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關于術后病人燙傷不良事件PDCA循環(huán)分析

案例呈現

事件經過：冬季的某一天某醫(yī)院普外科，一走廊加床病人在持硬麻醉下行了闌尾切除術,于12:30返回病房，13:10當班護士查房時發(fā)現患者左側足后跟被家屬給予的熱水袋燙傷，燙傷部位有一約2cm×2cm大小水泡，周圍皮膚發(fā)紅。當班護士立即給予相應處理，并及時向科室護士長上報。

第2頁,共12頁，2024年2月25日，星期天

案例具體化2014年11月1日，平昌縣人民醫(yī)院外四科A區(qū)走廊+15床病人在持硬麻醉下行了闌尾切除術，12:30

返回病房，13:10當班護士×××查房時發(fā)現患者左側足后跟被家屬給予的熱水袋燙傷，燙傷部位有一約2cm×2cm大小水泡，周圍皮膚發(fā)紅。當班護士立即給予相應處理，并及時向科室護士長上報。

第3頁,共12頁，2024年2月25日，星期天魚骨圖原因分析第4頁,共12頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共12頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共12頁，2024年2月25日，星期天真因找出來了第7頁,共12頁，2024年2月25日，星期天5W1H第8頁,共12頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共12頁，2024年2月25日，星期天

第10頁,共12頁，2024年2月25日，星期天外四科防止手術患者術后熱水袋燙傷的規(guī)范化措施

1、加強手術病人管理，合理安排床位。

2、提供便民措施，如使用空調、給病人添加棉被等。

3、責任護士做好術前宣教，為病人及家屬詳細講解使用熱水袋的方法及注意事項。

4、手術結束前添加棉被，并置熱水袋于被窩，術后即刻拆除熱水袋。

5、認真觀察病情，必要時若需用熱水袋，則應加強巡視，并嚴格交接班。第11頁,共12頁，2024年2月

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