2022老年髖部骨折診療與管理指南

2022老年髓部骨折診療與管理指南（完整版）

一、概述

人口老齡化是全球面臨的重要社會(huì)問(wèn)題之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年世界范圍

內(nèi)65歲以上的老年人群將達(dá)到7億人，其中我國(guó)已成為全球老年人口

規(guī)模最大的國(guó)家川。2021年第七次全國(guó)人口普查65歲及以上老年人

口達(dá)1.9億，占總?cè)丝诘?3.5%O根據(jù)中國(guó)發(fā)展研究基金會(huì)發(fā)布的《中

國(guó)發(fā)展報(bào)告2020:中國(guó)人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)和政策》,2035到2050

年將是人口老齡化的高峰階段，據(jù)估計(jì)2050年65歲及以上老年人口

將達(dá)3.8億，占總?cè)丝诮?0%0。隨著老齡化的日趨嚴(yán)重，老年人群

骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐年升高。2015年，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)公布，6

個(gè)歐洲國(guó)家女性和男性的骨質(zhì)疏松患病率已經(jīng)分別達(dá)到22%和7%而

在發(fā)展中國(guó)家，如中國(guó)，2018年的骨質(zhì)疏松患病率已經(jīng)高達(dá)24%,而

65歲以上老年人群的患病率已經(jīng)超過(guò)60%[33。

魏部骨折是老年人的常見(jiàn)創(chuàng)傷，通常發(fā)生在患有骨質(zhì)疏松的老年人群中，

跌倒是其最主要的原因。預(yù)計(jì)到2050年，世界范圍內(nèi)老年魏部骨折患

者將達(dá)到630萬(wàn)例，其中超過(guò)50%都會(huì)發(fā)生在亞洲地區(qū)⑸。據(jù)調(diào)查我

國(guó)每年的骸部骨折新發(fā)病例超過(guò)100萬(wàn)，而且還在逐年增加⑹。虢部

骨折對(duì)老年人的健康影響巨大，因其致殘率和死亡率高而被冠以'人生

最后一次骨折"，約有35%的骸部骨折幸存者無(wú)法恢復(fù)獨(dú)立行走，25%

的患者需長(zhǎng)期家庭護(hù)理，骨折后6個(gè)月死亡率10-20%,1年死亡率高

達(dá)20-30%,且醫(yī)療費(fèi)用昂貴[7-叫因此，老年虢部骨折已經(jīng)成為一個(gè)

重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)，如何提高老

年虢部骨折的治療效果，提供優(yōu)質(zhì)的管理服務(wù)，將是臨床醫(yī)療及醫(yī)院管

理亟需解決的難題。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)老年骸部骨折診療行為，2021

年4月國(guó)家衛(wèi)生健康委委托北京積水潭醫(yī)院牽頭制定老年虢部骨折診

療與管理指南，旨在推動(dòng)老年骸部骨折的規(guī)范化診療，提高老年人群健

康水平。

本指南的制定過(guò)程使用了AppraisalofGuidelinesforResearchand

Evaluation(AGREEII)作為指南評(píng)估工具口?！?確定英國(guó)、美國(guó)、蘇

格蘭、澳大利亞和新西蘭4部指南為參考依據(jù)［min對(duì)4部指南的推

薦進(jìn)行調(diào)整總結(jié)為4種借鑒類(lèi)別：A完全借鑒現(xiàn)有指南，B部分借鑒現(xiàn)

有指南但需要進(jìn)行本土化調(diào)整，C新增本土化內(nèi)容，D拒絕借鑒現(xiàn)有指

南。對(duì)借鑒后和本土化的專(zhuān)家推薦，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組的同意，推薦等級(jí)經(jīng)過(guò)

整合后分為三級(jí)。一級(jí)證據(jù)，表明現(xiàn)有證據(jù)等級(jí)高，來(lái)自系統(tǒng)綜述、薈

萃分析和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不需要檢索新的證據(jù)；二級(jí)證據(jù)，表明現(xiàn)有證

據(jù)等級(jí)不夠或不夠充分，通常來(lái)自病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等，也來(lái)自

于將國(guó)外最佳臨床實(shí)踐中的一級(jí)推薦進(jìn)行本土化修改的推薦，這部分推

薦需要將來(lái)采用進(jìn)一步高質(zhì)量等級(jí)的臨床試驗(yàn)予以驗(yàn)證；三級(jí)證據(jù)，表

明證據(jù)很低或沒(méi)有證據(jù)，通常來(lái)自于病例分析、專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，

