危重病患者輸液治療的選擇

關(guān)于危重病患者輸液治療的選擇病例男性,70歲,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5

CCXR:肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)第2頁,共113頁，2024年2月25日，星期天病例入ICU時(shí)BT37.2

CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10

g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音第3頁,共113頁，2024年2月25日，星期天病例診斷重度社區(qū)獲得性肺炎可能致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌不典型致病菌選用抗生素病原微生物檢查痰培養(yǎng)(-)血清學(xué)支原體(-)衣原體 IgG IgM 1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:32第4頁,共113頁，2024年2月25日，星期天病 例呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循環(huán)支持羥基淀粉500ml擴(kuò)容無效DA13

g/kg/min

NE1.2

g/kg/minBP110/70mmHg第5頁,共113頁，2024年2月25日，星期天病例放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管HR 130 MAP 71CVP 9 PAWP 9CI 1.96SVRI 2524 PVRI 529NE 1.0第6頁,共113頁，2024年2月25日，星期天病例擴(kuò)容3000ml后HR 103 MAP 118CVP 12 PAWP 18CI 3.63SVRI 2182 PVRI 331NE 1.0第7頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共113頁，2024年2月25日，星期天危重病患者的輸液選擇

0,9%NaCI

乳酸林格液

明膠

右旋糖酐

羥乙基淀粉晶體

全血

濃縮紅細(xì)胞

血漿

血漿蛋白血和血制品膠體天然膠體人造膠體

白蛋白第9頁,共113頁，2024年2月25日，星期天危重病患者的輸液選擇

0,9%NaCI

乳酸林格液

明膠

右旋糖酐

羥乙基淀粉

全血

濃縮紅細(xì)胞

血漿

血漿蛋白天然膠體人造膠體

白蛋白晶體血和血制品膠體第10頁,共113頁，2024年2月25日，星期天什么患者使用紅細(xì)胞?北英格蘭輸注紅細(xì)胞前瞻性觀察05000100001500020000250000–45–910–1415–1920–2425–2930–3435–3940–4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475–7980–8485年齡每年紅細(xì)胞用量Wellsetal.,BMJ2002;325:803-4第11頁,共113頁，2024年2月25日，星期天什么患者使用紅細(xì)胞?北英格蘭輸注紅細(xì)胞前瞻性觀察Wellsetal.BMJ2002;325:803-4第12頁,共113頁，2024年2月25日，星期天ICU患者貧血的原因95%的患者在第3天時(shí)表現(xiàn)貧血Hct<38%原因采血(平均失血量:70mL/天/人)慢性疾病造成的貧血促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平不足網(wǎng)織細(xì)胞反應(yīng)差第13頁,共113頁，2024年2月25日，星期天危重病患者輸血治療的現(xiàn)狀住ICU超過1周患者的輸血治療1,285%的患者輸血量

1個(gè)單位平均9.5個(gè)單位接受輸血治療的危重病患者中,25–30%輸注陳舊血需要認(rèn)定哪些患者無需輸血治療CorwinHL,etal.Chest1995;108:767-71.2.GroegerJS,etal.CritCareMed1993;21:279-91.第14頁,共113頁，2024年2月25日，星期天紅細(xì)胞

氧含量

血漿

血管內(nèi)容量凝血因子血小板

止血丟失病理生理改變治療選擇:循環(huán)容量

晶體液/膠體液氧輸送能力

紅細(xì)胞止血

血小板+凝血因子

急性失血的治療選擇第15頁,共113頁，2024年2月25日，星期天慢性貧血紅細(xì)胞

氧含量

長期適應(yīng)性反應(yīng):2,3DPG

小靜脈血管直徑

左心室舒張及收縮容積

每搏輸出量及心輸出量左心室肥厚對慢性貧血的長期適應(yīng)性反應(yīng)在急性貧血時(shí)并無作用,也不能改善患者對急性貧血的耐受!第16頁,共113頁，2024年2月25日，星期天VO2=Q·Hb·1,31·(SaO2-SvO2)

Hb

Q

SvO2

急性貧血時(shí)適應(yīng)性反應(yīng)的機(jī)制第17頁,共113頁，2024年2月25日，星期天對急性失血的適應(yīng)機(jī)制第18頁,共113頁，2024年2月25日，星期天對急性失血的適應(yīng)機(jī)制Hemoglobin,g/dL40608010012014023456心臟指數(shù)Lmin-1m-2Hemoglobin,g/dLSvO2406080100120140687072747678%Weiskopfetal.,JAMA1998;279:217-21第19頁,共113頁，2024年2月25日，星期天對急性失血的適應(yīng)機(jī)制第20頁,共113頁，2024年2月25日，星期天健康志愿者DO2和Hb臨界值4.7±0.2+Esmolol4.8±0.212.5±0.8DO2andVO2(mL·kg-1·min-1)Hemoglobin(g/dL)***p<0.05vs.Hb12.5;?p<0.05vs.withoutesmolol*?0246810121416VO2DO2Volunteers,n=8,age19-28yrsLiebermanetal,Anesthesiology2000;92:407-13第21頁,共113頁，2024年2月25日，星期天VO2=Q·Hb

