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文檔簡介
腸結(jié)核
intestinaltuberculosis內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第1頁概述定義:腸結(jié)核是結(jié)核分支桿菌感染引發(fā)腸道慢性特異性感染性疾病,病變主要位于回盲部。臨床上常有腹痛及腹部壓痛、排便異常、腹部腫塊和結(jié)核中毒癥狀。本病患者多為青壯年,20~40歲約占60~70%;女性多于男性,約呈3:1內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第2頁(一)病因與發(fā)病機制致病菌人型結(jié)核菌占絕大多數(shù)牛型結(jié)核菌內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第3頁感染路徑(1)經(jīng)口感染--主要路徑患者多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核因經(jīng)常吞下帶結(jié)核菌痰經(jīng)常與開放性肺結(jié)核病人共餐,吞下帶菌食物,或飲用結(jié)核桿菌污染牛奶(2)血行播散:粟粒性肺結(jié)核,結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散至腸壁(3)直接蔓延:腹腔內(nèi)鄰近結(jié)核病灶(輸卵管結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核等)直接蔓延內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第4頁(二)病理好發(fā)部位:回盲部>升結(jié)腸>空腸>橫結(jié)腸>降結(jié)腸、闌尾>十二指腸、乙狀結(jié)腸、直腸,偶見胃、食管結(jié)核。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第5頁類型:病理改變特點,取決于人體對結(jié)核桿菌免疫力及變態(tài)反應相關(guān)?;颊咦儜B(tài)反應強,病變以滲出為主;當感染細菌量和毒力強,形成干酪樣壞死,形成潰瘍,稱為潰瘍性腸結(jié)核當患者免疫情況良好,感染較輕,則表現(xiàn)為肉芽組織增生及纖維化,成為增生型腸結(jié)核兼有上述兩種病變者稱為混合性或潰瘍增生型腸結(jié)核。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第6頁潰瘍型腸結(jié)核病理特點:潰瘍圍繞腸周組織多發(fā)生粘連。
不易出血
急性穿孔少,慢性穿孔多——腹腔包裹性膿腫或瘺
易致腸腔狹窄。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第7頁
增生型腸結(jié)核
病變局限于盲腸大量肉芽組織和纖維組織增生
腸壁增厚變硬結(jié)核肉芽腫腸腔狹窄腸梗阻內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第8頁(三)臨床表現(xiàn)
多見于中青年,女性多于男性,多數(shù)起病遲緩,病程較長,經(jīng)典臨床表現(xiàn):腹痛排便異常腹部包塊腸外結(jié)核表現(xiàn)——全身癥狀內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第9頁1、腹痛部位:最常見于右下腹,并向上腹、臍周牽涉,但壓痛點仍位于右下腹。性質(zhì):疼痛普通較輕,呈隱痛或鈍痛,亦有表現(xiàn)為間歇性疼痛,常于進餐誘發(fā),排便后緩解。此為進食引發(fā)胃-回腸反射或胃-結(jié)腸反射所致。合并腸梗阻時:可出現(xiàn)絞痛,伴腹脹、腸型及其蠕動波、腸鳴音亢進。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第10頁2、腹瀉與便秘腹瀉:多見于潰瘍型腸結(jié)核,天天多則10余次,少則2~4次,不伴里急后重。呈糊樣或水樣便,可含少許粘液、膿液,少見便血。腹瀉、便秘交替:腸結(jié)核致胃腸功效紊亂,臨床上表現(xiàn)為腹瀉、便秘交替。便秘:多見于增生型腸結(jié)核,呈羊糞或算珠狀內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第11頁3、腹部腫塊主要見于增生型腸結(jié)核也可見于潰瘍型腸結(jié)核和周圍組織粘連,或并有腸系膜淋巴結(jié)核等,均可形成腫塊而被捫及。腹塊常位于右下腹,中等硬度,可有輕、中度壓痛,有時表面不平,移動度小、邊緣不甚規(guī)則、表面不平。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第12頁4、全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)