也來(lái)自于國(guó)外最佳臨床實(shí)踐中的低級(jí)別推薦的本土化修改和來(lái)自于國(guó)

內(nèi)專(zhuān)家的建議，需要在將來(lái)開(kāi)展臨床研究以提供更多的證據(jù)。本指南的

目標(biāo)人群為年滿(mǎn)65歲及以上的老年蹶部骨折患者，包括股骨頸、轉(zhuǎn)子

間或轉(zhuǎn)子下骨折。本指南將多學(xué)科合作共同管理的理念貫穿在老年骸部

骨折患者診療和管理的全過(guò)程中涵蓋患者入院至出院后康復(fù)各個(gè)階段，

具體包括：急診處理，治療原則，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療，圍手術(shù)期相關(guān)

問(wèn)題的治療與處理,康復(fù)鍛煉,預(yù)防再骨折。此外，還總結(jié)了與老年既

部骨折的管理相關(guān)的內(nèi)容。

二、診療與管理要點(diǎn)

（-）急診應(yīng)盡早評(píng)估，盡快收住院，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源允許的情況下推

薦設(shè)立老年骸部骨折急診綠色通道，建立標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程。

（二）老年虢部骨折患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療。

（三）老年骸部骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實(shí)施，推薦在完善術(shù)前準(zhǔn)備

的前提下力爭(zhēng)入院48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。

（四）術(shù)前評(píng)估、檢查及治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)本機(jī)構(gòu)情況制定相應(yīng)

流程。

（五）手術(shù)前不推薦常規(guī)使用牽引治療，包括皮牽引和骨牽引。

（六沖艮據(jù)患者情況及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)綜合判斷選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻

醉。

（七）對(duì)穩(wěn)定型（無(wú)移位或外展嵌插）股骨頸骨折，首選內(nèi)固定術(shù)。

（八）對(duì)不穩(wěn)定型（移位）股骨頸骨折，首選關(guān)節(jié)置換術(shù)。

（九）對(duì)股骨轉(zhuǎn)子部骨折，首選復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

（十難薦盡早對(duì)老年骸部骨折患者進(jìn)行全面評(píng)估以制定個(gè)體化的康復(fù)

方案。術(shù)后康復(fù)應(yīng)由骨科醫(yī)師、內(nèi)科或老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等組成

的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，評(píng)估內(nèi)容包括骨折前、后日?；顒?dòng)能力，身體

情況，精神狀況，家庭和社會(huì)支持情況。

（十一）低能量損傷造成的老年靛部骨折，均應(yīng)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥

物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑等。

（十二）低能量損傷造成的老年骸部骨折，應(yīng)進(jìn)行跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的

評(píng)估及干預(yù)。

三、急診處理

（-）評(píng)估和治療。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身的資源條件，建立老年骸部骨折急診綠色通道及標(biāo)

準(zhǔn)化評(píng)估流程，對(duì)患者盡早完成評(píng)估，盡快收住院?；颊咴\療期間，應(yīng)

持續(xù)評(píng)估生命體征，關(guān)注循環(huán)容量管理，積極鎮(zhèn)痛，預(yù)防壓瘡，注意保

暖等相應(yīng)治療。這與患者住院后"術(shù)前準(zhǔn)備"一節(jié)內(nèi)容是一脈相承的。推

薦對(duì)老年虢部骨折采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)介入的時(shí)間可

以根據(jù)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況實(shí)行：如果患者在急診的時(shí)間較長(zhǎng)，患

者的病情較重，推薦從急診開(kāi)始多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療，?如果患者在急診

的時(shí)間較短，患者的病情穩(wěn)定，則可以在患者住院后開(kāi)始多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)

作治療。循證支持：急診應(yīng)盡早評(píng)估，盡快收住院，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源允

許的情況下推薦設(shè)立老年虢部骨折急診綠色通道，建立標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前評(píng)估

流程（三級(jí)證據(jù)）。患者在急診診療期間，應(yīng)評(píng)估患者生命體征，關(guān)注

容量狀況必要時(shí)口服或靜脈補(bǔ)液，進(jìn)行鎮(zhèn)痛，壓瘡預(yù)防，保暖等處理（三

級(jí)證據(jù)）。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源條件允許時(shí)，推薦由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括骨科