·1,31·(SaO2-SvO2)

Q

SvO2

氣體交換

P50

冠狀動(dòng)脈狹窄充血性心力衰竭

全身性感染藥物低血容量急性貧血時(shí)適應(yīng)性反應(yīng)的局限性第22頁,共113頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后貧血與30天病死率01020304050607080901001,1-2,02,1-3,03,1-4,04,1-5,05,1-6,06,1-7,07,1-8,0手術(shù)后[Hb]30天住院病死率(%)7242832545699N死亡危險(xiǎn)性:Hb8g/dl時(shí)每下降1g/dl增加2.5倍(95%CI1.9–3.2)Carsonetal.,Transfusion2002;42:812-818回顧性隊(duì)列研究,300名Jehovas‘witnesses教派患者,手術(shù)后Hb<8g/dl第23頁,共113頁，2024年2月25日，星期天ICU中的輸血治療:顧慮儲(chǔ)存的陳舊血不能通過毛細(xì)血管,而且能夠引起免疫功能抑制1,2相當(dāng)一部分的輸血可能并無必要有關(guān)自由輸血和限制輸血的研究顯示自由輸血并無額外的益處3有關(guān)危重病患者輸血治療作用的資料非常有限,但臨床卻仍然大量輸血SibbaldWJ,JCritIllness2001;16(Suppl8):S15-S17.2.BlumbergN,etal.ArchPatholLabMed1998;122:117-9.3.HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17.第24頁,共113頁，2024年2月25日，星期天危重病患者輸血治療的現(xiàn)狀加拿大ICU醫(yī)生和ICU的調(diào)查結(jié)果1,2臨床治療原則存在極大差異部分醫(yī)生在Hb<10g/dl時(shí)輸血其他醫(yī)生則較為保守與輸血治療最相關(guān)的指標(biāo):醫(yī)院40%的醫(yī)生每次輸血>1個(gè)單位有關(guān)自由輸血和限制輸血已經(jīng)進(jìn)行了初步的臨床試驗(yàn)3HebertPC,etal.CritCareMed1998;26:482-7.2.HebertPC,etal.CritCare1999;3:57-63.3.HebertPC,etal.JAMA1995;273:1439-44.第25頁,共113頁，2024年2月25日，星期天限制輸血與自由輸血是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)初步試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行限制輸血?25個(gè)ICU參加的多中心研究以證實(shí)初步試驗(yàn)結(jié)果的正確性第26頁,共113頁，2024年2月25日，星期天研究對象的基礎(chǔ)情況比較自由輸血組(n=420)限制輸血組(n=418)P值男性255(61%)269(64%).29年齡(歲)58.1

18.357.018.1.34APACHEII評分21.3

8.120.97.3.45MODS評分7.6

3.67.43.5.49診斷呼吸124(30%)118(28%)心血管94(22%)76(18%)創(chuàng)傷80(19%)58(14%)消化64(15%)58(14%)感染18(4%)23(6%)神經(jīng)13(3%)26(6%)其他27(6%)32(8%)MODS,多器官功能障礙綜合征HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第27頁,共113頁，2024年2月25日，星期天入選/排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)預(yù)期住ICU時(shí)間>24小時(shí)Hb

9g/dl(72小時(shí)內(nèi))經(jīng)過容量復(fù)蘇知情同意排除標(biāo)準(zhǔn)年齡<16歲輸注血液制品的禁忌癥12小時(shí)內(nèi)Hb降低3g/dl或輸血>3個(gè)單位慢性貧血(Hb<9g/dl超過1個(gè)月)腦死亡或預(yù)期24小時(shí)內(nèi)死亡HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第28頁,共113頁，2024年2月25日，星期天試驗(yàn)設(shè)計(jì)自由輸血組(n=420)限制輸血組(n=418)最低血色素水平10g/dl7g/dl血色素維持水平10–12g/dl7–9g/dl輸血速度每次1個(gè)單位測定指標(biāo)重復(fù)測定HbHebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第29頁,共113頁，2024年2月25日，星期天輸血指標(biāo)的比較自由輸血組(n=420)限制輸血組(n=418)P值每名患者輸血量5.2

