內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座

第一節(jié)甲狀腺疾病

一、彌漫性非毒性甲狀腺腫diffusenontoxicgoiter

概念：甲狀腺腫大而不伴有甲狀腺功效亢進(jìn)者，又稱為單純性甲狀腺腫（simplegoiter）。本型甲狀腺腫常是地方性分布，又稱為地方性甲狀腺腫（endemicgoiter）。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第1頁病因及發(fā)病機(jī)制

1.缺碘

使甲狀腺素合成降低，經(jīng)過負(fù)反饋作用使促甲狀腺激素釋放因子（TRH）和促甲狀腺激素（TSH）分泌增加，刺激甲狀腺濾泡上皮增生和合成不能碘化甲狀腺球蛋白充滿于濾泡腔內(nèi)造成甲狀腺腫大。約10億人在缺碘區(qū)。2.致甲狀腺腫因子

（1）一些藥品如硫脲類藥、磺胺類藥、鋰、鈷及高氯酸鹽等，可抑制碘離子濃集或碘離子有機(jī)化。（2）一些食物如卷心菜、木薯、菜花、大頭菜等含有致甲狀腺腫物質(zhì)，如木薯內(nèi)含有氰化物，抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)運輸，但必須大量才可造成甲狀腺腫大。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第2頁（3）一些物質(zhì)如鈣、氟、鎂、鋅、硼、硅可影響腸道對碘吸收，也能使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜鈣離子增多而抑制甲狀腺素分泌。（4）硫氰酸鹽及過氯酸鹽妨礙碘向甲狀腺聚集。3.遺傳性酶缺點如缺乏過氧化酶和脫碘酶可使甲狀腺素合成發(fā)生障礙，缺乏蛋白水解酶使甲狀腺素從甲狀腺球蛋白分離和釋放入血發(fā)生障礙，均可造成甲狀腺腫。4.高碘常年飲用含高碘水，因碘攝取過高，過氧化物酶功效基團(tuán)過多被占用，影響了酪氨酸氧化，使碘有機(jī)化過程受阻，甲狀腺呈代償性腫大。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第3頁病理改變:

（1）增生期又稱彌漫性增生性甲狀腺腫（diffusehyperplasticgoiter）肉眼觀:雙側(cè)甲狀腺彌漫性對稱性中度增大，普通不超出150g，表面光滑。彌漫性增生性甲狀腺腫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第4頁鏡下：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀，伴小濾泡和小假乳頭形成，濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀少。間質(zhì)充血。甲狀腺功效無顯著改變。彌漫性增生性甲狀腺腫正常甲狀腺內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第5頁（2）膠質(zhì)貯積期又稱彌漫性膠樣甲狀腺腫（diffusecolloidgoiter），是甲狀腺濾泡上皮長久重復(fù)增生復(fù)舊結(jié)果。肉眼：甲狀腺彌漫性對稱性顯著增大，重約200-300g，表面光滑無結(jié)節(jié)。切面棕褐色，半透明膠胨狀。膠樣甲狀腺腫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第6頁鏡下膠質(zhì)貯積期內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第7頁（3）結(jié)節(jié)期nodulargoiter）。肉眼：

可見多個大小不一結(jié)節(jié)（但無完整包膜）。切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕形成。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第8頁鏡下：部分濾泡上皮呈柱狀或乳頭狀增生，小濾泡形成；部分上皮復(fù)舊或萎縮，膠質(zhì)貯積；間質(zhì)纖維組織增生.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第9頁臨床病理聯(lián)絡(luò)1.甲狀腺腫大2.壓迫氣管、食管3.壓迫喉返神經(jīng)4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可出現(xiàn)甲狀腺功效亢進(jìn)或低下。5.少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)生癌變。非毒性甲狀腺腫病人內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第10頁二、彌漫性毒性甲狀腺腫