急診、內(nèi)科急診、麻醉科急診等）對(duì)患者進(jìn)行急診評(píng)估和治療（三級(jí)證

據(jù)）。

（二）骨折的影像學(xué)檢查。

老年骸部骨折影像學(xué)檢查推薦首選x線平片,CT掃描可以提供更多的

骨折信息，但是不應(yīng)把CT掃描做為首選檢查而不拍攝X線平片。對(duì)于

外傷史明確，傷后骸部疼痛的患者，X線平片陰性不能完全排除骸部骨

折，CT掃描陰性也不能完全排除骸部骨折，對(duì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦

首選磁共振成像檢查。接診醫(yī)師應(yīng)了解不同檢查方法的準(zhǔn)確性，根據(jù)所

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況選擇恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步檢查方式，避免漏診。

循證支持：X線平片是老年虢部骨折的首選影像學(xué)檢查（三級(jí)證據(jù)）。

CT掃描可以提供更多的骨折細(xì)節(jié)信息，在有條件的情況下可以盡快完

成（三級(jí)證據(jù)）。對(duì)X線平片陰性的患者，如果臨床懷疑，可以選擇

CT掃描、磁共振成像、骨掃描或者復(fù)查X線檢查，其中磁共振成像的

準(zhǔn)確性更高（二級(jí)證據(jù)）。

四、治療原則

老年骸部骨折患者有較高的死亡率和致殘率保守治療死亡率和致殘率

更高，因此手術(shù)治療應(yīng)作為絕大多數(shù)患者的首選。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大小與患

者的身體情況及治療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)均密切相關(guān)。即使對(duì)傷前已經(jīng)無(wú)法行走

的患者，手術(shù)治療在緩解疼痛和預(yù)防臥床并發(fā)癥方面也存在巨大的優(yōu)勢(shì)。

對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，或者預(yù)期存活時(shí)間很短的終末期患者，也應(yīng)考慮手術(shù)

治療在臨終關(guān)懷中的重要作用，尤其是在緩解疼痛及便于護(hù)理方面。在

術(shù)前評(píng)估中如存在嚴(yán)重合并癥，應(yīng)綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)收益比，并將此與患者

和家屬充分溝通，醫(yī)患共同決定謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療還是保守治療。老年

骸部骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實(shí)施。推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合資源，積極創(chuàng)

造條件，力爭(zhēng)入院48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)。

循證支持：老年虢部骨折患者應(yīng)首先考慮手術(shù)治療（三級(jí)證據(jù)）。老年

骸部骨折屬于限期手術(shù)，應(yīng)盡快實(shí)施，推薦在完善術(shù)前準(zhǔn)備的前提下力

爭(zhēng)入院48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)（二級(jí)證據(jù)）。對(duì)于合并疾病嚴(yán)重的患者，

在評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還要充分考慮手術(shù)給患者帶來(lái)的獲益，結(jié)合治

療團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比在與患者和家屬溝通基礎(chǔ)上選擇手

術(shù)治療還是保守治療（三級(jí)證據(jù)）。

五、術(shù)前準(zhǔn)備

（-）術(shù)前評(píng)估和檢查。

為達(dá)到安全和快速手術(shù)的目標(biāo)，老年靛部骨折治療相關(guān)的學(xué)科，尤其是

骨科、麻醉科、老年科（內(nèi)科）、ICU等，要結(jié)合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，

通過(guò)深入的協(xié)商，確定術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容、術(shù)前檢查的項(xiàng)目以及術(shù)前治療

的方法和目標(biāo)，并在本機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理部門(mén)的協(xié)調(diào)下確定治療流程。進(jìn)行

術(shù)前評(píng)估時(shí)，病史采集和體格檢查非常重要，有條件時(shí)推薦進(jìn)行更為全

面的老年綜合評(píng)估通過(guò)這些評(píng)估可以判斷患者的身體狀況、功能狀況、

認(rèn)知狀況等，預(yù)測(cè)患者對(duì)手術(shù)的耐受能力和預(yù)后。手術(shù)前常規(guī)輔助檢查

包括：血尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖。

不推薦用大量的輔助檢查代替對(duì)患者的臨床評(píng)估。有些輔助檢查不能給

患者的治療和預(yù)后帶來(lái)幫助，反而會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，因此應(yīng)減少不必要

的輔助檢查。根據(jù)患者的情況有選擇的進(jìn)行心臟超聲檢查，比如臨床懷

疑心功能衰竭、主動(dòng)脈狹窄等情況時(shí)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件快速完成檢

查，可以考慮把心臟超聲作為術(shù)前的常規(guī)檢查；如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)行

全面的臨床病史采集、體格檢查和心電圖檢查，可以依據(jù)這些評(píng)估結(jié)果

決定是否需要心臟超聲檢查或其他可能需要的輔助檢查項(xiàng)目。

循證支持：術(shù)前評(píng)估、檢查及治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)本機(jī)構(gòu)情況制定

