呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征護(hù)理文檔

呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀體征

護(hù)理PPT

文檔一.呼吸系統(tǒng)的組成：由野吸道和觸兩大部分組成。▲呼吸道包括：上呼吸道(鼻、咽、喉)下呼吸道(氣管和各級(jí)支氣管)▲肺：由肺實(shí)質(zhì)(支氣管樹(shù)和肺泡)和肺間質(zhì)(血管、淋巴管、淋巴結(jié)、神經(jīng)和結(jié)締組織組成)。二.呼吸系統(tǒng)的主要功能：從外界吸入氧，呼出二氧化碳

進(jìn)行氣體交換。軟腭咽喉氣管胸膜頂左主支氣管上

葉肋胸膜甲狀軟骨-環(huán)狀軟骨一右主支氣管、壁胸膜、臟胸膜、胸膜空下葉(左肺)膈胸膜上童甲，量腔、

中鼻甲-

下鼻甲一口腔-回

顧

：助膈隱窩膈呼吸系統(tǒng)與外界直接相通，受環(huán)境影響很大，細(xì)菌、病毒、有毒煙霧、冷空氣等均可刺激呼吸道引起疾病，特別是城市工業(yè)化的迅猛進(jìn)展，大氣污染等因素的加劇，更提高了呼吸系統(tǒng)疾病的患病率。*呼吸系統(tǒng)有低壓、低阻、高

容量的生理特點(diǎn)，全身血液

必須入肺臟進(jìn)行氣體交換，

同時(shí)肺內(nèi)的血液也必須回流

至全身各個(gè)器官?！袢淼牟涣家蜃涌梢苑浅７奖?/p>

的進(jìn)入肺臟，因此肺臟是全身腫瘤、細(xì)菌、栓子等的好轉(zhuǎn)移器官。呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯高于其他系統(tǒng)一、咳嗽與咳痰×二、肺源性呼吸困難>三、咯血呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀與體征：×

咳

嗽

：是機(jī)體的一種保護(hù)性反射動(dòng)作，借咳嗽反射可以清除呼吸道分泌物和異物。>

咳痰：

是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔

排出體外的動(dòng)作?！钜鹂人浴⒖忍党Ｒ?jiàn)的病因有：①氣道疾?。貉恃住⒑硌?、氣管-支氣管炎、支擴(kuò)、肺癌②肺實(shí)質(zhì)和胸膜疾病：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸圖理化因素：

異物、粉塵、刺激性氣體①

心

血

管

疾

病

：左

心

衰

竭⑤其

他：食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、藥物、精神性一、咳嗽與咳痰1.健康史：●應(yīng)注意詢問(wèn)病人對(duì)咳嗽的自我感受，有無(wú)明顯的誘因，咳嗽發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間、性質(zhì)、程度、咳嗽的音色，是否與體位、氣候變化有關(guān)，若咳嗽伴有金屬音，

應(yīng)警惕腫瘤?！窳私馓狄旱男誀?、量、氣味及有無(wú)分層現(xiàn)象。目前是否采用祛痰止咳治療，效果如何。評(píng)估病人有無(wú)胸悶、煩躁、焦慮，是否影響休息和睡眠?！咀o(hù)理評(píng)估】咳嗽+大量膿性痰(靜置后分三層)——支擴(kuò)，肺膿腫咳嗽+鐵銹色痰——大葉性肺炎咳嗽+紅棕色膠胨樣痰——克雷白桿菌肺炎咳嗽+膿性惡臭痰——厭氧菌感染咳嗽+巧克力色痰——阿米巴性肺膿腫咳嗽+粉紅色泡沫樣痰——急性肺水腫急性刺激性干咳——上感咳嗽+白色泡沫或粘液性痰——慢支2.護(hù)理體檢：視診：觀察胸部?jī)蓚?cè)呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱，有無(wú)桶狀胸；觸診：語(yǔ)顫有無(wú)增強(qiáng)或減弱；叩診：有無(wú)異常叩診音；聽(tīng)診：呼吸音是否異常，有無(wú)啰音、哮鳴音等。3.

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血常規(guī)：合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)明顯增高；痰液檢查：直接涂片、痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)X線檢查：發(fā)現(xiàn)胸部病變。4.