潰瘍型腸結(jié)核:常有結(jié)核毒血癥,如午后低熱,伴有盜汗,乏力,消瘦,貧血等癥狀和體征,并可有腸外結(jié)核尤其是結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核等相關(guān)表現(xiàn)。增殖型腸結(jié)核多無結(jié)核中毒癥狀,病程較長,全身情況很好。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第13頁5、并發(fā)癥(1)腸梗阻:最常見,主見增生型原因:肉芽組織增生潰瘍瘢痕收縮腸管粘連(2)腸出血:少見(3)腸穿孔:急性少,慢性多→腹腔膿腫、瘺。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第14頁6、試驗室和其它檢驗
(1)試驗室檢驗血常規(guī):貧血,WBC正常,淋巴細胞↑血沉ESR:顯著↑結(jié)核菌素試驗:強陽性糞便檢驗常規(guī):糊狀、少許WBC、RBC病原:結(jié)核桿菌(+)TB-PCR檢驗(+)內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第15頁(2)X線檢驗
鋇餐透視—首選結(jié)腸病變-鋇劑灌腸潰瘍型:激惹征象—跳躍征粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀腸腔狹窄、腸段收縮變形增生型:腸腔狹窄腸段收縮變形充盈缺損內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第16頁潰瘍型腸結(jié)核病變腸段鋇劑排空很快、充盈不良,呈激惹狀態(tài),有時有鋇影跳躍征內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第17頁增殖型腸結(jié)核病變腸段粘膜皺襞粗亂、增厚、邊緣不規(guī)則、腸腔多發(fā)向心性狹窄,小結(jié)節(jié)息肉狀充盈缺損內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第18頁(3)結(jié)腸鏡檢驗
臨床意義:有主要診療價值鏡下表現(xiàn):腸粘膜充血、水腫圍繞腸周潰瘍(邊緣呈鼠咬狀)炎性息肉腸腔狹窄組織學檢驗:干酪性肉芽腫結(jié)核桿菌內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第19頁盲腸結(jié)核:粘膜水腫,多發(fā)性潰瘍?;孛げ拷Y(jié)核:回盲瓣受累,潰瘍形成,瓣口狹窄。回盲瓣內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第20頁升結(jié)腸結(jié)核(潰瘍型)潰瘍內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第21頁回盲部結(jié)核:潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ陜?nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第22頁末端回腸結(jié)核:肉芽腫肉芽腫內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第23頁(四)治療標準1、抗結(jié)核藥品治療(1)用藥標準:早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程。(2)聯(lián)適用藥:三或四聯(lián),療程:6~9月(3)用藥方法:同肺TB內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第24頁2、對癥治療(1)休息:活動性者:臥床休息(2)飲食:高營養(yǎng)、富含維生素、易消化不能進食者:靜脈高營養(yǎng)(3)支持治療:給予阿托品等抗膽堿能藥品緩解腹痛;糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡;不完性腸梗阻時可行胃腸減壓內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第25頁3、手術(shù)治療
急性腸穿孔完全性腸梗阻腸道大量出血內(nèi)科主動搶救不能止血者腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第26頁預后取決于早期診療和治療,早期滲出性病變階段經(jīng)治療可全愈,延誤治療,可出現(xiàn)各種并發(fā)癥,預后差。合理選取抗結(jié)核藥,充分劑量、足夠療程,也是決定預后關(guān)鍵內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第27頁結(jié)核性腹膜炎
內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第28頁概述定義:結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)腹膜慢性彌漫性炎癥。發(fā)病情況:我國常見病之一,中青年多見,女性多見,男女比1:2。
內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第29頁(一)病因及發(fā)病機制病因:由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引發(fā)。感染路徑:直接蔓延為主腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、卵巢輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常見原發(fā)病。血行播散少見活性肺結(jié)核,關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核等。并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第30頁(二)病理