相應(yīng)流程（三級(jí)證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查、必

要的輔助檢查及相應(yīng)的老年綜合評(píng)估（三級(jí)證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行常規(guī)

輔助檢查包括：血尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、

心電圖（三級(jí)證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的病情判斷，確定是否進(jìn)行常

規(guī)檢查以外的其他輔助檢查（三級(jí)證據(jù)）。手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的臨床病

史、體格檢查和心電圖結(jié)果綜合決定是否進(jìn)行心臟超聲檢查。如果患者

需要進(jìn)行心臟超聲或其他輔助檢查應(yīng)有相應(yīng)機(jī)制保證檢查的及時(shí)進(jìn)行，

避免因這些檢查延遲骸部骨折手術(shù)（三級(jí)證據(jù)）。

（二）術(shù)前治療對(duì)老年蹶部骨折患者的合并癥進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。

有些合并癥是患者長(zhǎng)期存在的，已經(jīng)無(wú)法糾正的有些是患者長(zhǎng)期存在,

或者新近出現(xiàn)，但無(wú)法在短期內(nèi)改善的。對(duì)這兩類(lèi)情況推薦優(yōu)先手術(shù)。

有些情況是對(duì)手術(shù)有明顯影響，而且可以盡快調(diào)整優(yōu)化的，對(duì)這些情況

要盡快治療，待病情改善后積極手術(shù)。例如，循環(huán)容量不足和電解質(zhì)紊

亂在老年骸部骨折治療過(guò)程中很常見(jiàn)，容易被忽視，由于老年患者心肺

儲(chǔ)備功能差，腎臟代償能力下降，應(yīng)盡早并規(guī)律地對(duì)循環(huán)容量和水電解

質(zhì)平衡進(jìn)行評(píng)估，并在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行謹(jǐn)慎的容量管理和治療。

循證支持:接診患者后應(yīng)盡早開(kāi)始容量與水電解質(zhì)平衡管理三級(jí)證據(jù)）。

應(yīng)規(guī)律進(jìn)行患者循環(huán)容量和水電解質(zhì)平衡的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，并及時(shí)

糾正（二級(jí)證據(jù)）。對(duì)于患者存在的短期內(nèi)無(wú)法改善的合并癥和/或并

發(fā)癥，不推薦因處理這些相關(guān)疾病而推遲手術(shù)。對(duì)下列情況推薦盡快治

療，病情改善后積極手術(shù)（三級(jí)證據(jù)）：1.嚴(yán)重貧血Hb<80g/L;2.嚴(yán)

重的水電解質(zhì)紊亂；3.可糾正的出凝血異常；4.可糾正的心律失常；5.

可糾正的心衰；6.糖尿病急性并發(fā)癥；7.肺部感染導(dǎo)致膿毒血癥。

（三）牽引治療。

治療老年虢部骨折，術(shù)前牽引對(duì)于鎮(zhèn)痛及骨折復(fù)位沒(méi)有明確益處，尤其

是在住院48小時(shí)內(nèi)盡快手術(shù)的情況下。因此推薦術(shù)前不需要常規(guī)進(jìn)行

牽引治療，包括皮牽引和骨牽引。對(duì)于保守治療患者，預(yù)期手術(shù)前等待

時(shí)間長(zhǎng)的患者，可以有選擇的考慮進(jìn)行牽引治療。

循證支持：手術(shù)前不推薦常規(guī)使用牽引治療，包括皮牽引和骨牽引（一

級(jí)證據(jù)）。

（四）傷前服用抗血栓藥物的處理。

很多老年患者會(huì)因?yàn)椴煌脑蚍每寡ㄋ幬铮鼓幒涂寡?/p>

板藥。這些患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和決定手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)，需要考慮到患者的用

藥原因，與相關(guān)科室共同評(píng)估停藥帶來(lái)的血栓及栓塞風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)骨折類(lèi)

型和手術(shù)方式綜合考慮是否停藥，停藥后如何替代和橋接，以決定手術(shù)

時(shí)機(jī)、麻醉方式以及圍手術(shù)期出現(xiàn)大出血的應(yīng)對(duì)措施等。對(duì)術(shù)前使用華

法林的患者，需要停藥并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）,應(yīng)用維生素K

可以拮抗而縮短等待時(shí)間。接受單抗血小板治療（例如阿司匹林、氯毗

格雷等）的患者，可以不推遲老年魏部骨折的手術(shù)。如果患者停藥后心

血管系統(tǒng)血栓的風(fēng)險(xiǎn)低，可以停用阿司匹林和/或氯比格雷，停藥后可

以盡快手術(shù)而不必等待5-7天；如果停藥后血栓的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是對(duì)

