腸外營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)精課件

腸外營(yíng)養(yǎng)

（ParenteralNutrition，PN）1可編輯課件PPT全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)

（TotalParenteralNutrition，TPN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)目標(biāo)：TPNPN+ENENPN到EN的過(guò)渡4階段：1.PN+管飼2.單純管飼3.管飼+經(jīng)口攝食4.正常EN營(yíng)養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì)2可編輯課件PPT院內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征強(qiáng)適應(yīng)征：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人4.中重急性胰腺炎5.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復(fù)者無(wú)須PN）6.嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者）3可編輯課件PPT院內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征中適應(yīng)征

1.大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無(wú)法利用者于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始）2.中度應(yīng)激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食6.需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營(yíng)養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始）7.入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻4可編輯課件PPT院內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)征弱適應(yīng)征1.營(yíng)養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)2.肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間5可編輯課件PPT院內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥無(wú)治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者短期腸外營(yíng)養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者6可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥中心靜脈置管的并發(fā)癥氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動(dòng)脈損傷，血腫，動(dòng)靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷中心靜脈血栓形成（4-50%，鎖骨下靜脈33%）經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）在PN時(shí)更加安全有效。導(dǎo)管尖端在右房時(shí)血栓形成率低于在上腔靜脈時(shí)。預(yù)防可應(yīng)用肝素，1000IU/L（PN）肺梗塞7可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥--感染敗血癥1.導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率3-27%（有感染癥狀應(yīng)做血培養(yǎng)，原則上中心靜脈應(yīng)拔除）其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確2.內(nèi)源性敗血癥

8可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面糖代謝異常1.高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。2.低血糖9可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面蛋白質(zhì)代謝異常1.高血氨（與氨基酸輸入速度有關(guān)）2.高氯性代謝性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不當(dāng)所致并發(fā)癥5.肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過(guò)程10可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面脂肪代謝異常1.必需脂肪酸（亞油酸和亞麻酸）缺乏2.脂肪超載綜合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量70%）應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運(yùn)輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r(shí)不宜應(yīng)用1.糖尿病昏迷2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝壞死4.急性重癥肝炎5.任何類型的休克11可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—代謝方面電解質(zhì)代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充。