如何寫好CT報告專家講座

須知1：書寫匯報過程，實際上就是診療過程。匯報水平，就代表了診療水平。須知2：

要摒棄只看圖像就做出診療陳舊觀念。須知3：MSCT時代，要充分發(fā)揮MSCT數(shù)據(jù)能夠重復(fù)應(yīng)用優(yōu)勢，動手做出相關(guān)信息，是當(dāng)前新一代放射科醫(yī)生必須具備素質(zhì)。如何寫好CT報告專家講座第1頁

不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像觀察

了解臨床醫(yī)生意圖準(zhǔn)備好匯報所需資料與信息掃描程序?qū)徍藞D像后處理審核第一部分：書寫匯報準(zhǔn)備工作如何寫好CT報告專家講座第2頁一、認真審核申請單，

了解申請意圖申請同一部位掃描，不一定同一個目標(biāo)，匯報書寫要有側(cè)重，不能千篇一律。如何寫好CT報告專家講座第3頁顱腦：腦腫瘤：診療還是治療后觀察？腦外傷：治療還是判定？如何寫好CT報告專家講座第4頁胸部：診療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后復(fù)查治療觀察如何寫好CT報告專家講座第5頁大血管確認病變血管尋找病變原因確認病變部位和范圍治療后復(fù)查如何寫好CT報告專家講座第6頁腹部：

病灶定性病灶定位尋找病灶如何寫好CT報告專家講座第7頁骨關(guān)節(jié)：不一樣要求：間盤、椎體、椎管內(nèi)發(fā)覺病灶病灶定性病灶定位治療前準(zhǔn)備治療后觀察如何寫好CT報告專家講座第8頁二、認真審核圖像，

為正確診療作必要準(zhǔn)備

1、審核掃描程序是否恰當(dāng)；層厚、算法、增強2、審核后處理程序是否得當(dāng)；窗寬窗位、MPR，MIP等如何寫好CT報告專家講座第9頁1、審核掃描程序是否恰當(dāng)層厚是否適當(dāng)？

小病灶、厚層厚；算法是否適當(dāng)？

有沒有用骨算法；增強是否適當(dāng)？

胰腺病灶，肝動脈期掃描；腎盂病灶，延遲時間不夠；如何寫好CT報告專家講座第10頁小病灶、厚層厚，掩蓋真實征象：S=6mmS=3.2mm如何寫好CT報告專家講座第11頁Slice2.5mm掩蓋肺癌征象如何寫好CT報告專家講座第12頁鈣化誤診為軟組織腫塊S=10mmP=1.5如何寫好CT報告專家講座第13頁S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5如何寫好CT報告專家講座第14頁淋巴結(jié)顯示5mm3mm如何寫好CT報告專家講座第15頁算法不恰當(dāng)，掩蓋病灶（骨質(zhì)硬化及破壞）1.5mmHRCT1.5mm常規(guī)CT如何寫好CT報告專家講座第16頁

重建算法對后處理圖像質(zhì)量影響:

軟組織算法

骨算法

對于顯示骨表面形態(tài)，軟組織算法重建表面光滑，顯著優(yōu)于骨算法如何寫好CT報告專家講座第17頁不一樣算法區(qū)分如何寫好CT報告專家講座第18頁對磨玻璃樣變顯示影響如何寫好CT報告專家講座第19頁觀察腦轉(zhuǎn)移瘤一定要強化：如何寫好CT報告專家講座第20頁胰腺動脈期不是肝動脈期如何寫好CT報告專家講座第21頁胰腺動脈期不是肝動脈期如何寫好CT報告專家講座第22頁2、審核后處理程序是否得當(dāng)窗寬窗位是否適當(dāng)：

窗寬不夠大（檢出硬膜下血腫）；沒用骨窗觀察有沒有骨改變；MPR方位是否適當(dāng)：

顯示新診療信息糾正橫斷圖像誤區(qū)明確病灶與周圍解剖關(guān)系如何寫好CT報告專家講座第23頁重建高分辨力肺窗HRCT常規(guī)肺窗如何寫好CT報告專家講座第24頁窗口技術(shù)

同一圖像，不一樣學(xué)寬如何寫好CT報告專家講座第25頁觀察骨改變窗寬不夠?qū)挘篧=2200W=1600如何寫好CT報告專家講座第26頁W=400C=40W=300C=40窗寬太窄，無法區(qū)分脂肪與空氣：如何寫好CT報告專家講座第27頁W=300C=40W=570C=100窗口不適當(dāng)，無法區(qū)分血管與鈣化：如何寫好CT報告專家講座第28頁工作站充分利用：

