住院病人風險評估

竹溪縣人民醫(yī)院護理部住院病人風險評估2021/6/201

主要內(nèi)容一、生活自理能力（ADL）評估，（評估率100%）；二、疼痛評估（評估率100%）；三、跌倒、墜床風險評估（評估100%）；四、壓瘡風險評估（評估率100%）；五、管道滑脫風險評估；六、深靜脈血栓形成風險評估。

2021/6/202一、生活自理能力評估

ADL評分：四級：重度依賴：總分≤40分，每天評估一次；中度依賴：總分41—60分，每周一、周四評估；輕度依賴：總分61—99分，每周評估一次；無需依賴：總分100分，入院、出院各評估一次。2021/6/203

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，是臨床常見的護理問題。疼痛可導致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化。疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，它是一種主觀感受，根據(jù)患者疼痛的癥狀和體征，配合使用“痛尺”和“面部表情”進行評估。

二、疼痛評估2021/6/204

（一）疼痛評估方法：1、意識清楚、語言表達準確患者，主要使用“數(shù)字等級評定量表”（痛尺）進行疼痛評估；2、0分：無痛；1-3分：為輕度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：為重度疼痛。3、一般情況下，對不宜用“數(shù)字等級評定量表”或“面部表情量表”評估的病人，如年齡≤5歲、昏迷病人等，可不評估疼痛分值，但需對病人進行綜合觀察。2021/6/205

（二）疼痛評估次數(shù)1、新入院病人將疼痛評分記錄于首次評估；2、所有住院病人每日14：00均常規(guī)評估疼痛分值，疼痛分值為0分，也要進行評估；3、疼痛分值為0-3分者，每日14：00評估1次；4、當疼痛分值≥4-6分者，每日評估2次（14：00、22：00）；5、當疼痛分值≥7-10分者，每日評估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。2021/6/206

（三）記錄要求1、當患者對鎮(zhèn)痛效果不滿意或主訴疼痛時立即評估疼痛分值，并把結(jié)果記錄于護理記錄單中。2、將疼痛的處理措施如物理或藥物治療等方法詳細記錄在護理記錄中。

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3、當病人疼痛加劇時，若采取直腸或靜脈給藥或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物方法時，于給藥后30分鐘評估疼痛分值；若行口服鎮(zhèn)痛藥物時，于給藥后1小時評估疼痛分值；并動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛藥物副作用和用藥后效果，并把疼痛分值及效果記錄在護理記錄單上。2021/6/208（四）、疼痛處理流程

（四）疼痛處理流程1、流程：評估——制定鎮(zhèn)痛方案——實施——反饋并記錄2、評估內(nèi)容：疼痛原因、部位、強度、性質(zhì)、分值等。

2021/6/209（四）、疼痛處理流程

跌倒危險評估表項目得分1、最近1年內(nèi)或住院中曾發(fā)生跌倒否=0是=12、意識欠清，無定向感或躁動不安（其中任一項）否=0是=13、主訴視覺不佳，影響日常生活能力否=0是=14、常需上廁所（如尿頻、腹瀉）否=0是=15、活動無耐力，只能短暫站立，需協(xié)助或使用輔助器材可下床否=0是=1

三、跌倒風險評估2021/6/2010（四）、疼痛處理流程

跌倒管理制度

（一）所有住院病人均按《跌倒危險評估表》進行評分。(二）評分≥3分者，為跌倒高危人群；1、床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護者目的及注意事項，遵醫(yī)囑落實24小時陪護。2、保持衛(wèi)生間和病區(qū)地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正確使用助行器等。

2021/6/2011（四）、疼痛處理流程

3、每班每班密切觀察有無跌倒隱患并認真交接。每周一、四護理記錄單上記錄跌倒評分。4、填寫《跌倒高危病人登記表》一式2份，由病人或家屬確認簽定，并簽署防跌倒告知書。（三）評分為1—2分者：床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護者目的、注意事項，并簽署防跌倒告知書，每班加強監(jiān)控。