12可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥—肝臟膽道肝臟酶譜升高---4-20天開始，一般6天。達(dá)峰后4-10天恢復(fù)恢復(fù)基值。原因可能：1.熱卡過(guò)高2.熱氮比過(guò)高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐劑的肝毒性5.膽汁淤積膽汁淤積（直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標(biāo)準(zhǔn)）可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎，膽泥，膽結(jié)石形成13可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)代謝危重病人糖代謝特點(diǎn)：胰島素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖異生↑血糖↑。若葡萄糖輸注過(guò)多易造成肝臟負(fù)擔(dān)增加。14可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)代謝---基本概念基礎(chǔ)能量代謝(Basalenergyexpenditure,BEE)靜息能量消耗(Restingenergyexpenditure,REE)代謝能量消耗(Metabolicenergyexpenditure,MEE)總能量消耗(Totalenergyexpenditure,TEE)基礎(chǔ)代謝率(Basalmetabolicrate,BMR)TEE=BEE+AME(活動(dòng)能耗)+SDA（食物特殊動(dòng)力作用）15可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)代謝---BEE的計(jì)算方法

Harris-Benedict多元回歸公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-體重（kg，以理想體重計(jì)算合理）H-身高（cm）；A-年齡（歲）（男，60歲，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal）國(guó)人BMR=13.88W+4.6H-3.43A-112.4×（男×0，女×1）16可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)代謝---BEE的計(jì)算方法體表面積計(jì)算男性體表面積=0.00607H+0.0127W-0.0698女性體表面積=0.00586H+0.012W-0.0461-----趙松山公式17可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)代謝---REE的計(jì)算方法REE較BEE高出10%，危重病人REE=MEE體溫↑1℃（>37℃)感染大手術(shù)骨折創(chuàng)傷燒傷ARDSREE增加量12%10-30%10-30%10-30%50-150%20%感染感染綜合征感染性休克感染恢復(fù)期155±14124±12102±24161±22感染分級(jí)與能量代謝率感染病人TEE=REE×1.03±0.07118可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)代謝---熱量正常嬰兒幼兒學(xué)齡前兒童學(xué)齡兒童成人熱量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40體溫上升1℃熱量增加12%，大手術(shù)后增加20-30%，敗血癥增加40-50%，燒傷增加100%19可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)代謝過(guò)度營(yíng)養(yǎng)（overfeeding）脂肪過(guò)量肺內(nèi)沉積及高血脂糖過(guò)量呼吸商增加，二氧化碳儲(chǔ)留，脂肪肝，血糖>300mg/dL時(shí)會(huì)抑制免疫功能20可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)代謝代謝支持---通過(guò)PN來(lái)保護(hù)支持器官的結(jié)構(gòu)與功能完整，防止底物限制性代謝，不因營(yíng)養(yǎng)供給不當(dāng)加重器官功能損害危重病人的代謝支持策略

1.底物由糖，脂肪，氨基酸混合組成2.降低NPC中糖的熱卡比，40%由脂肪供給3.提高蛋白質(zhì)供給量，2-3g/kg.d，降低熱氮比至100kcal：1gN21可編輯課件PPT營(yíng)養(yǎng)代謝脂代謝異常的原因高血脂，肝硬化，胰腺炎，梗黃，糖尿病，嚴(yán)重感染PN時(shí)的注意事項(xiàng)1.降低脂肪量0.5-1g/kg.d，監(jiān)測(cè)血脂，呼吸商2.多伴有糖代謝異常，亦應(yīng)限制糖的使用，不應(yīng)過(guò)多強(qiáng)調(diào)氮平衡，僅需維持基本營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕分解代謝和負(fù)平衡的程度，降低總能量和營(yíng)養(yǎng)素的供給。3.應(yīng)用MCT/LCT脂乳，補(bǔ)充必需脂肪酸。22可編輯課件PPT水嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心衰、腎衰時(shí)減量，發(fā)熱和胃腸丟失時(shí)增加。23可編輯課件PPT糖代謝率：小兒0.21~0.63g/kg.h（5~15g/kg.d）成人0.25~0.5g/kg.h（6~12g/kg.d）胰島素：糖相當(dāng)于1IU：4~10g糖應(yīng)激反應(yīng)時(shí)病人糖耐量下降，葡萄糖應(yīng)用亦應(yīng)下降。高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度，兒童≤0.25~0.4g/kg.h，成人從0.25g/kg.h開始。外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過(guò)10%，若超過(guò)15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。