ARF診斷治療課件

急性腎功衰竭診斷治療進展四川大學華西醫(yī)院腎內(nèi)科樊均明

急性腎功能衰竭(ARF)是一組臨床綜合征,由各種原因使腎功在短期(數(shù)小時/數(shù)周)內(nèi)迅速減退,GFR下降至正常值的50％以下,并伴血尿素氮及肌酐等含氮物儲留,引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂.

原有腎臟病患者GFR下降15%可定義為ARF

急性腎功能衰竭基本概念我國ARF的發(fā)病率為20-50萬/年ARF占住院病人5%ICU病人的30%急性腎損傷

(acutekidneyinjury,AKI)取代傳統(tǒng)急性腎衰竭(ARF)的概念。

在致病因子作用下有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常,但未進入腎衰竭階段,故把“衰竭(failure)”改為“損傷(injury)”重新命名對于早期診斷、早期治療及降低病死率具有更積極的意義。急性腎損傷網(wǎng)絡(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)2005年于荷蘭阿姆斯特丹制定了新的急性腎損傷共識，AKIN將AKI定義為：

腎臟功能或結構方面的異常(包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物異常)，時限不超過3個月。

急性腎損傷的診斷標準根據(jù)急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)專家小組提出AKI嚴重度分級定義診斷標準腎功能在48小時內(nèi)突然減退，血肌酐（sCr）升高絕對值>25mmol/L；或血肌酐較前升高>50%；或尿量減少時間超過6小時。按照腎小球濾過率（GFR）下降程度或少尿持續(xù)時間及嚴重程度將AKI分為3級有腎損傷危險腎損傷和腎衰竭以腎功能喪失和終末期腎病(ESRD)2級反映預后的嚴重程度。

此定義標準為AKI的早期診斷提供了一個有用的依據(jù),但仍需大型前瞻性研究驗證其合理性。

AKIN關于AKI的分級診斷標準(基于RIFLE)

分期血肌酐標準尿量標準

1期增加≥26.4umol/L＜0.5ml/(kg·h)時間＞6h或增至基線的150～200%(1.5～2倍)2期增至基線的200～300%(2～3倍)＜0.5ml/kg/h時間＞12h3期增至基線的300%以上(＞3倍)＜0.3ml/kg/h或Scr≥354umol/l時間＞24h或無尿12h且急性增加≥44umol/l分類ARF%腎前性（低灌注）55-60%腎實質(zhì)性35-40%腎小球疾病10-30%腎小管壞死40-80%急性小管間質(zhì)疾病10-20%腎后性尿路梗阻<5%

急性腎衰的病因構成

國外資料748ARF患者36%年齡>70歲

英國統(tǒng)計50歲以下ARF發(fā)病率為13PMP80歲以上ARF發(fā)病率為778PMP

北醫(yī)大

80年代收治ARF患者128例

90-95年收治170例腎小球疾病增多,腎小管壞死減少急性腎衰的復雜性增加。急性腎能衰竭臨床分類單純性急性腎衰竭（simpleacuterenalfailure）

由腎前性或藥物引起的血中肌酐升高，一般不大于5mg/dl，不需替代治療復雜性急性腎衰竭（complicatedacuterenalfailure）嚴重急性腎衰竭（SevereARF）

血清肌酐大于5.5mg/Dl（500μmol/L）或需要腎臟替代治療。危重急性腎衰竭(CriticalARF)

病情不穩(wěn)定、有死亡危險者，通常需要在重癥監(jiān)護室（ICU）進行治療。ARFSubtypesAcuteoracuteonchronicSingleorganormulti-organfailureOliguricorpolyuricMildorsevereARF的診斷思路●急性或慢性腎衰竭的鑒別

●確定ARF的病變部位

腎性腎前性腎后性慢加急●ARF腎穿刺活檢指征●判斷ARF臨床類型和合并癥

傳統(tǒng)鑒別急慢性腎能衰竭的方法●病程●貧血●多尿低比重尿●腎臟縮小●鈣磷代謝紊亂組別例數(shù)

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月

35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程對ARFCRF的鑒別意義P<0.01，病程有統(tǒng)計學差異貧血在急慢性腎功能衰竭中的發(fā)生率

