嚴重感染的治療進展專家講座

一組臨床癥候群心率加緊呼吸頻促發(fā)燒、大汗白細胞計數增多創(chuàng)傷感染急性胰腺炎、、、、膿血癥、毒血癥、膿毒血癥、敗血癥膿毒癥（sepsis）、菌血癥…..嚴重感染的治療進展專家講座第1頁創(chuàng)傷感染中毒出血損傷SIRSMODSMOFS嚴重感染的治療進展專家講座第2頁1991年8月，美國危重病醫(yī)學會和美國胸科醫(yī)師學會（ACCP/SCCM）在芝加哥聯(lián)合召開研討會，重新定義SIRS、Sepsis、MODS嚴重感染的治療進展專家講座第3頁年12月，華盛頓美國危重病醫(yī)學會（SCCM）、歐洲重癥醫(yī)學會（ESICM）、美國胸科醫(yī)師學院（ACCP）、美國胸科學會（ATS）和外科感染學會（SIS）“國際膿毒癥定義會議”共識性會議（concensusconference）嚴重感染的治療進展專家講座第4頁感染（Infection）：1991：微生物存在于或侵入正常組織并引發(fā)局部炎癥反應：微生物及其毒素侵入引發(fā)局部炎癥反應菌血癥（Becteremia）：血液內存在活菌，僅指在血培養(yǎng)陽性，假如血液中存在病毒、真菌等則分別稱之為病毒血癥和真菌血癥等嚴重感染的治療進展專家講座第5頁全身炎癥反應綜合征(systemicinflamatoryresponsesyndrome,SIRS)：由各種感染和非感染原因作用于機體，所造成一系列全身性炎癥反應過程其病因包含兩類情況：由感染引發(fā)SIRS：應更確切地稱之為膿毒癥；非感染性病因：如出血性休克、缺血、多發(fā)性創(chuàng)傷、組織損傷、急性胰腺炎、中毒、燒傷及藥品熱嚴重感染的治療進展專家講座第6頁SIRS診療標準

（具備以下兩項或兩項以上體征）體溫＞38C或＜36C；心率＞90次／分；呼吸急促，頻率＞20／分，或過分通氣，PaCO2＜4．3kPa；WBC>1/㎜3，＜4000／㎜3或幼稚細胞＞10％嚴重感染的治療進展專家講座第7頁膿毒癥（Sepsis）：感染＋SIRS由感染引發(fā)SIRS稱為膿毒癥膿毒癥診療標準（1991年）：首先必須含有感染確實實證據，臨床上存在可證實感染灶，但血培養(yǎng)能夠陽性或陰性；其余指標則與SIRS完全一致嚴重感染的治療進展專家講座第8頁“Sepsis”過去泛指各種病原微生物引發(fā)感染。本定義賦予Sepsis更深層次意義包含了感染及其病原微生物這首先還包含了宿主對感染反應“Sepsis”有兩種翻譯，一個是“膿毒癥”，另一為“全身性感染”/“嚴重感染”嚴重感染的治療進展專家講座第9頁嚴重膿毒癥（Severesepsis）指膿毒癥伴有器官功效障礙，低灌注或低血壓。器官灌注不足可引發(fā)神志改變、乳酸血癥，少尿等膿毒癥性低血壓（Sepsis-inducedhypotensions）指收縮壓＜12kPa（90㎜Hg）或較原血壓水平降低5．3kPa（40㎜Hg）以上須排除其它原因引發(fā)低血壓，如失血或心源性休克等嚴重感染的治療進展專家講座第10頁感染性休克或膿毒性休克（Sepsisshock）1991年：雖經恰當輸液治療，低血壓依然存在，同時伴有灌注不足或器官功效障礙.即使應用血管活性藥品或正性肌力藥品，低血壓被緩解，但低灌注或器官功效障礙卻連續(xù)存在年：其它原因不可解釋，以低血壓為特征急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。其診療標準為：收縮壓<90mmHg或收縮壓降低>40mmHg；平均動脈壓<60mmHg；毛細血管再充盈>2s；四肢厥冷或皮膚花斑；尿量降低嚴重感染的治療進展專家講座第11頁多器官功效障礙綜合征（MODS）多個器官功效發(fā)生改變，不能維持其本身功效，從而影響全身內環(huán)境穩(wěn)定器官功效障礙是相正確，MODS將伴隨病程進展而改變，能夠加重，也能夠逆轉