diffusetoxicgoiter概念:指血中甲狀腺素過多，作用于全身各組織所引發(fā)臨床綜合征，又稱為甲狀腺功效亢進(jìn)癥（hyperthyroidism），簡稱“甲亢”。因為約1/3患者有眼球突出，又稱為突眼性甲狀腺腫（exophthalmicgoiter），亦稱為Graves病或Basedow病。女性多見，20-40歲最多見，男女之比為1:4-1:6。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第11頁病因及發(fā)病機(jī)制1.系本身免疫性疾病依據(jù)是：（1）血中球蛋白增高，并有各種抗甲狀腺本身抗體，且常與一些本身免疫性疾病并存；（2）血中存在與TSH受體結(jié)合抗體，含有類似TSH作用，如甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）和甲狀腺生長刺激免疫球蛋白（TGI），TSI經(jīng)過激活腺苷環(huán)化酶和磷脂酰肌醇通路引發(fā)甲狀腺素分泌過多，TGI則刺激甲狀腺濾泡上皮增生，二者共同作用引發(fā)毒性甲狀腺腫。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第12頁2.可能與遺傳相關(guān)，發(fā)覺一些患者親屬中也患有此病或其它本身免疫性疾病。3.有因精神創(chuàng)傷，可能干擾了免疫系統(tǒng)而促進(jìn)本身免疫疾病發(fā)生。4.其它病因（1）TSH分泌增加下丘腦或垂體病變、腫瘤異位激素等。（2）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌可產(chǎn)生甲狀腺素。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第13頁病理改變?nèi)庋郏杭谞钕購浡詫ΨQ性輕度或中度增大，約為正常2-4倍（60g-100g），表面光滑無結(jié)節(jié)，血管充血，質(zhì)軟無粘連。切面灰紅色，分葉狀，不透明，膠質(zhì)少，質(zhì)實如肌肉。彌漫性毒性甲狀腺腫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第14頁

鏡下：（1）濾泡上皮彌漫性增生呈高柱狀，有呈乳頭樣增生，并有小濾泡形成；（2）濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，可見吸收空泡；（3）間質(zhì)血管增多、充血，有大量淋巴細(xì)胞浸潤并淋巴濾泡形成。彌漫性毒性甲狀腺腫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第15頁甲亢手術(shù)前需經(jīng)碘治療，治療后病變有所減輕，甲狀腺體積縮小、質(zhì)變實，鏡下可見上皮細(xì)胞變矮、增生減輕，膠質(zhì)增多變濃，吸收空泡降低，間質(zhì)血管降低、充血減輕、淋巴細(xì)胞降低。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第16頁臨床病理聯(lián)絡(luò)1.雙側(cè)聽到血管雜音。2.甲狀腺功效亢進(jìn)癥心率加緊、脈壓增大、煩熱多汗、食欲亢進(jìn)、兩手振顫、興奮易怒等。3.突眼征眼球外肌水腫，球后纖維脂肪組織增生、淋巴細(xì)胞浸潤和粘液水腫所致。甲亢病人內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第17頁三、甲狀腺腫瘤（一）甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma）是甲狀腺濾泡上皮發(fā)生一個良性腫瘤。多見于中青年女性。生長遲緩，隨吞咽而上下移動。病理改變：肉眼內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第18頁分型1.單純型腺瘤(simpleadenoma)：

與成人正常甲狀腺相同濾泡組成。2.膠樣型腺瘤（colloidadenoma）：濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，可相互融合成囊。間質(zhì)少。單純型腺瘤膠樣型腺瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第19頁3.胎兒型腺瘤(fetaladenoma)：

似胎兒甲狀腺組織。間質(zhì)水腫、粘液樣。易發(fā)生出血、囊性變。4.胚胎型腺瘤(embryonaladenoma)：片狀或條索狀排列。偶見不完整小濾泡，無膠質(zhì)，間質(zhì)疏松呈水腫狀。胎兒型腺瘤胚胎型腺瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第20頁6.嗜酸性細(xì)胞腺瘤(acidophiliccelladenoma)：又稱Hurthle（許特萊）細(xì)胞腺瘤。瘤細(xì)胞大而多角形，核小，胞質(zhì)豐富嗜酸性，內(nèi)含嗜酸性顆粒。瘤細(xì)胞排列成網(wǎng)狀或巢狀，極少形成濾泡。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第21頁（二）甲狀腺癌（thyroidcarcinoma）