Hb正常輕度貧血中度貧血重度貧血腎穿ARF501223132%24%60.5%34.3%5.2%CRF組50616262%12%36.4%59.1%4.5%兩組貧血的檢出率和嚴重程度無統(tǒng)計學意義

急性腎衰貧血的可能原因●間質(zhì)產(chǎn)生EPO，間質(zhì)病變致ARF導致貧血●繼發(fā)腎小球疾病原發(fā)性小血管炎SLE●慢性腎衰急性加重●急性腎衰伴出血均可以導致貧血

不能以貧血鑒別急慢性腎衰例數(shù)低鈣高磷低鈣磷正常

ARF39例12例(30.8%)10例(25.6%)

CRF44例18例(40.9%)7例(15.9%)兩組比較無顯著性差異ARF低鈣高磷原因:慢性腎臟病急性加重、肌紅蛋白血癥、橫紋肌溶解綜合征。低鈣高磷在急慢性腎功能衰竭中的意義尿比重在ARF和CRF中的鑒別意義

例數(shù)比重<1.0151.015-1.025>1.025ARF5062.5%32.5%5%CRF5064%36%0%

P>0.05，無統(tǒng)計學意義臨床發(fā)現(xiàn)1/3的ARF有腎臟增大CRF中不到1/3的病人有腎臟縮小大多數(shù)病人腎臟大小正常腎實質(zhì)厚度結合腎臟大小對鑒別更有用

B超腎臟大小鑒別ARF和CRF的方法腎實質(zhì)厚度與腎臟大小診斷ARFCRF的方法比較判斷標準診斷例數(shù)符合例數(shù)符合率以腎臟大小判斷≧9.2cmARF1811<9.2cmCRF9663%以腎實質(zhì)厚度2717≧1.5cm1513<1.5cm121188.8%兩者結合ARF1413CRF131292.6%

指甲肌酐(Ncr)鑒別ARF和CRF

組別例數(shù)

NCr

ARF5081.34±22.74CRF5099.75±29.58

P<0.001，有統(tǒng)計學意義

NCr

診斷符合率

腎活檢診斷診斷符合率

CRFARF例數(shù)組別NCr–CRF53401375.5%NCr-ARF47103778.7%

●貧血、血鈣磷、尿比重可作為參考指標●病史對ARF較有意義，而CRF病史常常不可靠?！裰讣准◆?、腎臟大小及腎皮質(zhì)厚度是較為可靠的鑒別指標。ARF和CRF鑒別指標PrinciplesofinvestigationAcuteoracuteonchronic?ExcludevolumedepletionExcluderenaltractobstructionExcludemajorvascularocclusionExcluderenalparenchymaldiseaseotherthanATNInvestigationsLaboratoryU+E’s,Bone,Glucose,Urate,BicarbonateUrineurea,sodium,creatinine,proteinFBC,Clotting,ESRUrinemicroscopy,MSU,bloodculturesCRP,ANA,ANCA,antiGBM,myelomascreenInvestigationRadiologyPlainabdomen,renalU/S,IVU,CTscanning,renalangiography,isotoperenographyRenalbiopsyHistoryWhendiditstart?Whatwasthebaselinerenalfunction?Pre-existingmedicalconditionsWhatwerethelikelyinsults?EpisodesofhypotensionNephrotoxicagentsSepsisSymptomsofotherdiseasesExaminationCurrentvolumestatusSkinturgor,oedema,lungbases,heartsounds,centralpressures,bloodpressureBladderandkidneysSignsofsystemicdiseaserashes,anaemia,腎前性ARF特點:腎臟血流灌注不足,腎組織結構保持完整,腎灌注恢復后腎功可恢復.●

出血：創(chuàng)傷,外科手術,消化道,產(chǎn)后.●消化液丟失：嘔吐,胃腸減壓,腹瀉等.●腎臟丟失：利尿劑,DM酮酸中毒.●皮膚和粘膜丟失：燒傷,高熱.●

