腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件

護(hù)理業(yè)務(wù)查房腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房病歷簡(jiǎn)介患者主因腦梗死于2015年12月9日13時(shí)30分入科，入科時(shí)保留經(jīng)口氣管插管，尖端距門齒23cm；呼吸機(jī)輔助呼吸，右側(cè)鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管，置管深度17cm；保留胃管、尿管；極度消瘦伴水腫，全身壓瘡多處（可疑深部組織損傷、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期均有

）。給予心電監(jiān)護(hù)。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房入院診斷1、褥瘡2、腦梗死后遺癥3、高血壓病3級(jí)極高危4、2型糖尿病合并糖尿病足5、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房診療計(jì)劃1、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，流食，心電監(jiān)測(cè)2、抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，促醒，祛痰，呼吸機(jī)輔助通氣腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房腦梗死又稱缺血性卒中，系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房分型依據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房病因和發(fā)病機(jī)制由于腦血栓形成的病因基礎(chǔ)主要為動(dòng)脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見的病因1.血管壁本身的病變最常見時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化，且常伴高血壓、糖尿病、高血脂癥等危險(xiǎn)因素。其可導(dǎo)致各處腦動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變，國(guó)人以顱外動(dòng)脈病變多見；其次為腦動(dòng)脈壁炎癥，如結(jié)核、梅毒、結(jié)締組織病等。好發(fā)于大血管分叉處和彎曲處，如頸動(dòng)脈的起始部和虹吸部、大腦中動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段等。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房病因和發(fā)病機(jī)制2.血液成分改變真性紅細(xì)胞增多癥、高粘血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。3.其他：藥源性、外傷所致腦動(dòng)脈夾層及極少數(shù)不明原因者腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房病理生理腦梗死的病理生理過程實(shí)質(zhì)上是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程。由于腦動(dòng)脈有一定程度的自我代償功能，因而在長(zhǎng)期腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成中，并無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。但腦組織供應(yīng)血流中斷4～6分鐘內(nèi)即可發(fā)生不可逆性損傷。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房臨床表現(xiàn)好發(fā)50～60歲以上的中、老年人，男性稍多與女性。常合并有動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險(xiǎn)因素。前驅(qū)癥狀無(wú)特殊性，部分患者可能有頭昏、一時(shí)性肢體麻木、無(wú)力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1～2天達(dá)到高峰。臨床表現(xiàn)按主要腦動(dòng)脈供血分布區(qū)對(duì)應(yīng)的腦功能缺失癥狀～腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房輔助檢查一般檢查：凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能等；心電圖，胸片特殊檢查：頭顱CT、MRI，經(jīng)顱多普勒（TCD），磁共振血管成像（MRA）和計(jì)算機(jī)成像血管造影（CTA），數(shù)字減影血管造影（DSA）腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房診斷與鑒別診斷診斷要點(diǎn)：