2021/6/2012（四）、疼痛處理流程

（四）病人轉(zhuǎn)科時，將《跌倒高危病人登記表》隨病歷一起交接。（五）病人出院當天，將《跌倒高危病人登記表》填寫完整，一份送護理部，一份科室存檔。（六）若病人發(fā)生跌倒，立即按跌倒應急程序處理。1、填寫《不良事件主動報告表》24小時內(nèi)上報護理部。2、護士長及時組織討論，分析原因，制定改進措施，減少病人跌倒的發(fā)生。

2021/6/2013（四）、疼痛處理流程

跌倒預防措施

1、請您在病房活動或洗漱時穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高?；颊咝柙诩覍倥阃铝茉?，淋浴時穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情況會使跌倒風險增加：1年內(nèi)發(fā)生過跌倒，年齡大于65歲，步態(tài)不穩(wěn)，視力差，營養(yǎng)不良，虛弱，頭暈頭痛，頻繁上衛(wèi)生間，服用降糖藥、降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、精神類藥物者，需留陪護一人，專人守護，隨時保護患者。2021/6/2014（四）、疼痛處理流程

4、臥床超過1天者，下床時會因體位性低血壓致頭暈等引起跌倒。當陪護者不在身邊時不要自行下床活動。如有需求或出現(xiàn)不適，請及時呼叫。您（您的家屬）是跌倒高?；颊?，您對告知內(nèi)容掌握并同意及配合。2021/6/2015（四）、疼痛處理流程

四、墜床風險評估（一）墜床風險評估表參數(shù)陪護防護具年齡自理能力意識評分結(jié)果無有無有少于5歲其他不能自理部分自理完全自理躁動昏迷清楚分數(shù)1212121231232021/6/2016（四）、疼痛處理流程

評分在12-11分提示有輕度危險、評分在10-9分提示有中度危險、評分在8分及以下提示重度危險，應采取防范措施、填報預報表并在護理文件上記錄。（二）墜床風險評分標準

2021/6/2017（四）、疼痛處理流程

1、住院病人有墜床危險因素者，均應依《住院病人墜術(shù)風險評估預報表》進行評分。評分在12-11分提示輕度危險；評分在10-9分提示中度危險；評≤8分者提示重度危險。2、評分在10-9分者，要求在護理記錄單中記錄評分結(jié)果，并采取防范措施。如，掛防墜床標識、告知病人及家屬要求有專人陪護、指導上下床方法及床上活動注意事項等。（三）墜床風險評估制度

2021/6/2018（四）、疼痛處理流程

3、評分在8分及以下，要求填寫《墜床高危情況報告表》于24小時內(nèi)上報護理部，同時填寫《住院閏內(nèi)墜床風險評估預報表》2份，由病人或家屬確認簽字，再由病區(qū)護士長核實后簽名，護理部審核后提出指導意見要求動態(tài)觀察及評估，每周一、四進行評分并在護理記錄單中記錄。（三）墜床風險評估制度

2021/6/2019（四）、疼痛處理流程

當病人出院時，及時將轉(zhuǎn)歸填寫在《墜床高危情況報告表》中，由護理部審核后，一份報送護理部，另一份保存在科室內(nèi)。當病人轉(zhuǎn)科時，應將一式兩份《墜床高危情況報告表》隨病歷一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。（三）墜床風險評估制度

2021/6/2020（四）、疼痛處理流程

4、發(fā)生墜床后及時填寫《護理不良事件報告表》，24小時內(nèi)上報護理部，并根據(jù)實際情況對病人采取相應措施，完善護理記錄。當病人出院時，及時將轉(zhuǎn)歸填寫在《墜床高危情況報告表》中，由護理部審核后，一份報送護理部，另一份保存在科室內(nèi)。當病人轉(zhuǎn)科時，應將一式兩份《墜床高危情況報告表》隨病歷一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。（三）墜床風險評估制度

2021/6/2021（四）、疼痛處理流程

1、患者有墜床風險，需全天留陪一人，請您配全。2、當臥床患者翻身或躁動時，將床檔正確升起，不要隨意放下床檔。因病床較窄，陪護者不要和患者擠在一張病床上休息，以免患者墜床。3、患者若出現(xiàn)不適，請及時呼叫。陪護者特殊情況臨時外出時，及時告知護士。您（您的家屬）是跌倒高?；颊?，您對告知內(nèi)容掌握并同意及配合。（四）墜床風險告知書