第三體腔丟失：胰腺炎,擠壓綜合征,低蛋白血癥

確定ARF的病變部位●心輸出量減少：心肌病心瓣膜病心包疾病肺動脈高壓肺動脈栓塞●

全身血管擴張：降壓藥麻醉劑敗血癥肝功能衰竭過敏反應●

腎臟血管收縮：去甲腎上腺素麥角膠●

藥物：ACEI非甾體類抗炎藥

腎前性（腎前性氮質(zhì)血癥）腎性ARFDiseaseoftherenalparenchymaATNIschaemia,directtoxicity,myoglobin,sepsisVasculardiseaseVasculitis,atheroemboli,infarctionDiseasesofglomeruli/arteriolesRPGN,myeloma,HUS,vasculitis,SLETubulo-interstitialnephritisDrugrelated,paraneoplastic●急性腎小管壞死●

腎臟微血管和腎小球病變●

腎中毒●腎臟大血管病變:

腎動脈狹窄血栓形成粥樣斑塊栓塞夾層動脈瘤腎靜脈血栓和腔外壓迫腎性急性腎功能衰竭

腎臟微血管和腎小球病變抗腎小球基膜抗體型（Anti-GBMAb）

肺出血一腎炎綜合征(Goodpasture綜合征)抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體型(ANCA)

韋格納肉芽腫顯微鏡下型多動脈炎

新月體型腎小球腎炎腎性急性腎功能衰竭急性腎小管壞死

腎缺血和中毒是常見原因,前面提到的引起腎前性ARF的各種致腎缺血的病因,未能及時去除或嚴重的缺血缺氧均可導致腎實質(zhì)受損腎灌注恢復后腎小球濾過率不能及時恢復,引起急性腎小管壞死.腎性急性腎功能衰竭腎中毒藥物毒物急性腎小管壞死致病機制直接腎小管毒性、腎內(nèi)血管收縮腎小管阻塞腎血流量豐富髓質(zhì)逆流倍增濃縮毒物腎小管上皮通過特殊轉(zhuǎn)運濃縮毒物腎臟合成有毒代謝產(chǎn)物腎性急性腎功能衰竭引起急性腎小管壞死的常見藥物氨基糖式類抗生素頭孢菌素類（第一代頭孢菌素）多肽類抗生素（萬古霉素）磺胺類四環(huán)素類兩性毒素B阿昔洛韋腎性急性腎功能衰竭藥物引起腎間質(zhì)疾病致ARF

內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢類其他抗生素:乙胺丁醇對氨基水楊酸利福平磺胺非甾體類抗炎藥:阿司匹林吲哚美辛布洛芬保泰松安乃近其他:甲基多巴別嘌呤醇腎性急性腎功能衰竭

ATN與腎前性ARF的尿診斷指數(shù)比較

ATN腎前性ARF尿比重<1.015>1.020尿滲透壓(mmol/l)<350>500尿鈉(mmol/l)>40<40尿肌酐/血肌酐<20>40腎衰指數(shù)(mmol/l)>2<1鈉排泄分數(shù)(%)>2<1尿蛋白量輕度陰尿沉渣檢查可見RBCWBC陰性上皮細胞及管型腎衰指數(shù)=(尿鈉

血肌酐)/尿肌酐鈉排泄分數(shù)=(尿鈉

血肌酐

100)/(血鈉

尿肌酐)以鈉排泄分數(shù)最為敏感，陽性率高達98%尿滲透壓和尿鈉陽性率高達90%和95%用甘露醇和速尿前測定。補液試驗5%GS1000ml靜脈輸入,觀察1-2小時,若尿量增加達40ml/小時為腎前性，無明顯增加為ATN。速尿試驗：靜脈速尿100-200mg，觀察2小時，無尿量增加可將速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中靜脈滴注，觀察1-2小時，結果判斷同輸液試驗。

由腎后梗阻所致,占ARF5%慢性腎衰急性進展占ARF20%常?？梢哉业侥I前,腎性,腎后的原因去除病因后病變可逆腎后性ARF●原有腎病加重

LN、特發(fā)性腎病綜合征●腎疾病治療不當如合并胃腸炎、過度利尿(老年)