多器官功效衰竭綜合征（MOFS）2個以上器官或系統(tǒng)發(fā)生功效衰竭臨床演進特點是序貫性和漸進性加重，死亡率高器官功效衰竭診療標準（Fry，1991）嚴重感染的治療進展專家講座第12頁拯救嚴重感染戰(zhàn)役

SurvivingSepsisCampaign全身性感染日益成為全球嚴重問題全世界每年大約10萬人口中就有50－100例每年1.5%~80%速度上升發(fā)病人數和死亡人數超出乳癌、AIDS衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員對全身性感染嚴重性認識還不足嚴重感染的治療進展專家講座第13頁嚴重感染和感染性休克

治療指南嚴重感染的治療進展專家講座第14頁SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandseptic

shock--新指南解讀嚴重感染的治療進展專家講座第15頁病例54歲男性,糖尿病出現氣短胃癌，胃大部切除術（畢Ⅱ）后8天你希望首先了解哪些病史?嚴重感染的治療進展專家講座第16頁初始評定病史主要癥狀生理異常合并癥大手術嚴重出血或輸血趨勢嚴重感染的治療進展專家講座第17頁病例54歲男性,糖尿病出現氣短胃癌，胃大部切除術（畢Ⅱ）后8天深入需要了解哪些病史?嚴重感染的治療進展專家講座第18頁后續(xù)評定病史既往病史,慢性疾病心理社會問題應用藥品/過敏史家族史倫理/法律問題系統(tǒng)回顧嚴重感染的治療進展專家講座第19頁病例54歲男性,糖尿病出現氣短胃癌，胃大部切除術（畢Ⅱ）后8天最初體格檢驗關鍵點是什么?嚴重感染的治療進展專家講座第20頁初始體格檢驗檢驗呼吸道呼吸循環(huán)意識水平嚴重感染的治療進展專家講座第21頁后續(xù)體格檢驗檢驗呼吸心血管腹部及泌尿生殖系統(tǒng)中樞神經系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)內分泌及血液系統(tǒng)嚴重感染的治療進展專家講座第22頁患者血壓100/40,心率116,呼吸頻率28,體溫38.2

C氧飽和度92%(鼻導管吸氧2升/分)焦慮,輕度意識混亂雙肺底啰音腸鳴音減弱,腹脹四肢溫暖哪些結果最值得注意?嚴重感染的治療進展專家講座第23頁患者血壓100/40,心率116,呼吸頻率28,體溫38.2

C氧飽和度92%(鼻導管吸氧2升/分)焦慮,輕度意識混亂雙肺底啰音腸鳴音減弱,腹脹四肢溫暖哪些表現對患者有利?嚴重感染的治療進展專家講座第24頁患者血壓100/40,心率116,呼吸頻率28,體溫38.2

C氧飽和度92%(鼻導管吸氧2升/分)焦慮,輕度意識混亂雙肺底啰音腸鳴音減弱,腹脹四肢溫暖應該為患者進行什么檢驗?嚴重感染的治療進展專家講座第25頁化驗檢驗依據病史及體格檢驗標準生化,血液學,微生物學和影像學檢驗動脈或靜脈血氣分析乳酸水平代謝性酸中毒是反應危重病主要指標嚴重感染的治療進展專家講座第26頁患者血壓150/90,心率70–80,呼吸頻率16,體溫37.8氧飽和度97%(空氣)腹脹四肢溫暖白細胞16,000/mm3尿素氮/肌酐比值正常前次檢驗嚴重感染的治療進展專家講座第27頁當前檢驗現在我們應該考慮什么問題?患者血壓100/40,心率116,呼吸頻率28,體溫38.2

