外科手術后并發(fā)呼吸功能不全專家講座

外科手術后并發(fā)呼吸功效不全滕州中心人民醫(yī)院ICU4/18/20241滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第1頁概述外科手術后并發(fā)呼吸功效不全是一嚴重術后并發(fā)癥，常發(fā)生于術前已經(jīng)有輕度呼吸功效不全或開胸手術及上腹部手術后患者，直接威脅著患者術后恢復和生存。充分預計到手術對病人打擊程度，嚴格掌握手術適應征，做好充分準備，才能保障手術安全，盡可能防止術后呼吸并發(fā)癥發(fā)生。4/18/20242滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第2頁概述所以，術前正確評定患者呼吸功效，充分預計手術可能對呼吸功效帶來不良影響以及術中，術后采取適當辦法來預防呼吸功效減退，對提升患者手術后生存率是十分主要．普通手術后呼吸功效喊退，可在手術后馬上發(fā)生．在1-2天內(nèi)最嚴重，主動治療后數(shù)日可恢復。4/18/20243滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第3頁手術后呼吸功效減退原因通氣量降低：引發(fā)通氣量降低原因為：1肌松劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑殘留作用，可抑制呼吸中樞和呼吸運動．2胸腹部手術后刀口疼痛，限制病人吸氣量。4/18/20244滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第4頁手術后呼吸功效減退原因3胸帶和腹帶影響，限制呼吸運動幅度度。4肺葉切除直接降低肺氣體交換面積。5腦和脊髓手術直接損傷呼吸中樞和呼吸肌運動神經(jīng)而引發(fā)通氣量不足。4/18/20245滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第5頁術后肺不張=術后肺不張引發(fā)局灶性肺不張常見原因有：1因為麻醉劑和肌松劑影響，抑制了病人咳嗽反射和咳嗽力度，或者因為手術創(chuàng)口疼痛刺激使病人畏咳，致使分泌物潴留氣道，堵塞小支氣管，造成局部肺不張。2胸廓手術后，限制了肺泡膨脹．4/18/20246滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第6頁術后肺不張3腹部手術后，腸麻痹造成膈肌上移，壓迫肺底部，造成肺不張。4有病人上腹部手術后，可發(fā)生原因不明彌散性小氣道閉陷，出現(xiàn)粟粒狀肺不張．這種肺不張在X線胸片上沒有任何表現(xiàn)，但可使肺內(nèi)分流顯著增多．4/18/20247滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第7頁肺水腫發(fā)生

肺水腫：手術造成心臟功效衰竭，引發(fā)心源性肺水腫，尤其是術前心功效不良者。另外，術中短時間內(nèi)大量輸血、輸液也可促發(fā)急性肺水腫和心力衰竭。嚴重顱腦外傷病人或急性顱內(nèi)壓升高病人可引發(fā)反射性神經(jīng)源性肺水腫。4/18/20248滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第8頁ARDS常發(fā)生于出血壞死性胰腺炎、休克、體外循環(huán)手術后。肺部感染

術前長久吸煙、慢性阻塞性肺疾患、氣管插管、氣道分泌物排除不暢、機體抵抗力下降以及胃內(nèi)容物誤吸入肺，都是引發(fā)術后肺部感染原因．據(jù)報道，術后發(fā)生單純呼吸衰竭平均死亡率為17%，而合并肺部感染者可高達60%。

4/18/20249滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第9頁手術后并發(fā)呼吸功效不全預防

術前預防辦法：1對于擬行開胸手術或上腹手術患者，術前應進行必要肺功效測定，尤其是那些術前已經(jīng)有肺部疾患病人。搞清肺功效減退性質(zhì)、程度，方便有針對性地預防。2充分預計手術對患者呼吸功效可能帶來不利影響，權衡利弊，選擇對呼吸影響較小手術方式和麻醉方法．3患有呼吸系統(tǒng)疾病患者，除急性手術外，手術前應進行內(nèi)科治療，改進肺功效情況．

4/18/202410滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第10頁=

術前預防辦法：4有吸煙習慣患者術前2周應禁煙，并進行深呼吸和咳痰鍛煉．5經(jīng)常發(fā)作哮喘患者，術前給于地塞米松和解痙藥，能夠減輕支氣管黏膜水腫和支氣管痙攣程度。待病情穩(wěn)定后再擇期手術。6對阻塞性肺功效不全患者，術前應用氨茶堿或其它支氣管舒張藥，以擴張支氣管，增加肺活量。