要習(xí)慣于在工作站寫匯報，充分利用MPR等功效。簡便易行，能夠處理很多問題。能夠依據(jù)詳細情況隨時進行必要后處理。如何寫好CT報告專家講座第29頁圖像標(biāo)準(zhǔn)化

矢狀MPR標(biāo)準(zhǔn)化處理如何寫好CT報告專家講座第30頁圖像標(biāo)準(zhǔn)化：使橫斷圖象與縱軸垂直調(diào)整前如何寫好CT報告專家講座第31頁調(diào)整后如何寫好CT報告專家講座第32頁發(fā)覺新診療信息：調(diào)整角度顯示氣管截斷征

如何寫好CT報告專家講座第33頁糾正橫斷圖像誤區(qū)類似淋巴結(jié)動脈夾層如何寫好CT報告專家講座第34頁明確病變位置如何寫好CT報告專家講座第35頁明確診療橫斷圖像難以確認是膈膨升還是膈疝冠狀圖像能夠確認是膈膨升還是膈疝如何寫好CT報告專家講座第36頁3、了解詳細病史詳細病史了解有可能是做出診療最正確判別信息。有沒有發(fā)燒？有沒有痰中帶血？檢驗結(jié)果：血常規(guī)、血沉初診還是治療后復(fù)診？如何寫好CT報告專家講座第37頁比如：肝內(nèi)膽管顯著擴張。病史：高熱、腹痛、無黃疸診療:

首先考慮化膿性膽管炎、膽管積膿；病史：進行性黃疸加重，無腹痛、無發(fā)燒。診療:惡性膽管梗阻，尋找梗阻部位

如何寫好CT報告專家講座第38頁比如：肺內(nèi)呈大葉分布磨玻璃樣變，并實變病史：高熱、咳嗽、黃痰診療:首先考慮大葉性肺炎病史：氣短，進行性加重，無發(fā)燒史診療:要重點考慮是否為肺泡癌如何寫好CT報告專家講座第39頁比如：右上肺圓形軟組織密度結(jié)節(jié)灶病史：三年前就發(fā)覺，當(dāng)前無形態(tài)大小改變。診療:首先考慮良性腫瘤病史：三個月前，胸片無異常發(fā)覺診療:要重點考慮是否為惡性腫瘤如何寫好CT報告專家講座第40頁第二部分：怎樣書寫匯報一、明確匯報目標(biāo)二、描述次序排列三、關(guān)于病灶描述

1、病灶本身描述2、相關(guān)征象描述3、掃描范圍內(nèi)描述四、關(guān)于診療部分描寫如何寫好CT報告專家講座第41頁一、明確匯報目標(biāo)依據(jù)申請目標(biāo)寫不一樣形式匯報：

1、要求診療2、要求對照觀察3、要求提供治療信息如何寫好CT報告專家講座第42頁1、明確診療針對這類要求，要盡可能地做出診療。比如，是否為肺癌？注意A：假如需要深入檢驗（比如增加B超），或者需要治療后觀察，一定不能強求下最終診療。注意B：不一定非要做出病理診療，比如：腹膜后腫瘤深入定性。能定到什么程度要實事求是，并不說明水平低，而是要認可CT不足。如何寫好CT報告專家講座第43頁2、隨訪觀察：A.

凡是以前經(jīng)過CT檢驗，一定要與上次檢驗對照（圖像對照，書寫方式對照，不要因?qū)懛ú町悾斐烧`解）B.

凡是看到老號，即使申請單沒有提出對照，也要查一下有沒有上次檢驗，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。如何寫好CT報告專家講座第44頁3、診療已經(jīng)明確，為治療提供信息要注意這一類申請，比如：

食管癌：往往是要求觀察縱隔及肺內(nèi)有沒有轉(zhuǎn)移，食管癌與氣管支氣管關(guān)系，與降主動脈關(guān)系，了解是否能夠手術(shù)以及手術(shù)方案選擇。一定不要僅僅局限于描述食管本身。如何寫好CT報告專家講座第45頁胃癌：

