甲型H1N1流感病例個案調(diào)查表(空白)_第1頁
甲型H1N1流感病例個案調(diào)查表(空白)_第2頁
甲型H1N1流感病例個案調(diào)查表(空白)_第3頁
甲型H1N1流感病例個案調(diào)查表(空白)_第4頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

PAGE2PAGE3甲型H1N1流感病例個案調(diào)查表一、編碼1.行政區(qū)劃代碼3.患者編碼2.調(diào)查地點編碼4.身份證號二、報告1.報告單位名稱：_____________2.報告時間:□□□□年□□月□□日□□時3.報告時病例分類:□疑似病例□確診病例4.報告種類：□初次報告□進展報告□最終報告三、基本信息171．姓名_____________如果患者<14周歲，請?zhí)顚懫浔O(jiān)護人姓名_____________2．出生日期年月日□陰歷□陽歷如果不知道其生日，請?zhí)顚懩挲g歲月（嬰兒）3．國籍：□中國□其他，請?zhí)顚懀篲____________4.性別□男□女5．民族□漢族□其他，請?zhí)顚懀篲______6.家庭地址：_____________省_____________市_____________縣/區(qū)_____________鎮(zhèn)/鄉(xiāng)/街道_____________村/社區(qū)_____________門牌號7.電話（至少列出一個）（1）移動電話（2）家庭電話（3）辦公電話8.職業(yè)：□幼托兒童□散居兒童□學生□教師□保育保姆□餐飲業(yè)□商業(yè)服務(wù)□工人□民工□農(nóng)民□牧民□漁(船)民□干部職員□離退人員□家務(wù)□待業(yè)□醫(yī)療機構(gòu)工作人員

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論