂嵴、坐骨，肘部生殖器患者應(yīng)置于從鎖骨延伸至髂骨的兩個(gè)胸部支架上體位擺放完成后應(yīng)再次檢查確認(rèn)，避免乳房和生殖器受壓扭曲膝蓋加襯墊足背和足趾墊腳擋預(yù)防性敷料可用于骨隆突處或其他受壓力、剪切力的部位1壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-不同手術(shù)體位患者的壓力點(diǎn)及措施壓力點(diǎn)的位置描述體位及壓力點(diǎn)的具體位置預(yù)防性敷料可用于骨隆突處或其他受壓力、剪切力的部位1側(cè)臥位一側(cè)臉和耳肘部肩部腋下上下的手臂肋骨臀部（大轉(zhuǎn)子）踝骨彎曲的下肢膝部足踝預(yù)防關(guān)注點(diǎn)采取措施接觸側(cè)骨隆突（肋骨、肩部、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝、踝）和受壓點(diǎn)(臉，耳部）患者接觸側(cè)胸部兩側(cè)墊襯腋窩卷枕小腿向髖部彎曲大腿伸直，兩腿間墊枕頭雙膝，踝及足之間放置保護(hù)墊脊柱是否在一條水平線上翻身時(shí)保持脊柱在一條水平線上用頭枕支撐以避免頸部側(cè)彎PreventionandTreatmentofPressureInjury/Ulcers:ClinicalPracticeGuidelineTheInternationalGuideline2019壓力性損傷預(yù)防相關(guān)權(quán)威指南&共識

2019版國際指南-不同手術(shù)體位患者的壓力點(diǎn)及措施壓力點(diǎn)的位置描述體位及壓力點(diǎn)的具體位置預(yù)防性敷料可用于骨隆突處或其他受壓力、剪切力的部位1截石位仰臥位的受力點(diǎn)，但特別是：骶骨尾骨腘窩預(yù)防關(guān)注點(diǎn)采取措施枕部、肩胛、骶尾、腘窩（與腿架接觸的交界點(diǎn)）及足跟壓力、充血在同一平面放置腿架緩慢從腿架上同時(shí)提高下肢閉孔神經(jīng)病變，股神經(jīng)，腓神經(jīng)/尺神經(jīng)最小的髖關(guān)節(jié)向外旋轉(zhuǎn)膝/踝側(cè)或后部放置保護(hù)墊以預(yù)防壓力和避免與金屬表面直接接觸橫膈膜活動(dòng)受限、肺部手臂離開胸部以促進(jìn)呼吸手臂