近期放置了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的患者應(yīng)當(dāng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)商停藥后血栓的

風(fēng)險(xiǎn),對(duì)高危患者不能停藥。對(duì)手術(shù)中出血多的患者推薦輸注血小板。

對(duì)術(shù)前使用新型口服抗凝藥（直接口服抗凝藥）的患者，推薦停用抗凝

藥，根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)及腎功能決定術(shù)前停藥時(shí)間，肌酊清除

率＞60mL/min患者，推薦術(shù)前停用24小時(shí)；肌酊清除率＜60mL/min

患者，推薦術(shù)前停用48小時(shí)。

循證支持：對(duì)骨折前服用抗血栓藥物的患者，要綜合評(píng)估手術(shù)及麻醉的

出血風(fēng)險(xiǎn)以及停藥后的血栓及栓塞風(fēng)險(xiǎn)以制定處理方第三級(jí)證據(jù)）。

對(duì)于華法林，需要停藥并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）恢復(fù)到正常，必

要時(shí)應(yīng)用維生素K拮抗。停藥過(guò)程中推薦低分子肝素橋掇二級(jí)證據(jù)）。

接受單抗血小板治療的患者可以盡快手術(shù)（三級(jí)證據(jù)）。對(duì)于接受雙重

抗血小板治療的患者，應(yīng)當(dāng)與相關(guān)科室協(xié)商能否停藥，對(duì)于無(wú)法停藥的

患者，也可以在積極準(zhǔn)備的情況下手術(shù)（三級(jí)證據(jù)）。對(duì)于新型口服抗

凝藥（如利伐沙班、阿派沙班、達(dá)比加群等），術(shù)前停藥時(shí)間應(yīng)為所用

藥物的2個(gè)半衰期，腎功能差的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)停藥時(shí)同三級(jí)證據(jù)）。

六、手術(shù)治療

（—）麻醉管理。

老年患者合并疾病和并發(fā)癥較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉

醫(yī)師參與到多學(xué)科老年虢部骨折的治療團(tuán)隊(duì)中，積極參與術(shù)前評(píng)估、完

善術(shù)前準(zhǔn)備、選擇合理的麻醉方式與術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。在具體麻醉方法選

擇上，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前合并癥、認(rèn)知功能狀態(tài)、術(shù)前服藥情況等，結(jié)合

麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)綜合判斷，制定個(gè)體化麻醉方案。避免因強(qiáng)求某種類(lèi)型麻

醉方式而推遲手術(shù)，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期實(shí)施嚴(yán)謹(jǐn)精細(xì)的麻醉管理，維持患者生

命體征平穩(wěn)。推薦采用外周神經(jīng)阻滯為主的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，降低

阿片類(lèi)藥物用量，確?；颊咝g(shù)后意識(shí)清醒、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛可控、全身情況

穩(wěn)定，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。循證支持：老年虢部骨折的麻醉應(yīng)由經(jīng)

驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，或在其指導(dǎo)下進(jìn)行（三級(jí)證據(jù)）。根據(jù)患者情

況及麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)綜合判斷選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉（一級(jí)證據(jù)）。

外周神經(jīng)阻滯作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分應(yīng)對(duì)有條件的手

術(shù)患者考慮實(shí)施（一級(jí)證據(jù)）。

（二）抗菌藥物使用。

老年髓部骨折手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物預(yù)防術(shù)后手術(shù)部位感染或全身感染，

依據(jù)骸部手術(shù)常見(jiàn)可能致病菌選用療效肯定、安全、使用方便的抗菌藥

物。在術(shù)前30分鐘靜脈用藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足

夠的藥物濃度。如果手術(shù)超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml）,推

薦手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程

和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情

況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

循證支持老年虢部骨折手術(shù)應(yīng)常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物（一級(jí)證據(jù)）。

抗菌藥物的選擇應(yīng)覆蓋骸部手術(shù)感染最常見(jiàn)的致病菌（三級(jí)證據(jù)）。推

薦靜脈用預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)在皮膚切開(kāi)前30分鐘內(nèi)給藥（二級(jí)證據(jù)）。

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)單次用藥或延長(zhǎng)至術(shù)后24小時(shí)，特殊情況可以