4.92.53.8<.01血色素水平10.7g/dl7.38.5g/dl7.2<.01避免輸血百分比033<.01與試驗(yàn)方案符合情況*符合391(93%)408(98%)<.01不符合18(4%)6(1%).02交叉11(3%)4(1%).12*定義為血色素水平在限定范圍以外超過12小時(shí)HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第30頁,共113頁，2024年2月25日，星期天臨床預(yù)后預(yù)后自由輸血組(n=420)限制輸血組(n=412)P值病死率30天98(23%)78(19%).1160天111(26%)95(23%).23住ICU期間68(16%)56(13%).29住院期間118(28%)93(22%).05HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第31頁,共113頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)APACHEII評分分組的病死率第32頁,共113頁，2024年2月25日，星期天亞組分析心血管疾病組間無顯著差異缺血性心臟病自由輸血組較好(統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異)機(jī)械通氣組間機(jī)械通氣時(shí)間或脫機(jī)比例無差異1.HebertPC,etal.CritCareMed2001;29:227-34.2.HebertPC,etal.Chest2001;119:1850-7.第33頁,共113頁，2024年2月25日，星期天輸血與醫(yī)院獲得性感染TaylorRW,ManganaroL,O'BrienJ,TrottierSJ,ParkarN,VeremakisC.ImpactofAllogenicPackedRedBloodCellTransfusiononNosocomialInfectionRatesintheCriticallyIllPatient.CritCareMed2002;30(10):2249-2254第34頁,共113頁，2024年2月25日，星期天輸血與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎N=1207N=311N=124P=0.0314P<0.0001ShorrAF,DuhMS,KellyKM,KollefMH,andtheCRITStudyGroup.RedBloodCellTransfusionandVentilator-AssociatedPneumonia:APotentialLink?CritCareMed2004;32(3):666-674第35頁,共113頁，2024年2月25日，星期天輸血與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ShorrAF,DuhMS,KellyKM,KollefMH,andtheCRITStudyGroup.RedBloodCellTransfusionandVentilator-AssociatedPneumonia:APotentialLink?CritCareMed2004;32(3):666-6740123

4Y=0.03788+0.01005XR2=0.8638P=0.02230.0000.1000.050VAP概率輸注紅細(xì)胞單位第36頁,共113頁，2024年2月25日，星期天輸血治療的作用輸血是否有效?作用:攜帶氧的紅細(xì)胞通過微循環(huán)達(dá)到組織水平氧輸送增加=氧利用增加?問題:紅細(xì)胞在增加氧輸送的同時(shí)是否也改善腸道氧合(pHi)?伴有全身性感染的ICU患者器官功能不全或灌注不足氧輸送增加20%11.MarikPE,etal.JAMA1993;269:3024-9.第37頁,共113頁，2024年2月25日，星期天陳舊血與pHi0.120.020-0.08-0.18-0.28010203040r=-0.71P<.001血液貯存期pHi最大改變值1.MarikPE,etal.JAMA1993;269:3024-9.第38頁,共113頁，2024年2月25日，星期天生理學(xué)原因>15天的紅細(xì)胞不能變形,因此無法通過毛細(xì)血管紅細(xì)胞保存期:35–46天全身性感染患者內(nèi)皮細(xì)胞腫脹1紅細(xì)胞粘附1.EichelbronnerO,etal.CritCareMed2000;28:1865-70.第39頁,共113頁，2024年2月25日，星期天生理學(xué)原因陳舊的紅細(xì)胞輸入大鼠,可以減少毛細(xì)血管的直徑及數(shù)量細(xì)胞因子的產(chǎn)生對微循環(huán)造成損害11.ZallenG,etal.Shock2000;13:29-33.第40頁,共113頁，2024年2月25日，星期天其他研究陳舊紅細(xì)胞與不良預(yù)后的關(guān)系存活組:平均17天死亡組:平均25天1輸血與肝臟移植后肺水腫肺水腫液蛋白水平與血漿蛋白比值

0.75排除心源性因素輸血引發(fā)?PurdyFR,etal.CanJAnaesth1997;44:1256-61.第41頁,共113頁，2024年2月25日，星期天貧血和心血管危險(xiǎn)因素對術(shù)后并發(fā)癥的影響心血管疾病(CVD)