目標(biāo)經(jīng)常也不是為了診療是否為胃癌，而是觀察腫瘤有沒有胃壁以外侵犯，比如與胰腺關(guān)系等；同時也為了了解有沒有遠端轉(zhuǎn)移以及，所處位置。比如了解有沒有肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置，以決定是否能夠手術(shù)治療，以及制訂不一樣手術(shù)方案。如何寫好CT報告專家講座第46頁網(wǎng)膜囊與腹膜后腫大淋巴結(jié)如何寫好CT報告專家講座第47頁二、描述次序排列目標(biāo)是為了讀者了解最終診療

異常匯報要突出重點

首先描述病灶本身；然后描述周圍相關(guān)改變；最終描述普通情況如何寫好CT報告專家講座第48頁三、關(guān)于病灶描述1、病灶本身描述2、相關(guān)征象描述3、掃描范圍內(nèi)描述如何寫好CT報告專家講座第49頁1、病灶本身描述：確切位置location形態(tài)shape邊緣edge大小size密度density增強改變enhancement如何寫好CT報告專家講座第50頁病例a：如何寫好CT報告專家講座第51頁病灶本身描述：右肺上葉后段（位置）分葉狀（形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度（密度）邊緣短毛刺（邊緣）增強后均質(zhì)中度強化（強化）3.5X4.0cm（大?。┤绾螌懞肅T報告專家講座第52頁病例b：如何寫好CT報告專家講座第53頁病灶本身描述：肝右葉后下段（位置）橢圓形（形態(tài)）均質(zhì)低密度（密度）邊緣光整（邊緣）增強后動脈期顯著強化門脈期呈相對低密度（強化）6.5X5.0cm（大小）如何寫好CT報告專家講座第54頁2、相關(guān)改變描述首先描寫與診療親密相關(guān)改變，尤其是能夠增加診療依據(jù)表現(xiàn)：比如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管改變；遠端有沒有阻塞性改變；肺門淋巴結(jié)情況；與周圍血管關(guān)系。如何寫好CT報告專家講座第55頁病例a：如何寫好CT報告專家講座第56頁相關(guān)改變描述上葉后段支氣管被腫塊截斷第一：提供是腫瘤證據(jù)；第二：提供判別中心型與周圍型肺癌證據(jù)；這些與病灶本身描述一樣，都是在為最終診療提供依據(jù)如何寫好CT報告專家講座第57頁相關(guān)改變描述：基底段支氣管阻塞強烈提醒中心型肺癌診療正常對照如何寫好CT報告專家講座第58頁相關(guān)改變描述：腫塊本身：左肺下葉軟組織密度腫塊密度均質(zhì)分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段支氣管被腫塊阻塞如何寫好CT報告專家講座第59頁背段支氣管阻塞提供中心型肺癌診療依據(jù)，遠端肺改變則說明阻塞性肺不張存在正常對照如何寫好CT報告專家講座第60頁相關(guān)描述：背段支氣管被腫塊阻塞；遠端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積顯著縮小。增強掃描其內(nèi)可見肺血管走行。如何寫好CT報告專家講座第61頁相關(guān)改變描述比如肝臟腫瘤：

周圍有沒有膽管擴張鄰近門靜脈有沒有充盈缺損肝門有沒有淋巴結(jié)腫大如何寫好CT報告專家講座第62頁

病灶周圍可見肝內(nèi)膽管顯著擴張

（提醒膽管細胞癌可能或腫瘤位于肝門）

如何寫好CT報告專家講座第63頁相關(guān)改變與判斷腫瘤分期肺癌：

縱隔、肺門（尤其是對側(cè)肺門）淋巴結(jié)；肺內(nèi)轉(zhuǎn)移骨（肋骨、椎體、肩胛骨）轉(zhuǎn)移腎上腺轉(zhuǎn)移如何寫好CT報告專家講座第64頁雙側(cè)肺門均見腫大淋巴結(jié)如何寫好CT報告專家講座第65頁肝癌：有沒有門脈充盈缺損如何寫好CT報告專家講座第66頁3、掃描范圍內(nèi)其它描述：A、相對正常部分描述，從另一個方面讓臨床醫(yī)生了解疾病整體狀態(tài)。比如：未見縱隔腫大淋巴結(jié)肝內(nèi)外膽管無擴張硬膜囊無受壓變形如何寫好CT報告專家講座第67頁B、其它不正常描述：