1.中老年患者；多有危險(xiǎn)因素病史；

2.發(fā)病前可有TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）；

3.安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在醒后出現(xiàn)癥狀；

4.迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；

5.多數(shù)意識(shí)清楚，但偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；

6.頭顱CT早期正常，24～48小時(shí)消失后出現(xiàn)低密度灶。鑒別：1.腦出血；發(fā)病更急，CT；2.腦栓塞；起病急驟，數(shù)分鐘達(dá)到高峰，常有心臟病史；3.顱內(nèi)占位腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房治療戒煙限酒，調(diào)整不良生活方式控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療特殊治療：發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h根據(jù)適應(yīng)證溶栓治療腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房并發(fā)癥的防治吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)不良腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房康復(fù)治療和心理調(diào)節(jié)治療盡早啟動(dòng)個(gè)體化長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃發(fā)病后6月內(nèi)時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)的黃金時(shí)期腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房預(yù)后病死率約10%，致殘率50%以上。復(fù)發(fā)率40%，嚴(yán)重削弱患者日常生活和社會(huì)功能，可明顯增加死亡率。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房評(píng)估患者老年男性，86歲，已婚，漢族，邯鄲市公安局離休干部，主訴：患者主因納差2月，褥瘡1月。既往史：既往“高血壓病”病史13年，血壓最高180/100mmHg，口服氨氯地平，血壓控制在140/80mmHg左右?！?型糖尿病”病史10年，空腹血糖最高17mmol/L，間斷皮下注射人胰島素R，未監(jiān)測(cè)血糖。腦出血病史8年，經(jīng)治療后未留后遺癥?！肮谛牟?、心功能不全”病史7年，口服阿托伐他汀、單硝酸異山梨酯片、美托洛爾片。6年前患“腦梗死”，遺留右側(cè)肢體無(wú)力，長(zhǎng)期臥床。6年前因“前列腺增生癥”行“前列腺電切術(shù)”，術(shù)后間斷口服非那雄胺。5年前因外傷致“腰椎骨折”，保守治療。3年間曾出現(xiàn)3次“消化道出血”后停用“阿司匹林”。無(wú)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史。有輸血史。曾有“磺胺”過敏史，表現(xiàn)全身皮疹。無(wú)其他藥物、食物過敏史。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房個(gè)人史：生于原籍，久居本地，未到過血吸蟲病區(qū)疫區(qū)和牧區(qū)，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射線物質(zhì)接觸史。無(wú)性病冶游史。婚育史：22歲結(jié)婚，配偶患”冠心病“，2子3女體健。家族史：父母病故，具體死因原因及時(shí)間不詳，兄弟姊妹多患高血壓、2型糖尿病，家族無(wú)腫瘤、精神障礙及特殊病史。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)不良，側(cè)臥位，不能言語(yǔ)，淺昏迷，查體不合作。全身數(shù)十處壓瘡，腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理診斷1、低效型呼吸型態(tài)：定義：個(gè)體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起現(xiàn)存的或潛在的喪失充分通氣的一種狀態(tài)。診斷依據(jù)：1.呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變；脈搏（速率、節(jié)律）發(fā)生改變。2.端坐呼吸，呼吸急促、呼吸過度、過度通氣。3.不規(guī)則呼吸。4.限制性呼吸。2、清理呼吸道低效或無(wú)效：定義：個(gè)體由于不能有效地咳嗽而處于呼吸狀況受到威脅的狀態(tài)。診斷依據(jù)：1.咳嗽無(wú)效或沒有咳嗽。2.不能除去呼吸道分泌物。3.聽診呼吸音異常；呼吸速率、節(jié)律、深度異常。4.可伴有紫紺、呼吸困難等表現(xiàn)。5.經(jīng)皮血氧飽和度下降等腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理診斷3、皮膚完整性受損：定義：個(gè)體的皮膚已有損傷。診斷依據(jù)：1.表皮和真皮組織破損。2.皮膚表現(xiàn)為剝脫、紅斑、損傷（原發(fā)性、繼發(fā)性）等4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：定義：非禁食的個(gè)體，處于或有可能處于不一定有體重減輕，但是有營(yíng)養(yǎng)攝入不足或代謝需要不足的一種狀態(tài)。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理診斷5、意識(shí)障礙：定義：個(gè)體處于或有危險(xiǎn)處于感到在認(rèn)知、注意力、記憶力、定向力方面有不明原因的紊亂的狀態(tài)。6、有誤吸的危險(xiǎn)：定義：個(gè)體處于容易將分泌物、固體或液體吸入氣管支氣管的一種危險(xiǎn)狀態(tài)。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理診斷1：低效型呼吸型態(tài)護(hù)理目標(biāo)：患者能維持有效自主呼吸護(hù)理措施：1、評(píng)估患者呼吸狀態(tài)的改變，觀察呼吸困難程度；2、給予抬高床頭30-45度，隨時(shí)觀察呼吸機(jī)工作情況，及時(shí)解除呼吸機(jī)報(bào)警，保證呼吸機(jī)運(yùn)行正常嚴(yán)密觀察生命體征，血氧飽和度變化，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?、保持氣道通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作，控制感染；腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房4、嚴(yán)密觀察生命體征，血氧飽和度變化，觀察患者呼吸困難改善狀況，監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓哉{(diào)節(jié)治療方案和呼吸機(jī)參數(shù)；5、脫機(jī)吸痰翻身的動(dòng)作應(yīng)迅速敏捷，必要時(shí)給予高濃度吸氧；6、備齊搶救藥物和器械，如有異常配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。評(píng)價(jià)：2015年12月10日16時(shí)患者呼吸平穩(wěn)，SpO2100%，停呼吸機(jī)輔助通氣，12月14日10時(shí)30分拔除口腔氣管插管。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理診斷2：清理呼吸道低效或無(wú)效護(hù)理目標(biāo)：患者氣道濕化合適，痰液稀薄，不粘稠，可自行咳出痰液，及早撤離人工氣道護(hù)理措施：1、保持病室適宜的溫濕度；2、如無(wú)禁忌，應(yīng)維持足夠體液，補(bǔ)充水分；3、定時(shí)翻身，側(cè)臥位，自下而上，由外向內(nèi)叩背，利于痰液流出；4、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，機(jī)械震肺排痰，有利于痰液順利排出；5、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物，必要時(shí)為患者吸痰；腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房6、監(jiān)測(cè)患者呼吸與血氧飽和度變化，聽診雙肺呼吸音改變，定時(shí)測(cè)血?dú)狻Ｓ^察痰的顏色、量、性質(zhì)、氣味，正確留取痰液檢查標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，以便調(diào)整治療。評(píng)價(jià)：