心絞痛病史

心肌梗塞

充血性心力衰竭

外周血管疾病No-CVD6手術(shù)前血色素水平(g/dl)校正后30天死亡的OR789101112+147101116Yes-CVD回顧性隊(duì)列研究,1958名Jehovas‘witnesses教派患者,12所醫(yī)院,14年Carsonetal.,Lancet1996;248:1055-1060第42頁,共113頁，2024年2月25日，星期天根治性前列腺切除患者圍手術(shù)期心肌缺血與血球壓積相關(guān)<28%>28%<28%+T>28%+T<28%>28%<28%+T>28%+T0%10%20%30%40%intraoperative postoperativePts.withischemia(%)T=TachycardiaHogueetal.:Transfusion1998;38:924-931第43頁,共113頁，2024年2月25日，星期天接受冠脈搭橋手術(shù)患者體外循環(huán)時(shí)最低血球壓積水平對病死率的影響CPB時(shí)最低Hct患者數(shù)危險(xiǎn)校正后ORP值15%2,5181.00.002<14%2202.7<0.001分組CPB時(shí)最低Hct患者數(shù)危險(xiǎn)校正后ORP值低危*17%1422無危險(xiǎn)因素高危*17%13162.20.017*CABG術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素:休克,腎功能衰竭,室性心律失常,既往開胸心臟手術(shù)病史,靜脈應(yīng)用硝酸甘油,充血性心力衰竭,主動(dòng)脈髂動(dòng)脈疾病,高齡第44頁,共113頁，2024年2月25日，星期天輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)癥Hb適應(yīng)性反應(yīng)/危險(xiǎn)因素輸血<7g/dl對個(gè)案而言,可以接受更低水平的[Hb]是7–8g/dl對貧血有充分的適應(yīng)性反應(yīng)無危險(xiǎn)因素否對貧血缺乏適應(yīng)性反應(yīng)和(或)危險(xiǎn)因素(冠心病,充血性心力衰竭,腦血管病,COPD,…)是貧血性缺氧的臨床表現(xiàn)(心動(dòng)過速,低血壓,ECG缺血性改變,乳酸酸中毒,…)是8–10g/dl貧血性缺氧的臨床表現(xiàn)是>10g/dl否

依據(jù)Hb水平本身并不能準(zhǔn)確判斷氧輸送

對貧血充分的適應(yīng)性反應(yīng)的前提是血容量正常

輸注紅細(xì)胞的決定需要根據(jù)患者具體情況確定第45頁,共113頁，2024年2月25日，星期天危重病患者的輸液選擇

0,9%NaCI

乳酸林格液

明膠

右旋糖酐

羥乙基淀粉晶體

全血

濃縮紅細(xì)胞

血漿

血漿蛋白血和血制品膠體天然膠體人造膠體

白蛋白第46頁,共113頁，2024年2月25日，星期天白蛋白體內(nèi)含量最多的蛋白質(zhì)血清白蛋白水平與并發(fā)癥和病死率密切相關(guān)生理功能正常情況下維持80%的膠體滲透壓藥物轉(zhuǎn)運(yùn)自由基清除劑?第47頁,共113頁，2024年2月25日，星期天血清白蛋白水平與住院病死率南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所第48頁,共113頁，2024年2月25日，星期天血清總蛋白水平與感染性ARDS455名嚴(yán)重全身性感染患者178名發(fā)生ARDS血清蛋白水平每降低2gm/dlARDS發(fā)病 2.8 (95%CI1.5–4.8)死亡 3.3 (95%CI1.2–7.0)MangialardiRJ,MartinGS,BernardGR,,IbuprofeninSepsisStudyGroup.Hypoproteinemiapredictsacuterespiratorydistresssyndromedevelopment,weightgain,anddeathinpatientswithsepsis.CritCareMed2000;28:3137-3145第49頁,共113頁，2024年2月25日，星期天治療后的白蛋白水平與并發(fā)癥發(fā)生率VincentJL,DuboisMJ,NavickisRJ,WilkesMM.HypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?AnnSurg2003;237(3):319-334第50頁,共113頁，2024年2月25日，星期天白蛋白的安全性“在所有血漿制品中,白蛋白具有最長時(shí)間的安全性記錄.”