適當(dāng)延長(zhǎng)（三級(jí)證據(jù)）。

（三）手術(shù)方案。

老年骸部骨折患者因?yàn)楦啐g、合并疾病和并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)

失敗率高且失敗后二次翻修手術(shù)困難，因此需要兼顧患者情況和手術(shù)質(zhì)

量，由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師實(shí)施或在其指導(dǎo)下進(jìn)行。對(duì)穩(wěn)定型股骨頸骨

折，首選內(nèi)固定術(shù)。對(duì)穩(wěn)定型股骨頸骨折進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)小,

可以早期負(fù)重活動(dòng)；內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合率高，發(fā)生移位、骨折不愈合

和股骨頭壞死的幾率低。對(duì)內(nèi)固定術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)高的患者，包括嚴(yán)重骨質(zhì)

疏松、骨折嵌插位置差、骨折穩(wěn)定性差，在與患者及家屬充分溝通基礎(chǔ)

上,可以選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)移位的不穩(wěn)定型老年股骨頸骨折，首選關(guān)

節(jié)置換術(shù)，對(duì)傷前活動(dòng)能力好，"相對(duì)年輕"的患者，在與患者及家屬充

分溝通后，可以進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

對(duì)股骨轉(zhuǎn)子部骨折，復(fù)位內(nèi)固定是首選，目前多數(shù)采取透視下微創(chuàng)手術(shù)，

術(shù)后可以早期負(fù)重，骨折愈合率高；關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥有限，包括：腫

瘤導(dǎo)致的病理性骨折、傷前已存在嚴(yán)重蹶關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎、極其嚴(yán)重骨質(zhì)疏

松（如腎性骨病）、內(nèi)固定失敗后的挽救性措施等。股骨轉(zhuǎn)子部骨折的

穩(wěn)定固定是允許患者術(shù)后早期康復(fù)和負(fù)重的基礎(chǔ)，而優(yōu)良的骨折復(fù)位是

達(dá)到穩(wěn)定固定的前提。當(dāng)閉合復(fù)位不能達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位時(shí)，推薦進(jìn)行經(jīng)皮

撬撥復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位。對(duì)穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，使用髓內(nèi)或髓外

固定在功能結(jié)果方面沒(méi)有差異。對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折、反轉(zhuǎn)子間

及轉(zhuǎn)子下骨折，髓內(nèi)固定有生物力學(xué)的優(yōu)勢(shì)，推薦髓內(nèi)固定作為首選。

循證支持：老年虢部骨折手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師實(shí)施，或在其指

導(dǎo)下進(jìn)行（二級(jí)證據(jù)）。對(duì)穩(wěn)定型（無(wú)移位或外展嵌插）股骨頸骨折，

首選內(nèi)固定術(shù)（二級(jí)證據(jù)）。對(duì)不穩(wěn)定型（移位）股骨頸骨折，首選關(guān)

節(jié)置換術(shù)（一級(jí)證據(jù)）。股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)，推薦根據(jù)患者的年齡、

傷前活動(dòng)能力、傷前是否存在既關(guān)節(jié)疼痛、虢臼軟骨退變程度、精神和

認(rèn)知狀態(tài)，選擇全骸或半骸關(guān)節(jié)置換（二級(jí)證據(jù)）。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子部骨折,

首選復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（二級(jí)證據(jù)）。對(duì)股骨轉(zhuǎn)子部骨折，骨折的優(yōu)良復(fù)位

是內(nèi)固定的前提（二級(jí)證據(jù)）。對(duì)穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，選擇髓外固

定或髓內(nèi)固定均可。對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，首選髓內(nèi)固定（二級(jí)

證據(jù)）。對(duì)股骨反轉(zhuǎn)子間骨折或轉(zhuǎn)子下骨折，首選髓內(nèi)固定一級(jí)證據(jù)）。

七、圍手術(shù)期相關(guān)問(wèn)題的治療與處理

圍手術(shù)期相關(guān)問(wèn)題涵蓋從患者急診就診、住院手術(shù)前后到術(shù)后康復(fù)的全

部過(guò)程。

（-）圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。

老年髓部骨折多伴有重度疼痛，推薦患者就診后盡早進(jìn)行疼痛評(píng)估并積

極開(kāi)展疼痛治療。針對(duì)老年虢部骨折患者，選擇合理的疼痛評(píng)估工具，

制定科學(xué)規(guī)范的疼痛管理方案，促進(jìn)患者快速康復(fù)。推薦采用神經(jīng)阻滯

為主的多模式鎮(zhèn)痛方案，有利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)減少

阿片類(lèi)藥物用量和鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

循證支持：患者從急診就診到出院過(guò)程中，應(yīng)規(guī)范進(jìn)行疼痛的評(píng)估、治

療和記錄（三級(jí)證據(jù)）。術(shù)前盡早進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，首選推薦器筋膜間隙