比如：雙肺肺氣腫（決定肺癌是否能夠手術(shù)）；脾大（可能有肝硬化）左右心房增大（注意心臟狀態(tài)）如何寫好CT報告專家講座第68頁三、匯報書寫中應(yīng)該注意問題普通匯報格式:

病史：掃描方法：影像表現(xiàn)：診療意見：如何寫好CT報告專家講座第69頁1、注意影像描述與診療描述區(qū)分2、注意病史與影像描述區(qū)分3、解剖位置要盡可能準(zhǔn)確4、怎樣使診療描述愈加合理如何寫好CT報告專家講座第70頁1、注意影像描述與診療描述區(qū)分影像描述是對圖像中異常改變和正常結(jié)構(gòu)敘述，要客觀，不能把診療術(shù)語寫入影像描述。如何寫好CT報告專家講座第71頁正確應(yīng)用影像描述術(shù)語：描述術(shù)語診療術(shù)語

腫塊腫瘤低密度區(qū)包繞水腫血管內(nèi)充盈缺損血栓（瘤栓）水樣（液體）密度囊性高密度鈣化如何寫好CT報告專家講座第72頁注意CT專用描述術(shù)語：正確描述：腫塊主要由兩部分組成，軟組織密度與水樣密度，增強后軟組織密度部分顯著強化，水樣密度區(qū)不強化；錯誤描述：囊實性腫塊如何寫好CT報告專家講座第73頁注意CT密度改變只是組織性質(zhì)提醒，不能直接描述為性質(zhì)。囊腫：

影像描述中不應(yīng)該描述為囊性病灶。因為CT值僅僅代表該組織X線衰減程度，并不直接代表組織性質(zhì)。所以，應(yīng)該敘述為：圓形水樣密度病灶，增強后無強化。為囊腫最終后診療提供依據(jù)。如何寫好CT報告專家講座第74頁注意不要把其它影像描述語言帶入CT描述：囊實性、囊性等超聲描述；腫塊影、顯影等常規(guī)X線描述；（影是投影意思，CT為斷層圖像，不是投影圖像）如何寫好CT報告專家講座第75頁2、注意病史與影像描述區(qū)分膽囊切除術(shù)后；肝右葉切除術(shù)后，肺癌切除術(shù)后等等這一類常見屬于病史描述，不應(yīng)該放在影像描述中，應(yīng)該放在病史一欄中描述。如何寫好CT報告專家講座第76頁3、解剖位置描述：影像描述中要準(zhǔn)確、詳細診療結(jié)果中要精練、簡練如何寫好CT報告專家講座第77頁在影像描述中，一定要詳細到尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊等細微結(jié)構(gòu)。診療中沒有必要，只需寫基底節(jié)即可。比如：關(guān)于基底節(jié)病變描述如何寫好CT報告專家講座第78頁診療中病灶位置描寫：既要準(zhǔn)確，又要簡練。太籠統(tǒng)：左側(cè)腦梗塞太繁瑣：左豆?fàn)詈恕⒆笪矤詈祟^梗塞正確：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞

如何寫好CT報告專家講座第79頁4、怎樣使診療描述愈加合理A.簡明扼要：繁瑣：肝左葉低密度結(jié)節(jié)，符合肝癌CT表現(xiàn)恰當(dāng)：符合肝左葉肝癌CT表現(xiàn)如何寫好CT報告專家講座第80頁B.診療用語恰當(dāng)利用確切診療：符合XXXXCT診療重點診療：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除表明傾向前一個診療，后一個診療可能性較小。如何寫好CT報告專家講座第81頁診療用語恰當(dāng)利用需要深入處理

提議MR（超聲）深入檢驗，明確（或判別）診療提議抗炎治療XX天后復(fù)查CT，深入判別診療如何寫好CT報告專家講座第82頁提議目標(biāo)一定要明確：比如：提議MR檢驗，判別腫瘤與硬化結(jié)節(jié)；提議鋇餐透視，判別是否為十二指腸病變；提議DSA，確認病變是否屬于腸系膜上動脈分支；如何寫好CT報告專家講座第83頁

比如：提議抗炎治療10天后復(fù)查；提議6個月后復(fù)查對照；

凡是牽涉到時間時，一定要詳細描寫，不能僅僅寫隨訪、抗炎治療后復(fù)查等時間概念含糊語言。如何寫好CT報告專家講座第84頁四、規(guī)范匯報書寫總體要求重點突出；層次分明；表示準(zhǔn)確；描述全方面；

語言簡練。如何寫好CT報