若配成40~50%，不很快廓清會(huì)引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時(shí)濃度最高可至50%（滲透壓達(dá)2800mOsm/L）。24可編輯課件PPT糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被應(yīng)用，但肝損害大。理想的碳水化合物是穩(wěn)定的多聚化合物，滲透壓低，能與氨基酸配伍。應(yīng)用碳水化合物的方針：葡萄糖是首選來(lái)源需要時(shí)應(yīng)用胰島素仍以結(jié)合靜脈脂乳供能25可編輯課件PPT脂肪目的提供熱卡，避免葡萄糖過(guò)量，補(bǔ)充必需脂肪酸。特點(diǎn)容量?。粺崃扛?；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無(wú)腎負(fù)擔(dān)；等滲可外周輸入。組成紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。滲透壓在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。26可編輯課件PPT脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，總量不超過(guò)3~4g/kg.d輸注時(shí)間>4小時(shí)占總熱卡的20~40%，最好<50%。（最佳比例無(wú)定論）輸注技術(shù)最好為全合一，簡(jiǎn)易者為脂肪和糖雙能源法（Y型接頭）。27可編輯課件PPT脂肪---質(zhì)量的評(píng)價(jià)質(zhì)量與乳化技術(shù)和工藝有關(guān)，乳糜微粒為水包油，直徑應(yīng)小于人乳糜微粒（0.4~3μm）磷脂與甘油三脂的比例（PL/TG）低時(shí)，脂肪清除較快。濃度越高的脂肪乳PT/TG越低，10%脂乳PT/TG為0.12，20%為0.06，30%為0.04。但PL/TG過(guò)低會(huì)形成有毒的脂蛋白。植物固醇的溶解度小于膽固醇，易沉積在肝臟，若含量過(guò)多可造成肝損害，小兒明顯，成人無(wú)定論。（Intralipid膽固醇含量最高，力能最低）28可編輯課件PPT脂肪乳禁忌癥：虛脫和休克；原因不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；動(dòng)脈硬化癥（心肌梗死和中風(fēng)）；暴發(fā)性嚴(yán)重感染和敗血癥；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾??；糖尿??；高膽紅素血癥；低鉀，水中毒，脫水。（低鉀，體液過(guò)多，低滲性脫水也是腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌）

脂乳靜脈給藥將嚴(yán)重抑制微循環(huán)系統(tǒng)的說(shuō)法已經(jīng)過(guò)時(shí)。29可編輯課件PPT脂肪乳—肝功的影響肝功不良病人術(shù)后輸脂肪乳是否加重肝損害有爭(zhēng)議。目前有肝內(nèi)淤膽（可逆），酶暫時(shí)升高，嗜酸粒增多癥，肝內(nèi)脂肪積聚。肝功輕中異常，短期輸脂乳安全有效。對(duì)膽紅素代謝影響游離脂肪酸（FFAs）與白蛋白摩爾比≥4時(shí)，其與膽紅素或藥物競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，置換出膽紅素。TBIL≥3mg/dl時(shí)脂乳輸入≤1g/kg.d，MCT無(wú)影響。肝功ChildC級(jí)時(shí)，MCT/LCT體內(nèi)清除無(wú)影響。脂蛋白脂酶下降，脂乳輸入受限。30可編輯課件PPT脂肪乳—呼吸功能影響輸脂乳致暫時(shí)高脂血癥（肝素可治療）影響氣體交換，推測(cè)與脂類包被紅細(xì)胞膜，沉積致肺泡間隔增厚及血粘度增加有關(guān)脂肪沉積后發(fā)生肺栓塞緩慢輸注擴(kuò)血管，抗炎?？焖佥斪⒖s血管，分泌炎癥介質(zhì)。（前列腺素前體）ARDS有肺動(dòng)脈壓和分流暫時(shí)增加，停脂乳4h返回正常。31可編輯課件PPT脂肪乳---MCT中鏈甘油三脂（MCT）長(zhǎng)鏈甘油三脂（LCT）MCT的優(yōu)點(diǎn)：分子量小，溶解度高，易水解，體內(nèi)迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝臟和組織中沉積，對(duì)肝功影響小。不干擾膽紅素代謝；直接進(jìn)入線粒體供能迅速；不影響體液細(xì)胞免疫；節(jié)氮效應(yīng)顯著；抑制胰腺分泌。 32可編輯課件PPT氨基酸不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸將作為熱量消耗。N：NPC應(yīng)在1：150~200（有報(bào)道為250）為宜嬰兒年長(zhǎng)兒成人術(shù)后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~333可編輯課件PPT氨基酸作用合成蛋白質(zhì)；合成其它生理活性物質(zhì)；分解產(chǎn)能。正常血漿游離氨基酸濃度2~3mmol/L34可編輯課件PPT氨基酸---支鏈氨基酸支鏈氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括頡，亮，異亮氨基酸。唯一不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌的能量來(lái)源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)氨基酸中的支鏈氨基酸濃度為23%，強(qiáng)化液中為40%。使用后有更多的氮儲(chǔ)留，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后使用氨基酸BCAA35%52%100%，其中35%氮平衡最好。40%45%50%中45%最好。（大白鼠）35可編輯課件PPT氨基酸---谷氨酰氨谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促進(jìn)胃腸愈合支持肝臟，預(yù)防脂肪肝強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、憤怒和疲勞。