2021/6/2022（四）、疼痛處理流程

五、壓瘡風險評估（一）壓瘡風險評估表2021/6/2023（四）、疼痛處理流程

五、壓瘡風險評估（一）壓瘡風險評估表2021/6/2024（四）、疼痛處理流程

1、評分標準：評分在15—18分提示輕度危險；評分在13—14分提示中度危險；評分在10—12分提示高度危險；評分在9分以下提示極度危險。18分作為預測有壓位子發(fā)生危險的診斷界值，評分≤18分應系統(tǒng)落實預防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。（二）壓瘡風險評估標準2021/6/2025（四）、疼痛處理流程

2、評估頻次：評分13—18分的病人，病情穩(wěn)定者每周一、四評估記錄一次，病情變化隨時評估記錄；評分≤12分的病人，每天至少評估記錄一次，病情變化隨時評估記錄。2021/6/2026（四）、疼痛處理流程

1、對新入院的病人要進行皮膚狀況評估，有可能發(fā)生壓瘡的病人，護士要及時運用壓瘡評分量表，動態(tài)地給予客觀、準確的評估。2、難免壓瘡申報條件，以強迫體位如骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、盡力衰竭Ⅲ度等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦等高危因素中的1項或幾項，Braden評分≤12分，可申報難免壓瘡。（三）壓瘡風險評估制度

2021/6/2027（四）、疼痛處理流程

3、凡院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡由值班護士及時在網(wǎng)上填寫壓瘡報告表，護理部收到報表后，及時下病房查看，并提出指導意見。4、無論院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均應落實壓瘡的防治措施；對于護理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護理部組織會診，并按會診意見落實各項預防和護理措施。2021/6/2028（四）、疼痛處理流程

5、當病人轉(zhuǎn)科時，應將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式兩份，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。6、追蹤管理：對批準的難免壓瘡病例，由護理部對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施。病情繼續(xù)惡化，即使落實了所有的預防及治療措施，發(fā)生難免壓瘡者，要及時向護理部反饋和報告，護理部到病區(qū)核實難免壓瘡的程度，并指導治療及處理。2021/6/2029（四）、疼痛處理流程

7、《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式兩份，壓瘡轉(zhuǎn)歸或病人死亡，應在《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》中填寫轉(zhuǎn)歸情況，一份病房存檔，一份存檔護理部。2021/6/2030（四）、疼痛處理流程

管道滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導管和經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）等管路的脫落。六、管道滑脫風險評估2021/6/2031（四）、疼痛處理流程

1、對置管的病人，護士每日進行管路滑脫危險因素評估，確定是否存在管路滑脫的危險。管路滑脫危險因素包括年齡、神志及意識狀態(tài)、管道風險程度、病人活動情況、導管固定方法、病人對置管耐受度、防滑脫知識知曉度、病人配合度等。2、病人各類置管，均應在導管外做好標識，注明導管名稱、置管時間及置管人姓名。管道風險評估制度

2021/6/2032（四）、疼痛處理流程

3、胃管、手術(shù)切口引流管、氣管插管、CVC、PICC在導管外做好標記，以便了解放置位置和管道滑脫情況。4、對置管的病人，在病人床頭懸掛警示提醒牌，護士床邊交接班時應交接管道的固定及通暢情況。5、對存在管路滑脫危險的病人，告知病人及家屬，使其充分了解預防管路滑脫的重要性，取得配合。2021/6/2033（四）、疼痛處理流程

6、制定防范管路滑脫的措施，對精神異?；驘┰甑牟∪吮匾獣r在家屬或病人同意的情況下采取適當約束，并做好交接班。7、護士應及時巡視病房，仔細觀察管路接口處是否固定良好及檢查約束部位，每班做好護理記錄。8、當病人發(fā)生管路滑脫時，應按應急預案進行處理。9、定期組織護士學習并掌握預防管路滑脫的相關(guān)知識。

2021/6/2034（四）、疼痛處