慢性阻塞性肺疾病的無創(chuàng)呼吸機(jī)治療醫(yī)案分析

慢性阻塞性肺疾病的無創(chuàng)呼吸機(jī)治療醫(yī)案分析慢性阻塞性肺疾病（是一種異質(zhì)性肺部病變,其特征是慢性呼吸系統(tǒng)癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰),原因與氣道異常(支氣管炎、細(xì)支氣管炎)和(或)肺泡異常(肺氣腫)相關(guān),通常表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性加重的氣流阻塞。慢阻肺是我國最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重。2018年王辰院士牽頭的“中國肺部健康研究”顯示我國40歲以上人群中慢阻肺發(fā)病率達(dá)13.7%。慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭時進(jìn)行機(jī)械通氣是重要的治療措施之一。有創(chuàng)通氣由于需要建立人工氣道，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等，因此在AECOPD中合理應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣尤為重要。此外，NIPPV用于其他原因的呼吸衰竭的報道也不斷增多。NIPPV應(yīng)用中的關(guān)鍵問題是如何把握指征、禁忌證和臨床應(yīng)用技巧。現(xiàn)報道一例NIPPV應(yīng)用于AECOPD合并嚴(yán)重呼吸衰竭病例。臨床資料溫馨提示：本案例為專業(yè)醫(yī)生診療案例，請勿自行診治，如有不適，請到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

患者，女，73歲。既往COPD診斷明確，肺功能提示極重度阻塞性通氣功能障礙。本次入院主因慢阻肺急性加重，收入我院呼吸科重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）?；颊咧饕憩F(xiàn)為呼吸急促及意識模糊，無明顯發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。生命體征監(jiān)測顯示心率94次/分，呼吸頻率26次/分，血壓100/60mmHg，SpO285%，查體可見桶狀胸，呼吸淺快，語顫減弱，無胸膜摩擦感，叩診呈過清音,雙肺可聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。

入科急查動脈血氣分析提示pH7.23，PaCO280.9mmHg，PaO253.9mmHg（FiO229%），BE1.7mmol/L，HCO3-34.19mmol/L。心電圖提示為房早，ST-T改變?；颊吆粑贝?、意識模糊，血氣分析示嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒，綜合分析患者病情，權(quán)衡利弊，并經(jīng)患者家屬知情同意后，決定首選無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療。

在設(shè)備選擇上，為患者準(zhǔn)備了漏氣補(bǔ)償性能相對較好，具備呼吸波形監(jiān)測的無創(chuàng)呼吸機(jī)。仔細(xì)測量患者面部形態(tài)，選定相適應(yīng)的口鼻面罩。呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)：S/T模式，EPAP5cmH2O，IPAP15cmH2O，頻率20次/分，氧流量3-6L/min。監(jiān)測到呼吸頻率為26次/分，潮氣量約440-550ml，漏氣量約14L/min。生命體征監(jiān)測顯示SpO289%-93%，心率70-100次/分，血壓穩(wěn)定。復(fù)查血氣分析pH7.42，PaCO257.4mmHg，PaO243.1mmHg（FiO233%），此時患者病情逐漸緩解，呼吸急促改善，意識模糊好轉(zhuǎn)，繼續(xù)實行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療。延伸閱讀無創(chuàng)正壓通氣是指不需要侵入性或有創(chuàng)性的氣管插管或氣管切開，只是通過鼻罩、口鼻罩、全面罩、或頭罩等方式將患者與呼吸機(jī)相連接進(jìn)行正壓輔助通氣的技術(shù)。

AECOPD患者入院早期應(yīng)用NIPPV能改善其病理生理狀況，減少插管率。多項隨機(jī)對照研究(RCT)及薈萃分析均表明，NIPPV作為初始模式用于AECOPD導(dǎo)致的急性呼吸衰竭，可改善氧合，緩解CO2潴留，糾正急性呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率及呼吸做功，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，總有效率達(dá)80%~85%，患者氣管插管率及病死率明顯下降。應(yīng)用NIPPV還可縮短住院時間。

對于伴有意識障礙的AECOPD患者，由于缺乏有效的氣道自我保護(hù)機(jī)制，不宜常規(guī)應(yīng)用NIPPV。但如果臨床確認(rèn)意識障礙是由CO2潴留引起，而NIPPV能夠有效清除CO2，也可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下謹(jǐn)慎地使用NIPPV。

AECOPD患者NIPPV適應(yīng)證（至少符合以下1個條件）：呼吸性酸中毒[動脈血pH<7.35和（或）PaCO2>6kPa或45mmHg]；嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，