C氧飽和度92%(鼻導管吸氧2升/分)腹脹四肢溫暖白細胞21,000/mm3

尿素氮/肌酐比值動脈血氣分析:7.3/30/65，lac3.5mmol/L嚴重感染的治療進展專家講座第28頁臨床癥狀：已證實或疑似感染，同時含有以下一些征象b：發(fā)燒（中心體溫>38.3℃）低溫（中心體溫<36.0℃）心率>90bpm或大于不一樣年紀正常心率2個標準差氣促>30bpm意識狀態(tài)改變顯著水腫或液體正平衡>20ml/kg超出24小時高糖血癥（血糖>110mg/dl或7.7mM/L）而無糖尿病史那些情況提醒病人有嚴重感染？嚴重感染的治療進展專家講座第29頁器官功效障礙參數：低氧血癥（PaO2/FiO2<300）急性少尿（尿量<0.5ml/kg/h最少2小時）肌酐增加≥0.5mg/dl凝血異常（INR>1.5或APTT>60秒）腹脹（無腸鳴音）血小板降低癥（血小板計數<100000/μL）高膽紅質血癥（總膽紅質>4mg/L,或70mmol/L）那些情況提醒病人有嚴重感染？嚴重感染的治療進展專家講座第30頁組織灌注參數：高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑四肢濕冷那些情況提醒病人有嚴重感染？嚴重感染的治療進展專家講座第31頁血流動力學參數：低血壓b（收縮壓<90mmHg；平均動脈壓<60mmHg，或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年紀下降>2標準差）混合靜脈血氧飽和度>70%心排出指數>3.5L/min/m2那些情況提醒病人有嚴重感染？嚴重感染的治療進展專家講座第32頁炎癥參數：白細胞增多癥（白細胞計數>1/μL）白細胞降低癥（白細胞計數<4000/μL）白細胞計數正常，但不成熟白細胞>10%C反應蛋白>正常2個標準差前降鈣素>正常2個標準差嚴重感染的治療進展專家講座第33頁第一部分嚴重膿毒癥治療

嚴重感染的治療進展專家講座第34頁A.早期復蘇

膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓連續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現后應盡快轉入ICU病房接收治療復蘇最初6小時目標

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合動靜脈血氧飽和度≥65%（1C）e)CVP已經到達目標，不過ScvO2依舊不能達70%或者SvO2

依舊不能到達65%，那么輸注濃縮紅細胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達此目標（2C）嚴重感染的治療進展專家講座第35頁B.診療1.抗生素使用之前最少要取得兩個血培養(yǎng)！即經皮穿刺及經留置超出48小時血管內置管處血液標本，同時應盡可能在使用抗生素之前留取其它培養(yǎng)標本,包含尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源其它體液(1C)。2.盡快實施影像學檢驗以確認潛在感染（1C){E}嚴重感染的治療進展專家講座第36頁C.抗生素治療1.推薦在確認膿毒性休克(1B)或嚴重膿毒癥還未出現膿毒性休克(1D)時,在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取適當標本,但不能為留取標本而延誤抗生素使用(1D)。2a.推薦最初經驗性抗感染治療包含反抗全部可疑病原微生物(細菌和/或真菌)一個或各種藥品,而且滲透到造成膿毒癥感染病灶中藥品濃度足夠高（1B)2b.推薦天天評價抗生素治療方案,以到達理想臨床治療效果,預防細菌耐藥產生,降低毒性及降低費用(1C)。

嚴重感染的治療進展專家講座第37頁C.抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引發(fā)嚴重膿毒癥患者,提議采取聯(lián)合治療(2D)2d.提議對中性粒細胞降低癥患者進行經驗性聯(lián)合治療(2D)。2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經驗性治療時,提議聯(lián)合治療不超出3-5天。一旦找到病原,應選擇最恰當單一治療(2D)。3.推薦療程普通為7-10天,但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全去除或免疫缺點(包含中性粒細胞降低癥)患者,應適當延長療程(1D)。

嚴重感染的治療進展專家講座第38頁4.TelladoJM,SenSS,CalotoMT,etal.Consequencesofinappropriateinitialempiricparenteralantibiotictherapyamongpatientswithcommunity-acquiredintra-abdominalinfectionsinSpain.ScandJInfectDis.;39(11-12):947-55.一項針對西班牙425例小區(qū)取得性腹腔感染患者前瞻性研究顯示，

起始恰當治療可顯著提升臨床治療成功率

嚴重感染的治療進展專家講座第39頁抗生素選擇策略—

亞洲指南推薦2.Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30()129–133.