本病病理特點:滲出、黏連、干酪三型,前兩型多見,滲出型最多,其次為黏連型。在本病發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存,稱為混合型。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第31頁滲出型:腹膜充血,水腫并有黃白色或灰白色粟粒樣結(jié)節(jié),或相互融合較大結(jié)節(jié)或斑塊。腹腔內(nèi)有漿液樣滲出液(纖維蛋白滲出物),呈草綠色,少數(shù)呈血性,偶見乳糜性腹水,又稱腹水型。腹水吸收后有不一樣程度纖維組織增生,腹膜增厚。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第32頁粘連型:
常以大量纖維組織蛋白沉積,腸袢相互黏連,并和腹腔內(nèi)臟器粘連形成團塊,腸管受壓引發(fā)腸梗阻。大網(wǎng)膜增厚變硬,蜷縮成團塊引發(fā)腹腔閉塞。腹膜、腸系膜增厚顯著??捎蓾B出型在腹水吸收后逐步形成;亦可起病隱匿,病變遲緩發(fā)展,以黏連為主。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第33頁干酪型:特點→干酪樣壞死腹腔內(nèi)器官及大網(wǎng)膜、腸系膜、腸管之間相互粘連形成許多小房,小房內(nèi)充滿渾濁或膿性滲出物,同時有干酪壞死腸系膜淋巴結(jié)參加其中,形成結(jié)核性膿腫。小房可向腸曲、陰道及腹腔穿破,形成瘺管。多由滲出型或黏連型演變而來。最嚴重,并發(fā)癥多。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第34頁(三)臨床表現(xiàn)
普通起病遲緩,早期癥狀輕微;少數(shù)起病急驟,以急性腹痛或驟起高熱為主;有時起病隱匿,無顯著癥狀,有時腹腔手術(shù)或尸解時才發(fā)覺。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第35頁1、癥狀:(1)全身癥狀:結(jié)核中毒癥狀發(fā)燒和盜汗。低熱或中度發(fā)燒為主,1/3可有馳張熱,少數(shù)稽留熱。高熱伴有顯著毒血癥者,主要見于滲出型、干酪型,或伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴重結(jié)核病者。后期營養(yǎng)不良(消瘦、疲乏、浮腫、貧血、舌炎、口角炎等)。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第36頁(2)腹痛:早期腹痛不顯著,以后連續(xù)性隱痛或鈍痛,少數(shù)也可無腹痛出現(xiàn)。部位在臍周、下腹,有時全腹。當發(fā)生腸梗阻時,可出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第37頁(3)腹瀉與便秘:腹瀉常見,3~4次/日。呈糊樣。原因與腹膜炎所致腸功效紊亂相關(guān);與伴有潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引發(fā)腸管內(nèi)瘺相關(guān)。部分病人有腹瀉及便秘交替。(4)可伴有腹脹。
內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第38頁2、體征:(1)腹部柔韌感(揉面感)是結(jié)核性腹膜炎常見體征。腹部柔韌感:腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥一個表現(xiàn)。(2)腹部壓痛普通輕微,腹部壓痛顯著伴有反跳痛,見于干酪型結(jié)核性腹膜炎;(3)中等以上腹水者,叩診有移動性濁音。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第39頁(4)腹部包塊多見于黏連型或干酪型,常位于臍周,亦可見于其它部位。腫塊以增厚大網(wǎng)膜、腫大腸系膜淋巴結(jié)、黏連成團腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成,大小不一,邊緣不整,表面不平,有時呈結(jié)節(jié)感,活動度小。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第40頁
3、并發(fā)癥腸梗阻多見,可有腸瘺、腹腔膿腫等形成。
內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第41頁4、試驗室及輔助檢驗
(1)試驗室檢驗:血白細胞計數(shù)普通正常,腹腔結(jié)核病灶急性擴散或干酪型患者,白細胞計數(shù)升高,以淋巴細胞升高為主。病程長或病變活動者,可有血色素輕度之中度下降,貧血。血沉升快,提醒病變活動。PPD試驗強陽性有利于本病診療。
內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第42頁(2)腹水檢驗:腹水為滲出液,草黃色,靜置后可有自然凝固塊,少數(shù)可為血性,偶見乳糜性。細胞數(shù)增高,以淋巴細胞為主,腹水普通信件培養(yǎng)普通為陰性,結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第43頁(3)腹部B型超聲:可發(fā)覺少許腹水,定位穿刺,判別腹部包塊。(4)X線檢驗:
