護(hù)理不良事件安全警示教育

關(guān)于護(hù)理不良事件安全警示教育

第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

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護(hù)理不良事件定義（廣義）在護(hù)理服務(wù)中出現(xiàn)的由于護(hù)理以及患者等方面原因?qū)Щ蛘呋颊邆Φ氖录íM義）護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理不良事件的分級(jí)0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失Ⅵ級(jí)：死亡

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護(hù)理不良事件原因分析第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生嚴(yán)重的不良事件后，要積極采取補(bǔ)救措施，各種有關(guān)記錄、檢查報(bào)告及造成事故的藥品、物品、器械均英妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

2017年護(hù)理不良事件截止10月上報(bào)26例第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

排名前三第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒/墜床典型案例分析第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒（Falls）是指突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒∕墜床不良事件發(fā)生原因分析第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

跌倒∕墜床整改及防范措施做好預(yù)防措施（防滑墊）重點(diǎn)科室高度關(guān)注（老年病科、內(nèi)科等），其他同樣重視重點(diǎn)時(shí)段高度關(guān)注（凌晨21:00-8:00,8:00-18:00）重點(diǎn)“入廁”高度關(guān)注，加強(qiáng)告知，強(qiáng)調(diào)家屬陪同第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

重視重點(diǎn)人群（＞60歲）開拓有效告知的方法，監(jiān)督患者或家屬的行為，提高患者依從性加強(qiáng)對(duì)科室工作人員（醫(yī)、護(hù)、患、后勤等）進(jìn)行防跌倒知識(shí)培訓(xùn)，全員動(dòng)員，關(guān)注跌倒，降低跌倒發(fā)生率跌倒∕墜床整改及防范措施第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

非計(jì)劃性拔管分析第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

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非計(jì)劃性拔管整改及預(yù)防措施加強(qiáng)人員培訓(xùn)制定管理方案：加強(qiáng)健康宣教，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，及早預(yù)防拔管及時(shí)評(píng)估，做好二次固定，做好交接班，及時(shí)檢查；進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，做好各種管道標(biāo)識(shí)、刻度，加強(qiáng)病人監(jiān)測(cè)，針對(duì)性的方案制定合理選擇固定工具及方法，制定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)煩躁患者做好鎮(zhèn)靜、約束第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

查對(duì)不嚴(yán)分析第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？今天醫(yī)囑只對(duì)新病人的，老病人不對(duì)了。Xxx藥都是5mg一顆的，沒問題。經(jīng)驗(yàn)性錯(cuò)誤工作責(zé)任心不強(qiáng)、偷懶第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天找找下面這些壞習(xí)慣我有嗎？1床，打針了。亂七八糟同學(xué)！把藥發(fā)了。李醫(yī)生讓我給5床打針，等會(huì)補(bǔ)醫(yī)囑。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？上過的藥都勾了！1床伯伯，請(qǐng)問您叫什么名字？勤整理，對(duì)起來方便。（6S)一個(gè)人上班，也要對(duì)清楚。防止遺忘性錯(cuò)誤工作責(zé)任心和慎獨(dú)精神防止混亂中出錯(cuò)防止患者身份錯(cuò)誤第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天下面這些好習(xí)慣你能做到嗎？按規(guī)范做，一步都不能錯(cuò)！下班前想想都做好了嗎？第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

細(xì)節(jié)決定品質(zhì)，細(xì)節(jié)決定成敗第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

加強(qiáng)關(guān)鍵問題的管理第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理不良事件管理制度第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)、保密性報(bào)告的原則。

護(hù)理部鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件,包括報(bào)告本人的或本科室的,也可以報(bào)告他人的或其他科室的,可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告。對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息,護(hù)理部將嚴(yán)格保密。護(hù)理不良事件遵循由當(dāng)事人→護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)理部的逐級(jí)上報(bào)制度。嚴(yán)重的不良事件要立即報(bào)告有關(guān)部門；Ⅲ、Ⅳ級(jí)護(hù)理不良事件(事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、事情經(jīng)過、不良后果等)正常上班時(shí)間報(bào)告護(hù)理部，非正常上班時(shí)間報(bào)告護(hù)理總值班，通過書面、電話、網(wǎng)絡(luò)三種形式上報(bào)。報(bào)告時(shí)限及形式第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

不良事件發(fā)生后，不及時(shí)報(bào)告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰50--100元/次。第30頁,共32頁，2024年2月25日，星期天各護(hù)理單元均應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，對(duì)不良事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果、當(dāng)事人及整改措施做詳細(xì)記錄。LOREM1對(duì)發(fā)生的不良事件，應(yīng)立即組織搶救或采取補(bǔ)救措施，盡量減輕或消除不良后果。LOREM2科室對(duì)不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。LOREM3科室對(duì)不良事件發(fā)生的原因及性質(zhì)進(jìn)行認(rèn)真分析討論，提出處理意見，制定防范措施。LOREM4護(hù)理部每季度對(duì)全院安全工作進(jìn)行總結(jié)分析，定期在護(hù)士長(zhǎng)