治療類型感染程度輕-中度重度單藥治療方案氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦厄他培南哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南美羅培南聯(lián)合治療方案第三代頭孢菌素+甲硝唑第三代頭孢菌素+甲硝唑±氨基糖苷類氨曲南+甲硝唑嚴重感染的治療進展專家講座第40頁

D感染源控制1a.對一些需緊急處理特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診療(1C),在癥狀出現6小時以內完成(1D)。1b.應對全部嚴重膿毒癥患者進行評定,確定是否有可控制感染源存在?？刂萍總z包含引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引發(fā)感染醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染源頭控制(1C)。嚴重感染的治療進展專家講座第41頁D.感染源控制2.提議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進行干預(2B)。new3.在需要進行病原學治療時,推薦采取對生理損傷最小有效干預辦法,比如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其它血管通路后,應馬上去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶血管內器具(1C)。

嚴重感染的治療進展專家講座第42頁

E.液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。當前沒有證據支持某種液體優(yōu)于其它液體(1B)。

a.試驗表明使用白蛋白是安全,并與晶體液等效b.使用膠體液可顯著降低死亡率(P=0.09)。c.晶體和膠體復蘇效果沒有差異。d.要到達一樣治療目標,晶體液量顯著多于膠體液量。e.晶體液更廉價。2.推薦液體復蘇初始治療目標是使CVP最少到達8mmHg(機械通氣患者需到達12mmHg),之后通常還需要深入液體治療(1C)。

嚴重感染的治療進展專家講座第43頁E.液體療法3a.推薦采取液體沖擊療法,連續(xù)補液直到血流動力學(比如動脈壓、心率、尿量)得到改進(1D)。3b.對疑有血容量不足患者進行液體沖擊時,在開始30分鐘內最少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對膿毒癥造成器官灌注不足患者,須給予更加快速度更大劑量液體治療(1D)。3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動脈楔壓)增加而沒有血流動力學改進時,應降低補液速度(1D)。嚴重感染的治療進展專家講座第44頁

F.血管加壓類藥品

推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量沒有得到糾正時,就應使用血管加壓類藥品以確保低血壓時血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐步加量直到MAP到達65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制訂MAP治療目標時應考慮到患者以前存在并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選血管活性藥品(在建立中心靜脈通路后應盡快給藥)(1C)。3a.不提議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克首選血管加壓藥品(2C)。0.03U/min抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。3b.假如去甲腎上腺素或多巴胺效果不顯著,提議將腎上腺素作為首選藥品(2B)。

嚴重感染的治療進展專家講座第45頁F.血管加壓類藥品4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥品(1A)。一項大隨機臨床試驗和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和撫慰劑作用時未發(fā)覺顯著差異。所以,當前尚無證據支持低劑量多巴胺可保護腎功效。5.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥品患者建立動脈通路(1D)。在休克時,動脈導管測血壓更準確,數據可重復分析,連續(xù)監(jiān)測數據有利于人們依據血壓情況制訂下一步治療方案。

嚴重感染的治療進展專家講座第46頁

G.正性肌力藥品在出現心臟充盈壓升高、心輸出量降低提醒心肌功效障礙時,應靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對使用增加心指數達超常水平療法。

嚴重感染的治療進展專家講座第47頁

G.正性肌力藥品當患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評定液體復蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,多巴酚丁胺是首選心肌收縮藥品。

假如沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一個心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時,可單獨使用一個血管加壓藥如去甲腎上腺素,以到達目標MAP和心輸出量。d.兩項相關伴膿毒癥ICU重癥患者大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提升到超常水平有益。

嚴重感染的治療進展專家講座第48頁

H.糖皮質激素

對于成人膿毒性休克患者,提議靜脈氫化可松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感患者(2C)。

2.對于須接收糖皮質激素成人膿毒癥患者亞群判別,不提議行ACTH興奮試驗(2B)。

3.假如可取得氫化可松,就不提議選取地塞米松(2B)。4.假如不能取得氫化可松,且替換激素制劑無顯著鹽皮質激素活性,提議增加每日口服氟可松(50μg)。假如使用了氫化可松,則氟可松可任意選擇(2C)。

嚴重感染的治療進展專家講座第49頁

H.糖皮質激素

5.當患者不再需要血管升壓藥時,提議停用糖皮質激素治療(2D)。

6.針對治療膿毒癥目標,推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素用量小于氫化可松300mg當量(1A)。7.對于無休克膿毒癥患者,不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要情況下,激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D)。

嚴重感染的治療進展專家講座第50頁

I.重組人類活化蛋白C(rhAPC)對膿毒癥造成器官功效不全、經臨床評定為高死亡危險(大多數APACHEⅡ≥25或有多器官功效衰竭)成年患者,假如沒有禁忌證,提議接收rhAPC治療(2B,30天內手術患者為2C)。{B}2.對嚴重膿毒癥、低死亡危險(大多數APACHEⅡ<20或單個器官衰竭)成年患者,推薦不接收rhAPC治療(1A)。