癌癥和衰老36可編輯課件PPT電解質(zhì)---鈉總量為45~50mmol/kg，40%在細(xì)胞外液，9%在細(xì)胞外液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和糞35mmol，機(jī)體若停止攝鈉，腎排泄幾為零。TPN時(shí)鈉40~120mmol/d，量出為入。在低蛋白血癥伴低鈉血癥時(shí)，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補(bǔ)鈉則補(bǔ)多排多，難以糾正。37可編輯課件PPT電解質(zhì)---鉀總鉀48~54mmol/kg，98%細(xì)胞內(nèi)，2%細(xì)胞外。日需鉀2.5g。80~90%腎排泄，8~10mmol糞排，6~8mmol汗排。不攝鉀時(shí)腎能排鉀10~30mmol。應(yīng)激狀態(tài)下，每日消耗600~800g瘦體組織，釋放出55~70mmol鉀。合成瘦體組織100g需鉀35~55mmol。38可編輯課件PPT電解質(zhì)---鉀低鉀時(shí)，血鉀下降1mmol/L體內(nèi)丟鉀100~200mmol，血清鉀<3mmol/L時(shí)，下降1mmol/L，體內(nèi)丟鉀200~400mmol。低鉀時(shí)每日補(bǔ)6~8g，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)20g。輸鉀速度<1g/h，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)2g/h。TPN一般每日補(bǔ)鉀60~100mmol（約4.5~7.5gKCl）細(xì)胞外液的鉀需15小時(shí)才能與細(xì)胞外液達(dá)到平衡，有疾病時(shí)明顯延長(zhǎng)。39可編輯課件PPT電解質(zhì)---鈣總量700~1200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。成人需鈣0.6~1g/d（口服），TPN時(shí)200~400mg（0.5~1gCaCl2）及維生素D200IU。尿鈣133±72mg/d，汗液15mg/d。血清總鈣正常值：2.1~2.55mmol/L。（血?dú)忖}離子參考值1.12~1.32mmol/L）40可編輯課件PPT電解質(zhì)---鎂體內(nèi)總量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含鎂8mmol（200mg）。鎂缺乏診斷應(yīng)用鎂負(fù)荷試驗(yàn)PN時(shí)每天補(bǔ)鎂量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃腸道丟失增加時(shí)補(bǔ)鎂量增加，1~2g/d可預(yù)防低鎂。補(bǔ)鎂量過(guò)多可導(dǎo)致呼吸麻痹；腎功能正常時(shí)不會(huì)中毒，腎功能不全時(shí)補(bǔ)鎂要慎重。Mg<0.41mmol/L時(shí)有臨床癥狀，>7.5mmol/L心臟停搏。41可編輯課件PPT電解質(zhì)---磷總量400~800g，87.6%為骨鹽，腎排60%，正常濃度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL時(shí)出現(xiàn)癥狀。PN時(shí)補(bǔ)充0.15~0.5mmol/kg.d。補(bǔ)充葡萄糖時(shí)，胰島素釋放導(dǎo)致糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝臟增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN時(shí)每1千卡熱量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）42可編輯課件PPT微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21mg錳，總量12~20g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg43可編輯課件PPT生長(zhǎng)激素(rhGH)功能：促進(jìn)葡萄糖氧化和脂肪分解，蛋白質(zhì)合成，顯著提高PN的療效。低熱量的PN不能使機(jī)體正氮平衡，但當(dāng)使用生長(zhǎng)激素后，可明顯改善氮平衡。44可編輯課件PPT維生素（單位）聯(lián)合國(guó)RDA（美國(guó)）美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對(duì)羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑45可編輯課件PPT維生素部分水溶性維生素在日光下分解，熒光燈下分解很少，應(yīng)避免日光照射。靜脈輸注時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)亦會(huì)分解。靜脈補(bǔ)充量應(yīng)為口服量的2~3倍。感染時(shí)維生素K的補(bǔ)充量應(yīng)增加。高劑量抗氧化劑VitE>600IU/d,VitC>1g/d的治療無(wú)預(yù)防性研究，但不宜超過(guò)此范圍。再灌注手術(shù)（CABG）維生素要求增高。46可編輯課件PPT全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)的應(yīng)用概念：將營(yíng)養(yǎng)素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液外周TPN滲透壓低于600mOsm/L混合順序：1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1，2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.排氣，搖勻混合物47可編輯課件PPT全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)配置注意事項(xiàng)混合順序重要，氨基酸對(duì)脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應(yīng)分別稀釋?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間。現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過(guò)48小時(shí)。