心理、社會(huì)狀況：詢問(wèn)病人患病后的反應(yīng)，評(píng)估病人家屬、社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)病人的關(guān)心程度以及對(duì)治療和護(hù)理的需求?！咀o(hù)理診斷】

【護(hù)理目標(biāo)】護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)41.清理呼吸道無(wú)效

與無(wú)效咳嗽、痰液粘稠胸痛、意識(shí)障礙有關(guān)。1.病人能保持呼吸道通暢，分泌物減少或清除。42.有窒息的危險(xiǎn)

與呼吸道分泌物阻塞大氣道、意識(shí)障礙有關(guān)。42.病人及家屬能正確進(jìn)行或配合進(jìn)行有效的咳嗽、體位引流、胸部叩擊。43.焦慮

與咳嗽、咳痰影響休息、睡民有關(guān)。3.能運(yùn)用有效的應(yīng)對(duì)方法緩解癥狀、減輕心理壓

力

。+444【護(hù)理措施】、

清理呼吸道無(wú)效

理精施(1)

一般護(hù)理(2)

病情觀察(3)促進(jìn)有效排痰，保特呼吸道通暢(重點(diǎn))(4)

用藥護(hù)理(5)

心理護(hù)理(1)

一

般護(hù)理①

環(huán)境：18~20℃、50~60%、

避免不良刺激②

避免誘因：戒煙①

飲食：三高、補(bǔ)水>1500m

l/d、禁食辛辣④

體位：坐位或半臥位③

活動(dòng)與休息；⑥口腔護(hù)理：⑦

皮膚護(hù)理：(

2)病情觀察

：生命體征、咳嗽、咳痰胸部叩擊體位引流機(jī)械吸痰

氣管切開(kāi)(3)促進(jìn)有效排痰有效咳嗽濕化氣道ObstructionBreath

tube零ADAM.常ADAMThwrnid、(1)

有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或臥位，身體略

向前傾、先進(jìn)行深吸氣，于深吸氣末屏氣3~5S,

繼

而咳嗽2~3次，然后停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出連做2~3次。(

2)濕化呼吸道：適用于痰液黏稠而不易咳出者。常用超聲霧化吸入療法，利用超聲波能使藥液變成細(xì)微的氣霧，由呼吸道吸入，在霧化吸入中加入痰液溶解劑以稀釋痰液；若加入平喘藥、抗生素及減輕黏膜水腫的激素類(lèi)效果更佳。濕化氣道時(shí)應(yīng)注意：必

①防止室息×

②控制濕化的溫度×

③避免濕化過(guò)度必

④防止感染⑤用藥注意(2)

拍背和胸壁振蕩：適用于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、排痰圍難的病人。拍背方法是病人取側(cè)臥位，操作者兩手手指

指腹并攏拱成杯狀，以手腕的力量，從肺底由外向內(nèi)、由

下向上，迅速有規(guī)律叩拍背部，邊拍邊鼓勵(lì)病人咳嗽，每

側(cè)肺葉反復(fù)叩擊1～3min,注意避開(kāi)脊柱?；蛑笇?dǎo)病人雙

側(cè)前臂屈曲，兩手掌置于鎖骨下，咳嗽時(shí)用手臂叩擊前胸

或側(cè)胸壁使氣管分泌物松脫，易于痰液排出。超聲霧化吸入：

濕化霧化療法的注意事項(xiàng)1、

防止室息2、

控制霧化量：濕化不夠；達(dá)不到治療目的濕化過(guò)度：痰液增多致病情惡化林至死亡3、藥物注意事項(xiàng)：刺激支氣管一反射性管連學(xué)一支擴(kuò)劑副作用或奇性作用4、防止并發(fā)癥：長(zhǎng)期生理鹽水霧化吸入

鈉吸收過(guò)多一心力衰竭5、防止感染：噴射霧化器應(yīng)定期銷(xiāo)毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染，避免交叉感染6、控制霧化溫度：35-37℃(4)體位引流：定義：利用重力作用促使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，因而又稱重力引流。適用癥：適用于大量膿痰患者。禁忌癥：因體位引流而加重發(fā)紺或呼吸窘迫現(xiàn)象者；顱內(nèi)壓上升征兆的個(gè)案；生命征象不穩(wěn)定，病況危急者。體位引流：(5)機(jī)械吸痰：適用于意識(shí)不清或分泌物黏稠無(wú)力咳出的病人。在無(wú)菌操作下可經(jīng)病人的口、鼻腔、氣管插管或氣

管切開(kāi)處進(jìn)行負(fù)壓吸痰。注意：在操作中，動(dòng)作輕柔，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提，每次吸痰不超過(guò)10s,以免加重缺氧，同時(shí)給與氧氣吸入，提高血氧含量。機(jī)械吸痰：5.