阻滯（二級(jí)證據(jù)）。術(shù)后推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（一級(jí)證據(jù)）。

（二）吸氧治療。

老年患者常并發(fā)慢性肺部疾病，骨折臥床會(huì)進(jìn)一步影響肺功能，導(dǎo)致肺

部感染發(fā)生率明顯升高。推薦所有患者入院時(shí)及住院全程均常規(guī)定期監(jiān)

測(cè)指尖血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)低氧血癥時(shí)應(yīng)吸氧并持續(xù)監(jiān)測(cè)。

循證支持：患者入院時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查指尖血氧飽和度，住院過(guò)程中應(yīng)定期

監(jiān)測(cè)存在低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)低氧血癥者應(yīng)吸氧二級(jí)證據(jù)）。

全身麻醉或腰麻/硬膜外麻醉術(shù)后至少吸氧6小時(shí)，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)夜

間吸氧，若存在低氧血癥應(yīng)持續(xù)吸氧（二級(jí)證據(jù)）。

（三）輸血。

貧血在老年虢部骨折患者十分常見(jiàn)，尤其是股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。在患

者骨折后及手術(shù)后要定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平，對(duì)貧血患者及時(shí)輸血。

循證支持：老年骸部骨折術(shù)后無(wú)貧血癥狀患者輸血指征為血紅蛋白

<80g/L（一級(jí)證據(jù)）。存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、無(wú)法解

釋的心動(dòng)過(guò)速、低血壓且在輸液治療后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)的患者，可適當(dāng)放寬輸

血指征（三級(jí)證據(jù)）。

（四）靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防。

由于高齡、骨折創(chuàng)傷及手術(shù)操作、臥床及制動(dòng)等因素的影響，老年魏部

骨折患者是VTE的高危人群。VTE的發(fā)生率隨著骨折后臥床時(shí)間的延

長(zhǎng)而增加，盡早手術(shù)和早期功能鍛煉，有助于降低VTE的發(fā)生率。VTE

管理最有效的方法是積極預(yù)防，推薦物理預(yù)防與藥物預(yù)防聯(lián)合使用。低

分子肝素是首選的藥物預(yù)防措施，推薦在入院即開(kāi)始使用，手術(shù)前12

小時(shí)停用，術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)使用。對(duì)無(wú)法進(jìn)行藥物注射的患者，推薦

選用利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝藥。

循證支持老年骸部骨折圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估，并且進(jìn)行積極預(yù)防（二級(jí)證據(jù)）。通過(guò)圍術(shù)期管理達(dá)到盡快手術(shù)和

術(shù)后盡早活動(dòng)，以降低VTE的發(fā)生率（三級(jí)證據(jù)）。對(duì)無(wú)禁忌癥的患

者推薦進(jìn)行物理預(yù)防（一級(jí)證據(jù)）。圍術(shù)期藥物預(yù)防首選低分子肝素皮

下注射，無(wú)法進(jìn)行藥物注射的患者可選擇新型口服抗凝藥（二級(jí)證據(jù)）。

手術(shù)患者抗凝藥物應(yīng)用時(shí)間為術(shù)后10-14天，VTE風(fēng)險(xiǎn)高的患者可延

長(zhǎng)至術(shù)后4-5周（二級(jí)證據(jù)）。

（五）預(yù)防便秘。

便秘在老年骸部骨折患者中常見(jiàn)，阿片類(lèi)藥物的使用、脫水、飲食中纖

維減少和缺乏活動(dòng)都會(huì)導(dǎo)致便秘，推薦采取增加液體攝入量、增加活動(dòng)、

增加飲食中的纖維、應(yīng)用瀉藥等措施進(jìn)行預(yù)防。

循證支持：對(duì)于老年蹶部骨折患者，應(yīng)采取措施預(yù)防便秘（三級(jí)證據(jù)）。

（六）預(yù)防壓瘡。

老年虢部骨折患者由于疼痛、臥床活動(dòng)減少、皮膚彈性降低、感覺(jué)減退

等原因，是壓瘡高發(fā)人群。急診、住院和康復(fù)過(guò)程中，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行壓瘡

風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，包括臨床判斷和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)量表分級(jí)。對(duì)足跟、能尾部等壓