不用時(shí)在4℃保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價(jià)陽(yáng)離子濃度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L48可編輯課件PPTPN的配伍禁忌鈣和磷：PH、溫度、濃度、氨基酸濃度、放置時(shí)間、鈣鹽種類。胰島素、肝素、西咪替丁、氨茶堿在靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑中穩(wěn)定。確保營(yíng)養(yǎng)液的安全有效，不主張?jiān)谄渲屑尤肫渌幬铩?9可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測(cè)每日出入水量體溫、脈搏、呼吸變化、神志尿糖和血糖，開始2~4/天，穩(wěn)定后2天1次電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，懷疑電解質(zhì)紊亂時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周血脂廓清試驗(yàn)，1次/周體重，營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和氮平衡，1~2次/周血?dú)夥治?，最?次/日，正常后1次/1~2周50可編輯課件PPT腸外營(yíng)養(yǎng)的特殊監(jiān)測(cè)血清滲透壓（285~310mOsm/L），計(jì)算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小時(shí)尿鈉（130~217mmol/d）尿鉀（50~100mmol/d），代謝紊亂時(shí)1次/天膽囊的B超檢測(cè)，TPN超過(guò)兩周者1次/周血清氨基酸譜分析，1次/周血清微量元素和維生素含量微生物污染的監(jiān)測(cè)51可編輯課件PPT成人不同病生理狀態(tài)下每日需要水ml/kg熱量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg鈉mmol/kg鉀mmol/kg鈣mmol/kg鎂mmol/kg基本30300.7221~1.40.7~0.90.110.04消耗50501.5~2532~320.150.15~0.2高代謝100~15050~603~3.573~43~43~40.20.3~0.452可編輯課件PPT例1---成人（限液）水：1530ml熱量：2100kcalNPC1750Kcal氨基酸：N13.5g（11.4%樂(lè)凡命750ml）葡萄糖：250g（50%葡萄糖500ml）脂肪：75g（30%脂乳250ml）胰島素：25~62IU本制劑的糖脂供能比為（4：3）熱氮比1：130滲透壓1639mOms/l53可編輯課件PPT危重病人TPN的實(shí)施原則合理供能，避免過(guò)度營(yíng)養(yǎng)，外科危重病人HB公式計(jì)算的BEE增加10~20%或25~35kcal/kg.d（NPC）NPC由糖，脂肪雙能源供應(yīng)，糖3~4g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪20~40%，1~1.5g/kg.d。降低熱氮比NPC:N≤100kcal：1g54可編輯課件PPT危重病人營(yíng)養(yǎng)支持—精氨酸（Arg）危重病人高代謝狀態(tài)下Arg成為必須氨基酸。作用增加氮潴留，促進(jìn)蛋白合成改善腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位改善免疫防御及調(diào)節(jié)其代謝產(chǎn)物NO對(duì)急性胰腺炎有保護(hù)作用55可編輯課件PPT心功能不全—營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)組織缺氧，水鈉潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血漿蛋白降低，出現(xiàn)低蛋白血癥，貧血電解質(zhì)失衡微量元素改變：急性心梗時(shí)鋅下降，銅上升。體外術(shù)后均下降，但Cu/Zn上升。56可編輯課件PPT心功能不全—圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良合并心衰，宜短期營(yíng)養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血癥，不強(qiáng)調(diào)高水平限制能量供給，維持較低水平。術(shù)后早期（7-10天）不強(qiáng)調(diào)達(dá)到氮平衡。術(shù)后早期以PN為主，過(guò)渡到EN，予低脂低氮食品?？刂埔后w入量過(guò)高游離脂肪酸，加重心肌損害。TPN時(shí)葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，濃度高，須CVP輸入。FDP對(duì)心肌，肝細(xì)胞保護(hù)作用，5-10g/d。57可編輯課件PPT術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療能量BEEx應(yīng)激系數(shù)：輕度應(yīng)激（25Kcal/kgd）為1.3；中度應(yīng)激（25-30Kcal/kgd）1.5；重度應(yīng)激（30-35Kcal/kgd）2.0氮量：NPC:N為100Kcal:1g糖脂比（1-2）：1時(shí)機(jī)無(wú)循環(huán)不穩(wěn)定或電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，術(shù)后第1日可PN。靜脈高營(yíng)養(yǎng)演變?yōu)闋I(yíng)養(yǎng)治療和代謝支持。58可編輯課件PPT肝不全的營(yíng)養(yǎng)肝功能治療代謝改變輕度或中度肝損害，無(wú)顯著血糖變化。肝硬化時(shí)機(jī)體往往處于胰島素抵抗（IR）狀態(tài)，RI受體數(shù)量和活性均降低，肝糖原減少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)受阻白蛋白合成減少，分解增加，氨基酸代謝異常（BCAA/AAA），尿素合成減少由以葡萄糖轉(zhuǎn)為以脂肪為主要能源（40%增至60-80%）59可編