4/18/202411滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第11頁=術中預防辦法1麻醉中，盡顯少用對呼吸有抑制作用藥品和麻醉方法。2術中盡可能防止大出血、休克發(fā)生。保持足夠灌注壓十分主要。3盡可能降低對肺部組織損傷和牽扯。

4/18/202412滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第12頁=術后預防辦法：1保持呼吸道通暢，預防誤吸。注意術后嘔問題。2合理吸氧。依據(jù)病人情況，決定給予何種方式氧療。3患者清醒后，如情況允許應經(jīng)常變換體位，勉勵其自行排痰。4定時進行血氣檢驗，尤其是對于術前肺功效不良或者術中對呼吸干擾較大病人．

4/18/202413滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第13頁術后預防辦法6機械輔助呼吸時吸入氧濃度應小于40％，以免造成氧中毒．7適當?shù)販鼗?、濕化吸入氣體，及時消除呼吸道分泌物，以免引發(fā)阻塞性肺不張．8術后嚴重腹脹者．應行胃腸減壓，以降低吸氣阻力。9對于有肺大泡或既往有自發(fā)性氣胸發(fā)作病人，機械通氣壓力不能過高，必要時可試用HFJV（高頻噴射通氣）或HFOV（高頻振蕩通氣）來增加氣體交換量。4/18/202414滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第14頁術后預防辦法10對于有氣道燒傷病人，早期以防治小氣道閉塞為主，及早行氣管切開，局部應用激素、麻黃索、抗生素等：后期皮痂，可在支氣管纖維鏡下用生理鹽水重復沖冼氣道，同時用HMV或HFO來確保氣體交換。11對于口、頜、面、咽，喉部大手術后病人，為了預防滲出物誤吸，應早期行氣管切開，并套囊注氣，封閉氣道。

4/18/202415滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第15頁術后預防辦法12對于巨大頸部腫物病人，術后應注意氣管軟化塌陷發(fā)生，必要時建立人工氣道，以確保安全．13加強手術后營養(yǎng)物質(zhì)供給，增加病人抵抗力和免疫力，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。4/18/202416滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第16頁術后呼吸功效不全呼吸機治療=術后并發(fā)呼吸功效不全治療主要伎倆是機械通氣。

使用機械通氣指征為：1呼吸頻率過快(>35-40次／min)或過慢(<5-8次／min)：2動脈血PaC02>50mmHg或吸入40％氧后，Pa02仍低于60mmHg者。

4/18/202417滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第17頁使用機械通氣指征為3患者術后發(fā)生進行性呼吸困難，血氧分壓下降較快而對氧療反應不佳，應高度懷疑ARDS發(fā)生，應及時輔以機械通氣及PEEP治療，無須等候經(jīng)典肺水腫癥狀和X線片上彌漫性浸潤性陰影出現(xiàn)，以免延誤搶救時機．4/18/202418滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第18頁=通氣方式選擇和注意事項1對于開胸于術、上腹部手術，因傷口疼痛而引發(fā)呼吸運動障礙病人，能夠采取較小TV和較快頻率通氣方式，但應給予3-5cmH20PEEP／CPAP來預防肺不張。注意適度鎮(zhèn)痛。4/18/202419滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第19頁=通氣方式選擇和注意事項2對于術后因麻醉藥和肌松藥殘留作用而引發(fā)呼吸頻率減慢或通氣參數(shù)不足，能夠給予SIMV、MMV、CSV或PSV輔助呼吸，并可加用適量呼吸興奮劑或麻醉性拮抗藥(如用鈉洛酮拮抗嗎啡樣呼吸抑制；用氨茶堿拮抗鎮(zhèn)靜藥中樞抑制；用新斯明等拮抗非去極化肌松劑殘留作用等)。4/18/202420滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第20頁通氣方式選擇和注意事項3對于肺和氣道手術后病人，應防止使用過多正壓通氣和嘆息，以免因肺內(nèi)壓過高而引發(fā)手術縫合口破裂。4對于腦干或頸胸段脊髓手術引發(fā)中樞性呼吸功效不全，應保留氣管插管行機械輔助通氣。若預計短時間內(nèi)不能有效恢復病例，應行氣管切開。

4/18/202421滕州中心人民醫(yī)院ICU外科手術后并發(fā)呼吸功能不全第21頁通氣方式選擇和注意事項5若發(fā)生ARDS，應主動治療。治療標準：鎮(zhèn)靜、低潮氣、高頻率、高呼氣末正壓，允許性高碳酸血癥。PEEP選擇，5-10-15-20cmH