在將近50年的臨床應(yīng)用過程中,從未有1例明確因白蛋白治療導(dǎo)致B或C型肝炎或HIV傳播的報(bào)告ColganK,MoodyML,WitteK.AmJHealthSystPharm2000;57:2094-8TaborE.Transfusion1999;39:1160-8ErstadBL.Pharmacotherapy1996;16:996-1001第51頁,共113頁，2024年2月25日，星期天白蛋白的不良反應(yīng)輸注白蛋白極少出現(xiàn)不良反應(yīng)輕度反應(yīng)如面目潮紅,風(fēng)疹,發(fā)熱和惡心等,減慢輸液速度后常迅速緩解Percentageofadverseeventsin200,906infusionsofvolumereplacementsolutions.Thegeneralincidenceofsideeffectsisverylow.Intotal,69anaphylactoidreactionsoccurred.RingJ,MessmerK.Lancet1977;1:466-9第52頁,共113頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共113頁，2024年2月25日，星期天白蛋白vs.晶體液24項(xiàng)研究共1419名患者各組患者死亡的相對危險(xiǎn)度均增加低血容量 RR1.46 (95%CI0.97–2.22)低白蛋白血癥 RR1.69 (95%CI1.26–2.23)燒傷 RR2.40 (95%CI1.11–5.19)總病死率增加6%(95%CI3–9%)CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewersBMJ1998;317:235-40.第54頁,共113頁，2024年2月25日，星期天白蛋白vs.晶體液CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewersBMJ1998;317:235-40.第55頁,共113頁，2024年2月25日，星期天“useofalbuminshouldbehaltedoutsidelarge-scaletrials”O(jiān)ffringaBMJ1998;317:223-4第56頁,共113頁，2024年2月25日，星期天瑞典的白蛋白銷量1994–2003第57頁,共113頁，2024年2月25日，星期天Cochrane報(bào)告的局限性每個(gè)臨床試驗(yàn)的病例數(shù)均有限每個(gè)臨床試驗(yàn)中死亡病例數(shù)極少,且病死率一般不是研究終點(diǎn)作者對于那些并未報(bào)告病死率的研究提出質(zhì)疑實(shí)際病死率究竟多少?患者組成復(fù)雜,尤其是低血容量組,預(yù)后難以比較ErstadBL.AmJHealthSystPharm1999;56:1451-4BellE.AdverseDrugReactToxicolRev1999;18:149-63第58頁,共113頁，2024年2月25日，星期天2001年薈萃分析:背景/目的Cochrane薈萃分析的局限性文獻(xiàn)提示白蛋白對病死率具有有益作用作者的假設(shè)白蛋白治療并不導(dǎo)致病死率增加WilkesMM,NavickisRJ.AnnInternMed2001;135:149-64第59頁,共113頁，2024年2月25日，星期天2001年薈萃分析:結(jié)果55項(xiàng)研究共3504名患者死亡相對危險(xiǎn)度1.11(95%CI0.96–1.28)沒有證據(jù)顯示接受白蛋白治療的患者病死率顯著增加WilkesMM,NavickisRJ.AnnInternMed2001;135:149-64Editorialadvice:“Whetheralbumintherapyimprovesorworsenssurvivalofcriticallyillpatientsis