心理護(hù)理與病人多溝通，給予心理安慰，緩解緊張情緒，使其身心

舒適。-指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人主觀感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的異常。按病因分類(lèi)：①吸氣性呼吸困難②呼氣性呼吸困難③混合性呼吸困難二、肺源性呼吸困難病人呼吸困難時(shí)的表現(xiàn)：氣管或大支氣管的炎癥等引起的吸氣費(fèi)力、

吸氣時(shí)間延長(zhǎng)。②呼氣性呼吸困難：

當(dāng)下呼吸道部分梗阻時(shí)，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫導(dǎo)致小支氣管痙攣性狹窄。病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、

呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等癥狀。③混合性呼吸困難：當(dāng)重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸等引起肺換氣面積減少和通氣障礙，表現(xiàn)吸氣和呼氣均費(fèi)力。①吸氣性呼吸困難：

當(dāng)上呼吸道部分梗阻時(shí)，

病人吸氣時(shí)可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷——稱“三凹征”。見(jiàn)于上呼吸道狹窄。如：氣管異物、喉頭水腫、1.健康史：詢問(wèn)呼吸困難發(fā)作的緩急、誘因、表現(xiàn)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。2.護(hù)理體檢：密切觀察胸部體征；評(píng)估呼吸困難的嚴(yán)重程度：依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)關(guān)系可分為I

、Ⅱ

、Ⅲ

、V

、V

度。I度：日?；顒?dòng)不受限制，中、重度體力勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促；Ⅱ度：能與同年齡的健康人同樣的行走，但登高或上臺(tái)階出現(xiàn)氣促；

Ⅲ度：與同年齡的健康人同樣的行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；IV度：按自己的步速行走數(shù)分鐘即有呼吸困難，步行中需要休息；

V度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理評(píng)估】3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：了解動(dòng)脈血?dú)夥治?，以判斷缺氧和二氧化碳潴留的程度。了解胸部X

線檢查以判斷病情。4.心理、社會(huì)狀況：評(píng)估病人有無(wú)不良心理反應(yīng)及家屬對(duì)其的關(guān)心和支持情況?！咀o(hù)理目標(biāo)】1.保持呼吸道通暢，呼吸困難減輕。2.

糾正缺氧、二氧化碳潴留或癥狀減輕，活動(dòng)耐力逐

漸增加。3.主訴能夠得到充足的睡眠。

1.氣體交換受損

與肺部

感染所致的有效呼吸面積

減少、支氣管痙攣、氣道狹窄、肺氣腫有關(guān)。×2.活動(dòng)無(wú)耐力

與缺氧、

二氧化碳潴留、胸悶、氣

促有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂

與呼吸困難影響病人睡眠有關(guān)。【護(hù)理診斷】1.生活護(hù)理(1)休息：半臥位或端坐位。(2)飲食：高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素、易消化的清淡

飲食，注意補(bǔ)充水分。2.病情觀察

密切觀察生命體征，

2～4

h監(jiān)測(cè)一次并詳細(xì)

記錄；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度的變化。隨時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗炎、解痙平喘、祛痰鎮(zhèn)咳藥治療。對(duì)慢性呼吸困難痰量較多時(shí)，不宜選用強(qiáng)烈鎮(zhèn)

咳藥物如可待因等治療。4.對(duì)癥護(hù)理吸氧、吸痰、叩背。5.心理護(hù)理穩(wěn)定病人情緒，多陪伴病人?！咀o(hù)理措施】——指喉部以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口腔咯出。常見(jiàn)病因：肺結(jié)核、肺癌、支擴(kuò)、風(fēng)心病、急性肺水腫。三、

咯血

臨床分類(lèi)：痰中帶血少量咯血：<100ml/d中等量咯血：100~500ml/d大量略血：>500ml/a

或一次300

00

ml注意

：與口鼻和咽部出血鑒別與消化道出血(嘔血)鑒別

●根據(jù)咯血量的多少可分為：鑒別項(xiàng)目咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、

心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃

粘膜病變等出血前癥狀咽部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出血的顏色鮮紅棕黑色、暗紅色、有時(shí)鮮紅血內(nèi)混有物泡沫痰食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無(wú)(咽下血液時(shí)可有)有，可呈柏油樣便持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀痰中帶血無(wú)痰★咯血與嘔血的鑒別