大劑量NSAIDs類藥物，腎缺血時使用ACEI，停用藥物后可以恢復?！裨\斷和治療導致ATN和ATIN如抗生素、細胞毒藥物、中藥，特別是含馬兜鈴酸的中藥，造影劑等●腎臟疾病并發(fā)惡性高血壓判斷CRF急性加重

在慢性腎衰的基礎上發(fā)生ARF（ARFONCRF）血肌酐在數(shù)天內(nèi)較原基礎值上升50%。Ccr下降15%幾種特殊的ARF●ANCA相關性腎炎致ARF●急性間質(zhì)性腎炎ARF●造影劑導致ARF●惡性高血壓致ARF原發(fā)性小血管炎致ARF

ANCA相關的原發(fā)性小血管炎顯微鏡下型多血管炎(MPA)、

韋格納肉芽腫病(WG)

原發(fā)性小血管炎是指以小血管壁炎癥和(或)纖維素樣壞死為病理基礎的一組自身免疫性疾病

ANCA與感染微生物刺激中性粒細胞脫顆粒,顆粒中殺菌成分結合到微生物表面形成復合體,機體針對復合體產(chǎn)生抗體,從而導致自身免疫。感染時,促炎因子(IL-1,TNF,TGF)刺激中性細胞半激活狀態(tài),促使PR3和MPO在中性細胞表面表達,ANCA與之結合致中性細胞脫顆粒,造成血管內(nèi)皮損傷.

原發(fā)性小血管炎致ARF發(fā)病機制原發(fā)性小血管炎臨床表現(xiàn)流行病學:中老年男性略多非特異性癥狀:呼吸道感染樣癥狀,發(fā)熱,疲乏,關節(jié)肌肉疼痛、體重下降腎臟受累:50%急進性腎炎綜合征腎外表現(xiàn):肺出血,鼻竇炎或副鼻竇炎,鼻甲肥大,咽鼓管炎,中耳炎,聽力下降,虹膜炎,鞏膜角膜炎和色素膜炎,關節(jié),肌肉疼痛,難治性消化道潰瘍,多發(fā)性單神經(jīng)炎.原發(fā)性小血管炎診治診斷及臨床表現(xiàn)血清:ANCA陽性(c-ANCAp-ANCA)腎活檢:腎小球纖維素樣壞死/伴新月體形成免疫熒光:陰性或僅微量免疫球蛋白沉積治療:激素和環(huán)磷酰有確切療效美國1990年WG分類診斷標準鼻或口腔炎，痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結節(jié)，固定性浸潤或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見動脈壁，動脈周圍，或血管外部位有肉芽腫性炎癥

有2項陽性，即可診斷為WG

cANCA/抗PR3抗體陽性？藥物相關急性間質(zhì)性腎炎ARF●有用藥的歷史●過敏性皮疹,發(fā)熱,嗜酸細胞升高●

ARF,蛋白尿,膿尿.尿嗜酸細胞計數(shù)>5％，●腎活檢最佳診斷依據(jù)治療●盡可能去除誘發(fā)因素

●充分的支持治療；

●糖皮質(zhì)激素/其他免疫抑制劑造影劑導致ARF現(xiàn)代診斷和介入治療中造影劑的應用日益增多,造影劑所致的腎損害已成為院內(nèi)發(fā)生急性腎功能衰竭的第三位原因.靜脈注射造影劑后發(fā)生的無其他原因可解釋的急性腎功能減退.國外報道1800例心臟介入的觀察,CN的發(fā)病率為14.5%,有危險因素的病人其危險性高達100%,無危險因素者3%.血清肌酐比照影前升高>25%或50%.尿沉渣檢查:

輕度蛋白尿,顆粒管型,小管上皮細胞

尿檢完全正常尿鈉排泄分數(shù)減低=（尿鈉*血肌酐/血納*尿肌酐）*100%造影劑導致ARF臨床表現(xiàn)造影劑導致ARF危險因素重要危險因素原有腎損害糖尿病心力衰竭大劑量造影劑