notknown”AnnInternMed2001;135:S-25第60頁,共113頁，2024年2月25日，星期天2001年薈萃分析:結(jié)果WilkesMM,NavickisRJ.AnnInternMed2001;135:149-64第61頁,共113頁，2024年2月25日，星期天

多中心,隨機(jī),雙盲,對照試驗(yàn)

澳大利亞和新西蘭16個(gè)ICU的7000名患者,11/2001至6/2003

入選標(biāo)準(zhǔn):

需要輸液治療+1項(xiàng)低血容量的客觀指標(biāo)

排除標(biāo)準(zhǔn):肝臟移植,

心臟手術(shù),燒傷4%白蛋白(n=3499)vs.生理鹽水(n=3501)第62頁,共113頁，2024年2月25日，星期天ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較白蛋白生理鹽水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.5

6.66.2

6.2機(jī)械通氣時(shí)間(d)4.5

6.14.3

5.7腎臟替代治療時(shí)間(d)0.48

2.280.39

2.00新發(fā)器官功能衰竭無52.753.31個(gè)器官30.029.82個(gè)器官13.913.53個(gè)器官2.62.84個(gè)器官0.70.65個(gè)器官0.10TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56第63頁,共113頁，2024年2月25日，星期天ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56第64頁,共113頁，2024年2月25日，星期天ICU患者輸注白蛋白或生理鹽水的比較TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56第65頁,共113頁，2024年2月25日，星期天J-FBaron,FRACTA2004Q:Whatisastatistician?Astatisticianissomebobyexplainingtoyouthatwiththefeetinthefreezerandtheheadintheoven…Youbenefitfromacomfortableaveragetemperature第66頁,共113頁，2024年2月25日，星期天低白蛋白血癥時(shí)的適應(yīng)性反應(yīng)先天性無白蛋白血癥(analbuminemia)白蛋白水平<1g/L或0.1g/dL無任何心臟或呼吸功能不全下肢脂肪過度沉著容易勞累對嚴(yán)重應(yīng)激的適應(yīng)性差(大鼠)適應(yīng)機(jī)制?–分解代謝減慢?半衰期38–115天vs.19天PetersTJ.Metabolism:albumininthebody.InAllaboutAlbumin.Biochemistry,Genetics,andMedicalApplications.SanDiego:AcademicPress;1996KawaguchiT,ShimodeM,MatsushitaH,etal.Frequentadministrationofuricacidextendssurvivaloffastinganalbuminemicratsundercoldenvironment.JpnJPhysiol1986;36:295-303CormodeEJ,LysterDM,IsraelsS.Analbuminemiainaneonate.JPediatr1975;86:862-867第67頁,共113頁，2024年2月25日，星期天低白蛋白血癥時(shí)的適應(yīng)性反應(yīng)白蛋白的蛋白結(jié)合作用低白蛋白血癥增加游離藥物,但后者很快經(jīng)肝臟或腎臟清除靜脈注射咪唑安定后入睡時(shí)間與白蛋白水平相關(guān)某些人造膠體也具有一定的結(jié)合作用第68頁,共113頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用等張生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇治療250mL750mLNSorLR1L組織間質(zhì)3/4ECW血管內(nèi)1/4ECWECW1/3TBWICW2/3ECWReineyTG,ReadCA.Thepharmacologicapproachtothecriticallyillpatient.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1994.P272-90.第69頁,共113頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用5%等張白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇治療~250mL白蛋白5%250mL組織間質(zhì)3/4ECW血管內(nèi)1/4ECWECW1/3TBWICW2/3ECWReineyTG,ReadCA.Thepharmacologicapproachtothecriticallyillpatient.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1994.P272-90.第70頁,共113頁，2024年2月25日，星期天組織水腫患者應(yīng)用25%高張白蛋白R(shí)eineyTG,ReadCA.Thepharmacologicapproachtothecriticallyillpatient.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1994.P272-90.~450mL白蛋白25%100mL組織間質(zhì)3/4ECW血管內(nèi)1/4ECWECW1/3TBWICW2/3ECW350mL第71頁,共113頁，2024年2月25日，星期天低白蛋白血癥時(shí)的適應(yīng)性反應(yīng)毛細(xì)血管滲漏(capillaryleak)跨毛細(xì)血管滲漏率(transcapillaryescaperate)感染性休克

300%心臟外科手術(shù)

100%恢復(fù)血壓的作用0.9%生理鹽水=5%白蛋白白蛋白參與毛細(xì)血管滲漏?FleckA,HawkerF,WallacePI,etal.Increasedvascularpermeability:amajorcauseofhypoalbuminemiaindiseaseandinjury.Lancet1985;i:781-784HoyeRC,BennettSH,GeelhoedGW,etal.Fluidvolumeandalbuminkineticsoccurringwithmajorsurgery.JAMA1972;222:1255-1261MouridsenHT.Turnoverofhumanserumalbuminbeforeandafteroperations.ClinSci1967;33:345-354SoKW,FokTF,NgPC,etal.Randomisedcontrolledtrialofcolloidorcrystalloidinhypotensivepreterminfants.ArchDisChild1997;76:F43-F46PayenJF,VuillezJF,GeoffrayB,etal.Effectsofpreoperativeintentionalhemodilutionontheextravasationrateofalbuminandfluid.CritCareMed1997;25:243-248第72頁,共113頁，2024年2月25日，星期天肝硬化患者腹穿時(shí)應(yīng)用不同膠體的比較設(shè)計(jì):前瞻,隨機(jī),多中心臨床試驗(yàn)(n=289)試驗(yàn)方案:腹穿過程中或結(jié)束后輸注白蛋白,右旋糖酐70或polygeline主要預(yù)后指標(biāo):腹穿后循環(huán)功能障礙的發(fā)生率GinesA,Fernandez-EsparrachG,MonescilloA,VilaC,DomenechE,AbecasisR,etal.Gastroenterology1996;111:1002-10第73頁,共113頁，2024年2月25日，星期天肝硬化患者腹穿時(shí)應(yīng)用不同膠體的比較腹穿后發(fā)生循環(huán)功能障礙的患者病死率升高較短時(shí)間內(nèi)再次入院腹穿后發(fā)生循環(huán)功能障礙的預(yù)測因素放腹水的量擴(kuò)容應(yīng)用的膠體GinesA,Fernandez-EsparrachG,MonescilloA,VilaC,DomenechE,AbecasisR,etal.Gastroenterology1996;111:1002-10第74頁,共113頁，2024年2月25日，星期天白蛋白能夠改善肝硬化患者對利尿劑的反應(yīng)設(shè)計(jì):2階段,隨機(jī),對照試驗(yàn)(n=126)試驗(yàn)方案:方案1–單用利尿劑或利尿劑+白蛋白12.5g/天,所有患者均應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)飲食;方案2–兩組均應(yīng)用利尿劑,白蛋白改為25g/周x1年,隨后25g每2周x2年預(yù)后:方案1–腹水消失及住院時(shí)間方案2–存活率,再入院率,腹水復(fù)發(fā)率GentiliniP,Casini-RaggiV,DiFioreG,RomanelliRG,BuzzelliG,PinzaniM,etal.JHepatology1999;30:639-45第75頁,共113頁，2024年2月25日，星期天白蛋白能夠改善肝硬化患者對利尿劑的反應(yīng)單用利尿劑利尿劑+白蛋白P