發(fā)覺腸粘連、腸瘺、腸外腫塊、腹水等。胸片可發(fā)覺肺結(jié)核、胸膜炎等。腹平片可見到鈣化影。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第44頁(5)腹腔鏡:適應證:診療困難腹水病人,普通適合用于有游離腹水患者;禁忌證:腹膜廣泛粘連者鏡下表現(xiàn):腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚灰白色結(jié)節(jié),漿膜失去正常光澤,混濁粗糙活組織檢驗:干酪樣結(jié)節(jié),結(jié)核桿菌陽性內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第45頁1、抗結(jié)核治療:早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程。療效較腸結(jié)核差,宜聯(lián)適用藥,療程要長。2、對癥治療:放腹水,應用A—糜蛋白酶。糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。注意休息,增加營養(yǎng)。3、手術(shù)治療:并發(fā)急性腸穿孔、完全腸梗阻、抗結(jié)核治療不能閉合腸瘺時,應手術(shù)治療,術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。(四)治療標準內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第46頁
護理內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第47頁(一)護理評定1、健康史2、身體情況
①癥狀:腹痛
②體征:壓痛、腹膜刺激征、揉面感3、試驗室及其它檢驗4、心理-社會情況:焦慮、消極、絕望內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第48頁(二)護理診療1、腹痛:與TB桿菌感染腸壁或腹膜、腸痙攣、腸蠕動增加、腸梗阻相關(guān)2、腹瀉:與TB桿菌感染腸道或腹膜引發(fā)腸功效紊亂相關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào):與TB桿菌感染造成毒血癥狀、胃腸功效紊亂相關(guān)4、焦慮:與病程長且遷延重復發(fā)作相關(guān)5、潛在并發(fā)癥:腸梗阻腸穿孔腸瘺腹腔膿腫相關(guān)6、知識缺乏:缺乏TB病及其預防及治療相關(guān)知識內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第49頁(三)護理辦法1.休息與活動:囑病人臥床休息,降低活動,以降低代謝,降低毒素吸收。2.加強營養(yǎng)供給:(1)飲食營養(yǎng)供給:應給予高熱量、高蛋白、高維生素而又易消化食物,如新鮮蔬菜、水果、鮮奶、肉類及蛋類等。與病人及家眷共同制訂飲食計劃,提供舒適進食環(huán)境,促進病人食欲,確保營養(yǎng)攝入。腹瀉顯著病人應少許乳制品、富含脂肪食物和粗纖維食物,以免加緊腸蠕動。腸梗阻病人應禁食,并給予靜脈營養(yǎng)。
內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第50頁(2)靜脈營養(yǎng):嚴重營養(yǎng)不良者應幫助醫(yī)生進行靜脈營養(yǎng)治療,以滿足機體代謝需要。定時對病人進行營養(yǎng)情況監(jiān)測,以了解營養(yǎng)改進情況,確實確保營養(yǎng)供給。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第51頁3、病情觀察嚴密觀察腹痛性質(zhì)、特點,正確評定病程進展情況。監(jiān)測病人排便情況、伴隨癥狀及全身情況及糞便化驗檢驗結(jié)果。有沒有腸梗阻腸穿孔腸出血等并發(fā)癥發(fā)生內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第52頁4、對癥護理
⑴腹痛:嚴密觀察腹痛性質(zhì)、特點,正確評定病程進展情況。如病人疼痛突然加重,壓痛顯著,或出現(xiàn)便血等應及時匯報醫(yī)師并主動配合采取搶救辦法。當病人出現(xiàn)腹痛癥狀時,護理人員可與病人多交流,分散其注意力,以提升疼痛閾值,使疼痛感減輕;或采取熱敷、按摩、針灸方法,緩解疼痛;依據(jù)醫(yī)囑給病人解痙、止痛藥品;對腸梗阻所致疼痛加重者,應行胃腸減壓。
內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第53頁4、對癥護理
⑵腹瀉:監(jiān)測病人腹瀉次數(shù)、性狀伴隨癥狀及全身情況,有沒有水電解質(zhì)紊亂等。對腹瀉病人指導其選擇恰當飲食,注意腹部保暖,加強肛周皮膚護理。內(nèi)科護理腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎專家講座第54頁5、用藥護理
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