瘡的高危部位，推薦用軟墊進(jìn)行保護(hù)。對(duì)于壓瘡的高?；颊撸扑]選用

可調(diào)節(jié)壓力的充氣床墊或類(lèi)似能降低接觸壓力的床墊。

循證支持：對(duì)于老年魏部骨折患者，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并采

取措施預(yù)防壓瘡（二級(jí)證據(jù)）。

（七）退妄的預(yù)防和治療。老年骸部骨折患者圍手術(shù)期認(rèn)知功能紊亂是

常見(jiàn)并發(fā)癥，謔妄可延長(zhǎng)患者臥床時(shí)間、增加患者死亡率、嚴(yán)重威脅患

者康復(fù)。對(duì)存在認(rèn)知功能下降、感知功能障礙、社會(huì)行為改變的患者,

要進(jìn)行相應(yīng)認(rèn)知功能評(píng)估以確定是否存在謠妄。對(duì)已存在謔妄的患者，

要進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療，并尋找和處理可能的潛在致病因素，如低氧、

水電解質(zhì)紊亂、疼痛、便秘、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等。

循證支持：對(duì)老年虢部骨折患者，應(yīng)積極進(jìn)行謠妄預(yù)防，尋找并處理謔

妄的危險(xiǎn)因素，及時(shí)評(píng)估及對(duì)癥治療（三級(jí)證據(jù)）。

（八）營(yíng)養(yǎng)支持。

營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加老年骸部骨折患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。骸部骨折后

由于分解代謝增加，飲食攝入量減少，營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致患者

體重減輕、肌肉萎縮、骨量下降等一系列問(wèn)題，對(duì)骨折術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不

利影響。推薦多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查工具，在住院早期及住院期

間規(guī)律評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)患者的食物攝入量，并對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)

養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者采取規(guī)范、合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療，在康復(fù)過(guò)程中應(yīng)考

慮補(bǔ)充含有礦物質(zhì)和維生素的高能量蛋白質(zhì)制劑，以改善患者的預(yù)后。

循證支持：老年骸部骨折患者應(yīng)全程規(guī)律評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，并針對(duì)性實(shí)施

干預(yù)（三級(jí)證據(jù)）。建議術(shù)后補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，以降低死亡

率（二級(jí)證據(jù)）。康復(fù)過(guò)程中應(yīng)考慮補(bǔ)充含有礦物質(zhì)和維生素的高能量

蛋白質(zhì)制劑（一級(jí)證據(jù)）。

八、康復(fù)鍛煉老年虢部骨折致殘率高，及時(shí)有效的康復(fù)鍛煉可以

最大程度恢復(fù)和維持患者的功能，而延遲的康復(fù)會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮，老年

人的肌肉萎縮和功能退化很難恢復(fù)。老年蹶部骨折患者的康復(fù)鍛煉不應(yīng)

局限于骨折肢體的功能評(píng)估和訓(xùn)練，而是要對(duì)老年人綜合情況進(jìn)行全面

評(píng)估，這需要由骨科醫(yī)師、內(nèi)科或老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等組成的多

學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與制定康復(fù)方案。老年蹶部骨折術(shù)后負(fù)重并不會(huì)增加內(nèi)

固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在身體狀況允許的情況下，盡早進(jìn)行站立負(fù)重和

負(fù)重行走訓(xùn)練。持續(xù)進(jìn)行個(gè)體化的作業(yè)治療和物理治療可以加速功能恢

復(fù)具體的康復(fù)方案需要根據(jù)患者的個(gè)人健康狀況以及功能狀況來(lái)制定。

推薦患者出院后繼續(xù)進(jìn)行有針對(duì)性的康復(fù)，提升患者的下肢力量、健康

狀態(tài)以及功能性結(jié)果。

循證支持推薦及早對(duì)老年虢部骨折患者進(jìn)行全面評(píng)估以制定個(gè)體化的

康復(fù)方案，術(shù)后康復(fù)應(yīng)由骨科醫(yī)師、內(nèi)科或老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師等

組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與，評(píng)估內(nèi)容包括骨折前、后日?；顒?dòng)能力，

身體情況，精神狀況，家庭和社會(huì)支持情況（二級(jí)證據(jù)）。術(shù)后盡早開(kāi)

始坐起和下床活動(dòng)，如果患者的全身狀況允許，應(yīng)在術(shù)后24-48小時(shí)

內(nèi)在康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師指導(dǎo)下開(kāi)始康復(fù)（二級(jí)證據(jù)）。在心肺功能

和全身狀況允許的情況下，可以