值住院時(shí)間24天20天<0.05最初治療反應(yīng)率75%91%<0.0536個(gè)月內(nèi)腹水復(fù)發(fā)概率82%69%<0.0236個(gè)月內(nèi)再入院概率79%69%<0.02GentiliniP,Casini-RaggiV,DiFioreG,RomanelliRG,BuzzelliG,PinzaniM,etal.JHepatology1999;30:639-45第76頁,共113頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性腹膜炎的肝硬化患者靜脈應(yīng)用白蛋白設(shè)計(jì):隨機(jī),多中心,非盲法臨床試驗(yàn)(n=126)試驗(yàn)方案:單用頭孢噻肟,或頭孢噻肟+白蛋白隨機(jī)分組后最初6小時(shí)1.5g/kg隨后1g/kgx3天結(jié)果:自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的肝硬化患者應(yīng)用白蛋白(A),以及頭孢噻肟(CTX),能夠減少腎臟功能損害,并降低病死率CTXCTX+AP值腎臟損害33%10%0.002住院病死率29%10%0.013個(gè)月病死率41%22%0.03SortP,NavasaM,ArroyoV,AldeguerX,PlanasR,Ruiz-del-ArbolL,etal.NEnglJMed1999;341:403-9第77頁,共113頁，2024年2月25日，星期天ARDS患者應(yīng)用白蛋白與利尿劑設(shè)計(jì):隨機(jī),雙盲,安慰劑對照試驗(yàn)患者:37名低蛋白血癥的機(jī)械通氣患者試驗(yàn)方案:利尿劑(速尿)+白蛋白25gQ8h共5天雙安慰劑結(jié)果:累積負(fù)平衡 3.5vs.0.4L(p=.14)體重下降 10vs.4.7kg(p=.04)PaO2/FiO2改善 64vs.5mmHg(p=.003)MartinGS,MangialardiRJ,WheelerAP,DupontWD,MorrisJA,BernardGR.AlbuminandFurosemideTherapyinHypoproteinemicPatientsWithAcuteLungInjury.CritCareMed2002;30(10):2175-2182第78頁,共113頁，2024年2月25日，星期天ARDS患者應(yīng)用白蛋白與利尿劑存在的問題76%為創(chuàng)傷患者第3天氧合即無差異機(jī)械通氣時(shí)間無差異第79頁,共113頁，2024年2月25日，星期天燒傷患者應(yīng)用白蛋白18名燒傷患者(TBSA18–90%)白蛋白組維持血清濃度>30g/L(n=8)結(jié)果TBW無差異ECW無差異ZdolsekHJ,LisanderB,JonesAW,etal.Albuminsupplementationduringthefirstweekafteraburndoesnotmobilisetissueoedemainhumans.IntensiveCareMed2001;27:844-852第80頁,共113頁，2024年2月25日，星期天其他血制品:新鮮冰凍血漿ASA指南適應(yīng)癥緊急糾正華法令治療糾正已知的凝血因子缺乏FFP的應(yīng)用目標(biāo):補(bǔ)充凝血因子至正常水平的30%用量:10–15mL/kg第81頁,共113頁，2024年2月25日，星期天輸液治療的其他選擇晶體液乳酸林格氏液生理鹽水人造膠體右旋糖酐(dextran)羥乙基淀粉(HES)明膠(gelatin)第82頁,共113頁，2024年2月25日，星期天危重病患者的輸液選擇0,9%NaCI

乳酸林格液

明膠

右旋糖酐

羥乙基淀粉晶體

全血

濃縮紅細(xì)胞

血漿

血漿蛋白血和血制品膠體天然膠體人造膠體

白蛋白第83頁,共113頁，2024年2月25日，星期天生理鹽水的體內(nèi)分布BrauerKI,SvensénC,HahnRG,etal.VolumeKineticAnalysisoftheDistributionof0.9%SalineinConsciousversusIsoflurane-anesthetizedSheep.Anesthesiology2002;96:442–9第84頁,共113頁，2024年2月25日，星期天大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常組織乳酸林格液組第85頁,共113頁，2024年2月25日，星期天輸液治療與外科患者預(yù)后與晶體液相比,術(shù)中(外科,婦科,骨科,泌尿科擇期大手術(shù),出血>500ml)應(yīng)用膠體液減少手術(shù)后惡心嘔吐,改善預(yù)后6%HES–NaCl6%HES–RLRLHES1301