2015年12月14日10時(shí)30分主管醫(yī)生拔除口腔氣管插管，14時(shí)患者血氧飽和度100%。雙肺呼吸音粗，少量濕羅音，自行咳痰有力，痰液稀薄。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理診斷3：皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)：患者破損皮膚愈合，破損皮膚未發(fā)生繼發(fā)感染，未出現(xiàn)新的皮損護(hù)理措施：1、密切觀察患者創(chuàng)面、傷口情況，及時(shí)給與換藥，保持創(chuàng)面、傷口清潔2、嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作3、定時(shí)協(xié)助翻身防止局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，適當(dāng)約束，對(duì)意識(shí)不清、煩躁的病人，用床欄防護(hù)，約束帶約束4、保持床單位清潔、干燥平整5、使用氣墊床，調(diào)整氣墊軟硬度，減輕局部受壓程度評(píng)價(jià)：

2015年12月14日14時(shí)患者破損皮膚未發(fā)生繼發(fā)感染，無(wú)新出現(xiàn)皮損，創(chuàng)面按期愈合。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理診斷4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：協(xié)助患者順利進(jìn)食，患者體重增加或未明顯減輕，創(chuàng)面按期愈合護(hù)理措施1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)估影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素2、與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師協(xié)商，確定患者每日熱量需求，指導(dǎo)患者合理的飲食結(jié)構(gòu)和種類3、留置胃管，盡早開始行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；4、配合醫(yī)生為患者輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液；5、及時(shí)復(fù)查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣水平，以指導(dǎo)治療。評(píng)價(jià)：

2015年12月14日14時(shí)患者鼻飼流食，體重?zé)o明顯下降，壓瘡創(chuàng)面按期愈合。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理診斷5：意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)：患者安全，無(wú)受傷。護(hù)理措施1、評(píng)估患者病情、意識(shí)、評(píng)估顱腦CT及心電圖、X片、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；2、監(jiān)測(cè)生命體征變化，密切觀察瞳孔變化及對(duì)光反射變化；3、進(jìn)行g(shù)cs評(píng)分，評(píng)估患者意識(shí)障礙加深程度；4、尊重患者，注意對(duì)患者進(jìn)行遮蓋；5、進(jìn)行barthe指數(shù)評(píng)分，給予患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施和基礎(chǔ)護(hù)理；6、必要時(shí)給予床擋及約束帶保障患者安全，臥位舒適，各肢體處于功能位。評(píng)價(jià)：2015年12月14日14時(shí)患者未發(fā)生安全事件。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理診斷6：有誤吸的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)誤吸的發(fā)生護(hù)理措施1、保持呼吸通暢，加強(qiáng)口腔護(hù)理；2、患者取平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位；3、鼻飼時(shí)保持床頭高位≥30度，進(jìn)食后保持原臥位1小時(shí)，防止逆流；4、觀察鼻飼管深度，每次喂食前回抽殘留物，如殘余物大于150ml暫停喂食，如殘余物小于150ml可間歇喂食或低流量持續(xù)灌注；5、兩次喂食之間應(yīng)有足夠的時(shí)間，利于胃排空；6、持續(xù)滴注患者應(yīng)隨時(shí)觀察胃管深度，滴注情況，每4小時(shí)溫水沖洗胃管，確保滴注通暢；腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房7、保持人工氣道氣囊充氣，每1~2小時(shí)及必要時(shí)吸痰。每次吸痰后及咳嗽、嘔吐、呃逆發(fā)生后觀察咽部情況，防止胃管在口腔內(nèi)卷曲，或胃管末端進(jìn)入氣管引起誤吸；8、嚴(yán)密觀察患者生命體征及血氧飽和度變化情況；9、妥善固定胃管，每班更換膠布一次，以防胃管脫出，嚴(yán)格交接班；10、為患者翻身時(shí)應(yīng)先妥善固定胃管，防止?fàn)坷挛腹苊摮鲆鹫`吸；11、煩躁不安的病人適當(dāng)約束，以免自行拔除鼻飼管，造成誤吸；12、及早發(fā)現(xiàn)誤吸前驅(qū)癥狀，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免誤吸的發(fā)生。評(píng)價(jià)：2015年12月14日14時(shí)患者無(wú)誤吸發(fā)生。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房討論該病人入院診斷第一：褥瘡——主要問題1、右股骨粗隆8cm×6cm不可分期壓瘡，敷料包扎有滲出；2、右髂背3cm×3cm不可分期壓瘡，敷料包扎有滲出；3、右肩胛下方10cm×8cm不可分期壓瘡，敷料包扎有滲出；4、右足跟10cm×10cm不可分期壓瘡，敷料包扎有滲出；5、左股骨粗隆9cm×7cm不可分期壓瘡，敷料包扎有滲出；6、左足跟10cm×9cm不可分期壓瘡，敷料包扎有滲出。腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房以下照片可能過于強(qiáng)烈，請(qǐng)注意！腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房照片腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房腦梗死護(hù)理業(yè)務(wù)查房壓瘡定義是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過度受壓，因壓力、剪切力、摩擦力而導(dǎo)致的