概述：是一個較常見惡性腫瘤。男女之比為2:3。任何年紀(jì)均可發(fā)生，40-50歲多見。生長規(guī)律差異較大，有生長遲緩；有原發(fā)灶很小，轉(zhuǎn)移灶較大，首先表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大；有短期內(nèi)生長很快，浸潤周圍組織引發(fā)臨床癥狀。多數(shù)患者甲狀腺功效正常，少數(shù)引發(fā)內(nèi)分泌紊亂。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第22頁1.乳頭狀癌（papillarycarcinoma）是最常見甲狀腺癌，約占60%，青少年、女性多見。腫瘤生長慢，惡性度較低，預(yù)后很好，10年存活率達(dá)80%以上。腫瘤大小和是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與生存率相關(guān)，而局部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與生存率無關(guān)。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早。病理改變：肉眼：多呈圓形，直徑約2-3cm，無包膜，質(zhì)硬。切面灰白，部分病例有囊形成，囊內(nèi)可見乳頭，故稱為乳頭狀囊腺癌，常伴出血、壞死、纖維化和鈣化。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第23頁鏡下：乳頭分枝多，癌細(xì)胞呈毛玻璃狀，間質(zhì)內(nèi)可見呈同心圓狀即砂粒體，有利于診療。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第24頁肉眼：結(jié)節(jié)狀，包膜不完整，境界較清楚，切面灰白、質(zhì)軟。

鏡下:可見不一樣分化程度濾泡，有時分化好濾泡癌極難與腺瘤區(qū)分，2.濾泡癌（follicularcarcinoma）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第25頁3.髓樣癌（medullarycarcinoma）又稱C細(xì)胞癌，發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞，屬APUD瘤，90%分泌降鈣素。肉眼：單或多發(fā)，可有假包膜，切面灰白或黃褐色，質(zhì)實而軟。鏡下：瘤細(xì)胞呈片巢狀或乳頭狀、濾泡狀排列，間質(zhì)內(nèi)常有淀粉樣物質(zhì)沉積。電鏡：胞質(zhì)內(nèi)可見神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第26頁4.未分化癌（undifferentiatedcarcinoma）又稱間變性癌或肉瘤樣癌，少見。多發(fā)生于50歲以上，女性多見，生長快，早期即可浸潤和轉(zhuǎn)移，惡性度高、預(yù)后差。肉眼：腫瘤體積大，不規(guī)則，無包膜，廣泛浸潤、破壞，切面灰白，常有出血、壞死。鏡下：癌細(xì)胞大小、形態(tài)、染色深淺不一，核分裂像多。組織學(xué)上可分為小細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型、混合細(xì)胞型。免疫組織化學(xué)：可用抗角蛋白、CEA和甲狀腺球蛋白等抗體做免疫組化證實是否來自甲狀腺上皮。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第27頁小細(xì)胞型梭形細(xì)胞型巨細(xì)胞型內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第28頁第二節(jié)糖尿病Diabetesmellitus是一個體內(nèi)胰島素相對或絕對不足或靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低，或胰島素本身存在結(jié)構(gòu)上缺點而引發(fā)碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂一個慢性疾病。主要特點為高血糖、糖尿。臨床上表現(xiàn)為多飲、多食、多尿和體重降低（三多一少）。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第29頁一、分類、病因及發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性糖尿病和繼發(fā)性糖尿病。前者分為胰島素依賴型糖尿病和非胰島素依賴型糖尿病。1.原發(fā)性糖尿?。?）胰島素依賴型即I型或幼年型。約占10%。主要特點：青少年發(fā)病、起病急、病情重、發(fā)展快、胰島B細(xì)胞嚴(yán)重受損，胰島素分泌絕對不足，易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素。發(fā)病機(jī)制：在遺傳易感性基礎(chǔ)上由病毒感染等誘發(fā)針對B細(xì)胞一個本身免疫性疾病。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第30頁（2）非胰島素依賴型：即II型或成年型。約占90%。主要特點：成年發(fā)病、起病遲緩、病情較輕、發(fā)展較慢、胰島正?；蜉p度降低，血中胰島素可正常、增多或減低，不易出現(xiàn)酮癥，治療可不依賴胰島素。發(fā)病機(jī)制：與肥胖相關(guān)胰島素相對不足及組織對胰島素不敏感所致。2.繼發(fā)性糖尿?。褐敢阎蛟斐梢葝u內(nèi)分泌功效不足所致，如炎癥、腫瘤、手術(shù)等。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第31頁二、病理改變1.胰島病變I型糖尿病早期為非特異性胰島炎，繼而胰島B細(xì)胞顆粒脫失、空泡變性、壞死、消失，胰島變小、數(shù)目降低，纖維組織增生、玻璃樣變；II型糖尿病早期病變不顯著，后期B細(xì)胞降低，常見胰島淀粉樣變性。糖尿病胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病專家講座第32頁2.血管病變毛細(xì)血管和