1079NaCl3050

1531HES1448

759RL3242

1308RL5946

1909惡心47%37%73%嘔吐27%23%53%咳嗽3%3%27%水腫30%20%40%復(fù)視20%17%40%MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617第86頁,共113頁，2024年2月25日，星期天輸液治療與外科患者預(yù)后Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648直腸結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期限制靜脈輸液治療多中心研究,8家醫(yī)院,141例患者限液組對照組手術(shù)日輸液量(ml)27405388生理鹽水(ml)3003300血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相似術(shù)后6天體重改變(kg)0–0.11.8–3.834天預(yù)后并發(fā)癥(%)3351病死率(%)04.7第87頁,共113頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肺水腫13例手術(shù)后肺水腫致死患者死因經(jīng)尸檢證實(shí)手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)液體正平衡67ml/kg10例既往健康大手術(shù)后肺水腫發(fā)生率 7.6%病死率 11.9%推算美國每年死亡8,000–74,000例ArieffAI.FatalPostoperativePulmonaryEdema:PathogenesisandLiteratureReview.Chest1999;115:1371–1377第88頁,共113頁，2024年2月25日，星期天肺切除手術(shù)后并發(fā)癥107例擇期肺切除手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥 31(29%)嚴(yán)重心律失常 7(22%)肺部并發(fā)癥 6(20%)危險(xiǎn)因素麻醉過程中液體正平衡>4000ml 肺部并發(fā)癥&病死率BMI<17or>25kg/m2

心律失常慢性心臟病史 肺部并發(fā)癥MollerAM,etal.EurJAnaesthesiol2002;19:57-62第89頁,共113頁，2024年2月25日，星期天危重病患者的輸液選擇

0,9%NaCI

乳酸林格液

明膠

右旋糖酐

羥乙基淀粉晶體血和血制品膠體

全血

濃縮紅細(xì)胞

血漿

血漿蛋白天然膠體人造膠體

白蛋白第90頁,共113頁，2024年2月25日，星期天各種液體的特性晶體液明膠白蛋白羥乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–18hr分子量擴(kuò)容效應(yīng)第91頁,共113頁，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖-1,4-glycosidebond-1,6-glycosidebondHydroxyethylgroups第92頁,共113頁，2024年2月25日，星期天羥乙基取代的定量表達(dá)摩爾取代級所有羥乙基基團(tuán)的數(shù)量葡萄糖分子總數(shù)取代級被羥乙基取代的葡萄糖分子數(shù)葡萄糖分子總數(shù)概念不同,但常?；煊玫?3頁,共113頁，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉的分子結(jié)構(gòu)OH2C-O-CH2-CH2-OHO-CH2-CH2-OH:HydroxyethylgroupOOHOHOCH2OOOHOH112234566543OOOH126543CH2-OHO-CH2-CH2-OH第94頁,共113頁，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉的特性分子量確定溶液的膠體活性羥乙基化程度摩爾取代級

溶液穩(wěn)定,迅速水解,半衰期短副作用小取代類型(C2/C6比值

)減慢分子代謝速度第95頁,共113頁，2024年2月25日，星期天各種羥乙基淀粉溶液的比較HES130HES200HES商品名萬汶?賀斯?706代血漿平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩爾取代級(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1濃度(%)66/10膠體滲透壓(cmH2O)4937水結(jié)合力(ml/g)2114擴(kuò)容作用持續(xù)時(shí)間(h)4–64–61–2擴(kuò)容效力(%)100100/140<70第96頁,共113頁，2024年2月25日，星期天WP

(mmHg)9.61.7CI

(L/minxm2)DO2I

(ml/minxm2)PVRI

(dynxs/cm5xm2)albumin5%HAES-steril

10%91015*18.20.59.71.7*18.00.528038048028585419822957936383*P<0.05(vs.baseline)beforeafterinfusionbeforeafterinfusion1.52.02.51.60.42.70.41.70.52.50.720030040033012619163324200195782.75羥乙基淀粉vs.白蛋白:血管外科第97頁,共113頁，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉vs.白蛋白:嚴(yán)重感染W(wǎng)P

(mmHg)7.90.9CI

(L/minxm2)SVI

(ml/m2)LVSWI

(gm/m2)albumin5%10%HES264/0.59101517.30.67.21.215.01.028303529.0737.2228.7333.55P-values(%changeHESvs.albumin):notsignificant(ns)beforeafterinfusionbeforeafterinfusion2.753.03.52.70.33.20.32.90.23.70.320253018.83.625.83.321.89.131.053.75817第98頁,共113頁，2024年2月25日，星期天羥乙基淀