【護(hù)理評(píng)估】1.健康史：注意詢問(wèn)病人以往的健康狀況，咯血的性質(zhì)、量，

有無(wú)誘因，判斷咯血的程度。2.護(hù)理體檢：觀察病人的神志和面色。若大咯血時(shí)突然出現(xiàn)

咯血減少、情緒緊張、面色灰暗提示室息先兆。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：結(jié)合血液一般檢查、胸部X線等判斷原發(fā)病。1.有室息的危險(xiǎn)與咯血不暢

1.咯血停止，無(wú)室息發(fā)生。阻塞氣道、喉頭痙攣有關(guān)?！咀o(hù)理診斷】

【護(hù)理目標(biāo)】2.恐懼、絕望關(guān)。2.病人情緒穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)。與大咯血有【護(hù)理措施】(1)一般護(hù)理①

飲食：大咯血：暫禁食小量咯血或大咯血停止后：直進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)多飲水，多食纖維素食物-------保持大便通暢

②

休息與體位：大咯血：絕對(duì)臥床休息、避免交談和搬動(dòng)病人

小量咯血：靜臥休息平

臥

位，頭偏向

一

側(cè)，及時(shí)咯出積血、防止阻塞。

肺結(jié)核：患側(cè)臥位，有室息先兆：頭低腳高位③

得呼吸道通暢：輕輕咯出、不能屏氣④口護(hù)：擦凈血跡【護(hù)理措施】(2)病情觀察：

生命體征、咯血、窒息先兆(3)搶救配合：

頭低足高位、及時(shí)清除血塊、給氧、呼吸中樞興奮劑(4)藥物護(hù)理：止血藥：垂體后葉素△鎮(zhèn)靜：對(duì)煩躁不安者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5～10mg肌內(nèi)注

射，10%水合氯醛10～15ml保留灌腸。禁用嗎啡、哌替啶以免引起

呼吸抑制?！罂┭閯×铱人詴r(shí)常用可待因口服或皮下注射。年老體弱、腎功能

不全者慎用。對(duì)癥護(hù)理：

若有室息征象應(yīng)立即取頭低足高位，輕拍背部，以便血塊排出，必要時(shí)吸出或挖出血塊也可作氣管切開(kāi)或氣管插管，以解除氣管阻塞。床旁陪護(hù)，勸告病人身心放松、安靜休息。對(duì)于咯血患

者首先應(yīng)該消除恐懼和緊張心理!

W

iL

I5.

心理護(hù)理蟹器子達(dá)標(biāo)測(cè)評(píng)：1.對(duì)咳嗽、咳痰病人，護(hù)理措施錯(cuò)誤的是(

)A.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜B.咳膿痰者注意口腔護(hù)理C.

痰稠不易咳出，鼓勵(lì)多飲水，施行霧化吸入D.痰多可在飯后行體位引流E.痰多且無(wú)力咳出者，幫助翻身拍背2.大咯血窒息病人，應(yīng)立即采取()A.頭低腳高位B.半臥位C.平臥位D.坐位E.健側(cè)臥位3.機(jī)械吸痰不適宜用于(

)A.劇烈咳嗽者B.氣管切開(kāi)者C.氣管插管者D.咳嗽反射消失者E.

昏迷者4.肺結(jié)核大咯血者，為保持呼吸道通暢，應(yīng)采用(

)A.

健側(cè)臥位B.半臥位C.

患側(cè)臥位D.

頭低腳高位E.平臥位、頭偏向一側(cè)5.大咯血窒息處理，首先(

)A.加壓吸氧B.

輸血C.注射止血?jiǎng)〥.

清除口腔內(nèi)血塊E.進(jìn)行人工呼吸6.【多選題】呼氣性呼吸困難主要見(jiàn)于(

)A.

喉頭水腫B.支氣管哮喘C.

肺炎D.肺氣腫E.

胸腔積液思考題：

(課本P457)1.協(xié)助病人采取有效排痰的方法有哪些?答：(1)指導(dǎo)病人深呼吸有效咳嗽。(2)拍背和胸壁振蕩。(3)濕化呼吸道。(4)體位引流。(5)機(jī)械吸痰。2.呼吸困難程度如何分級(jí)?答

：依據(jù)呼吸困難與活動(dòng)關(guān)系可分為

I、Ⅱ、Ⅲ、IV、V度。工度：日