其他危險因素有效血容量降低(脫水,NS肝硬化)使用腎毒性藥物(NSAIDs、ACEI)造影劑導致ARF惡性高血壓導致ARF各種原因?qū)е率鎻垑荷?gt;130mmHg并伴有血管損害,眼底病變III級或以上惡性高血壓占高血壓的1-7%病理：表現(xiàn)為增殖性小動脈內(nèi)膜炎和壞死性小動脈炎，血栓性微血管病，入球小動脈和小葉間動脈內(nèi)皮增殖，呈同心圓洋蔥皮樣改變惡性高血壓導致ARF腎功能損害分型進行性亞急性損害腎功能短暫下降慢性腎功能衰竭急性少尿型腎功能衰竭可有輕度到中度蛋白尿?qū)τ诜俏s的腎臟,活檢有助于診斷,但血壓尚未控制或凝血功能異常者禁忌積極降壓治療，使用ACEI,大多數(shù)脫離透析數(shù)分鐘內(nèi)必須降壓的高血壓急癥(emergency)數(shù)小時內(nèi)逐漸降壓的高血壓急癥(urgency)高血壓腦病顱內(nèi)出血左心衰和肺水腫急性心梗不定心絞痛腎上腺危象夾層動脈瘤子癲無并發(fā)癥的惡性高血壓急性腎功能衰竭圍手術期高血壓ARF腎穿刺活檢指征

對臨床判斷有困難的ARF尤其懷疑為腎性ARF者，除典型的ATN外，均應積極行腎活檢有報道腎活檢結果改變ARF的治療方案達70%?！馎RF原因不明,3-6周腎功能不恢復?！?/p>

ARF合并全身性疾病血管炎急性間質(zhì)性腎炎●

慢性腎衰急性加重。

判斷ARF臨床類型和合并癥

臨床類型:少尿型ARF尿量<400/l腎功能損害嚴重,并發(fā)癥多,死亡率高.需要透析非少尿型ARF尿量>400ml/d多為中毒和腎小球疾病所致,臨床表現(xiàn)較輕,易被臨床醫(yī)生忽略.判斷ARF臨床類型和合并癥

●感染●電解質(zhì)紊亂●代謝性酸中毒●消化道出血●

ARDS●MODS判斷ARF臨床類型和合并癥高分解代謝●BUN每日上升>7.1mmol/l●Cr每日上升>177umol/l●血鉀每日上升1-2mmol/l

●HCO3每日下降2.5mmol/l

治療CorrectrenalperfusionOptimisevolumestatusInotropesRemovenephrotoxinsRelieveobstructionBladdercatheterNephrostomies治療MakethepatientsafeHyperkalaemiaVolumeoverloadUraemiaAcidosisSpecifictreatmentsAntibiotics,steroids地震導致急性腎損傷外科創(chuàng)傷擠壓綜合征橫紋肌溶解綜合征全身炎癥反應綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）地震致AKI的救治措施

診療原則改變平時的診斷→治療的診療模式為搶救→診斷→治療的診療模式，確保微循環(huán)的改善和休克的糾正等是處理的關鍵。AKI的治療包括對癥支持治療和腎臟替代治療。足量補充液體對腎前性腎損傷的防治作用已獲肯定。血液凈化療法是AKI治療的一個重要組成部分,包括腹膜透析(peritonealdialysis,PD)、間歇性腎臟替代治療(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)和連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacement

therapy,CRRT)。與CRRT比較,目前PD較少用于重危AKI的治療。AKI的防治仍是一個嚴峻的課題AKI主要是支持性治療,包括恰當?shù)囊后w控制、營養(yǎng)支持及腎臟替代治療強調(diào)早期預防、早期治療針對不同病因和病情的個體化治療。急性腎衰的透析治療單純ARF腎臟替代治療的指征液體負荷過度（肺水腫）高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）代謝性酸中毒（血pH＜7.15）伴有癥狀的嚴重低鈉血癥（血清鈉＜120mmol/L）心包炎腦?。ň皴e亂、肌陣攣性反射、抽搐、昏迷）尿毒癥癥狀高分解代謝（血尿素氮每日升高＞30mg/dl，血肌酐＞2.0mg/dl）清除毒素（乙二醇，水楊酸等，毒物中毒）單純ARF腎臟替代治療的指征在透析指征中不再提血肌酐（Scr）的絕對值Scr水平不能區(qū)分腎前性氮質(zhì)血癥與ARFGFR降低時腎小管分泌肌酐增多，當GFR＜15ml/min時，Scr高估GFR50%甚至100%ARF是非穩(wěn)定狀態(tài)，早期GFR已明顯降低，但Scr尚未明顯升高，Scr達到穩(wěn)定水平約需1周觀念的更新復雜性ARF腎臟替代治療的指征腎臟替代治療的指征威脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫尿毒癥并發(fā)癥控制溶質(zhì)水平清除液體調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)平衡復雜性ARF腎臟替代治療的指征腎臟支持治療指征營養(yǎng)補充充血性心力衰竭時清除液體心肺旁路時清除液體與炎癥介質(zhì)敗血癥時調(diào)節(jié)細胞因子的平衡腫瘤溶解綜合征時清除磷與尿酸治療ARDS時糾正呼吸性酸中毒，清除水份與炎癥介質(zhì)MODS時的液體平衡擠壓綜合征時清除內(nèi)源性毒性物質(zhì)以血肌酐升高至3.5-4.5mg/dl作為開始治療的標準可能喪失時機多數(shù)影響血流動力學、促進腎小管細胞再生的藥物均需在損傷后48h內(nèi)給予方有效（24h內(nèi)給予IGF促進ARF恢復，6天后給予無效）

ARF發(fā)生后血肌酐升至3.5mg/dl以上至少需48h主張在ARF初期（受到應激并處理病因后尿量無增多）即實施治療ARF早期治療的重要性早期腎臟替代治療對ARF預后的影響71例創(chuàng)傷后ARF，早期透析指征：Scr≤310umol/ml；充分補充血容量、注射速尿400mg后6小時尿量無增多；伴有全身炎癥反應綜合癥（SIRS）或敗血癥以Scr≥442umol/ml（常用透析指征）開始透析組為對照，兩組APACHEⅡ和ATN-ISI積分無差異早期透析組死亡率（33%）明顯低于對照組（52.9%）ARF時腎臟替代治療方式的選擇選擇原則復雜性ARF首選CRRT，單純性ARF首選IHD血流動力學不穩(wěn)定者首選CRRT需要連續(xù)清除致病介質(zhì)者首選CRRT需要清除大量液體或需要持續(xù)營養(yǎng)支持者首選CRRTARF時腎臟替代治療方式的選擇指征臨床診斷透析方式單純ARF腎毒性抗生素IHD、PD清除液體心源性休克，心肺旁路SCUF、CVVH尿毒癥復雜的急性腎功能衰竭CRRT（CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下出血肝腎綜合征CRRT（CVVH、CVVHDF）休克敗血癥、ARDSCRRT（CVVH、CVVHDF）營養(yǎng)燒傷CRRT（CVVHD、CVVHDF、CVVH）中毒茶堿、巴比妥HP、IHD、CVVHD電解質(zhì)紊亂嚴重高鉀血癥

IHD、CVVHD復雜性ARF時的透析劑量ARF時實際透析劑量低于醫(yī)囑劑量ARF患者透析時低血壓的發(fā)生率高，不得不降低血流量無肝素透析實際透析時間減少，透析器易凝血，影響清除率臨時血管通路的再循環(huán)。血流量為250ml/min時，頸內(nèi)、鎖骨下、24cm長股靜脈插管的血流量分別降低4%、5%和10%。復雜性ARF時的透析劑量160例ARF，交替分入每日和隔日透析組每日透析組隔日透析組死亡率28%46%持續(xù)時間9±2天16±6天Kt/V0.92±0.16（×7）0.94±0.11（×3）*缺點：不是隨機試驗，不包括危重的需用CRRT治療的患者，實際透析劑量小于醫(yī)囑劑量預后FullrecoveryPartialrecoveryNorecovery-progresstoESRFDeath小結ARFisalife-threateningconditionManycasescanbeavoidedEarlydiagnosisandexperttreatmentisassociatedwithabetteroutcomeARFrequiringspecifictreatment,especiallyurinarytractobstructionandRPGNmustnotbemissedUrgenttreatmentisneededforlife-threateningcomplications急性透析質(zhì)量倡議AcuteDialysisQualityInitia