嚴重感染的治療進展專家講座第51頁

J.血液制品使用

推薦血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在7.0-9.0g/dl(70-90g/L)(1B)

2.不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血特定治療,但有其它可接收原因如腎功效衰竭誘導紅細胞生成障礙時可用(1B)。3.在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時,不建議用新鮮冷凍血漿糾正試驗室凝血異常(2D)。嚴重感染的治療進展專家講座第52頁

J.血液制品使用

4.在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時,不推薦抗凝血酶(1B)。

5.嚴重膿毒癥患者,當血小板計數<5000/mm3(5×109/L),不論是否有出血,都提議輸注血小板。當血小板計數5000-30000/mm3(5-30×109/L)且有顯著出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時,血小板計數應≥50000/mm3(50×109/L)(2D)。

嚴重感染的治療進展專家講座第53頁第二部分嚴重膿毒癥支持治療

嚴重感染的治療進展專家講座第54頁

A機械通氣

1.對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機械通氣潮氣量設定為按預測體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者吸氣末平臺壓,并將最初平臺壓高限設置為≤30cmH2O。在評定平臺壓時應考慮患者胸廓順應性(1C)。

最終提議為:ALI/ARDS患者應防止高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1-2小時潮氣量應設置為6ml/kg,使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高于30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg。

嚴重感染的治療進展專家講座第55頁

A機械通氣

3.為盡可能降低平臺壓和潮氣量,允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常,稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)。但試驗未把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥,而對高顱內壓患者應禁止使用。4.推薦設定PEEP以預防呼氣末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5cmH2O是預防肺泡萎陷下限。5.在有經驗單位,對需使用可能引發(fā)肺損傷高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓ARDS患者,假如改變體位無過高風險,應考慮使其采取俯臥位(2C)。

有些試驗證實俯臥位可改進患者血氧交換,但一項大型多中心研究并未顯示天天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者死亡率。嚴重感染的治療進展專家講座第56頁

A機械通氣

6A.如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以預防誤吸和發(fā)生呼吸機相關肺炎(VAP)(1B)。6B.提議床頭抬高30-45度(2C)。7.僅對符合下述條件少數ALI/ARDS患者提議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。提議維持較低氣管插管閾值(2B)。

防止氣管插管有很多好處,如利于交流、降低感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證實,成功施行NIV可改進患者預后。但遺憾是,在威脅生命低氧血癥患者中,只有小部分適合該方法。

嚴重感染的治療進展專家講座第57頁

A機械通氣

8.推薦制訂一套適當脫機計劃,為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評定脫離機械通氣能力,患者還須滿足以下條件:①可喚醒,②血流動力學穩(wěn)定(不用升壓藥),③沒有新潛在嚴重疾患,④只需低通氣量和低PEEP,⑤面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、連續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。

9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導管應用作為常規(guī)(1A)。10.對已經有ALI且無組織低灌注證據患者,推薦保守補液策略,以降低機械通氣和住ICU天數(1C)。

嚴重感染的治療進展專家講座第58頁

B鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松藥

機械通氣危重患者需鎮(zhèn)靜時,應進行麻醉統(tǒng)計并制訂麻醉目標(1B)。越來越多證據表明這可降低機械通氣時間和住ICU天數。假如機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點滴到達預定鎮(zhèn)靜終點,且天天中止/降低鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥品(1B)。研究表明連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增加患者機械通氣和住ICU時間。鑒于停藥后肌松藥連續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者防止應用肌松藥(NMBA)。假如必須應用,應間斷推注,或在連續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B)

所以,在無顯著指征如恰當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時,不提議應用NBMA。

嚴重感染的治療進展專家講座第59頁

C血糖控制對進入ICU后已初步穩(wěn)定重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。提議使用有效方案調整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。推薦全部接收靜脈胰島素治療患者用葡萄糖作為熱量起源,每1-2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,假如血糖值較低,應慎重處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。

一項大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)覺,降低平均血糖水平與降低血糖波動一樣主要。

嚴重感染的治療進展專家講座第60頁

D腎臟替換治療

1.對重癥膿毒癥合并急性腎功效衰竭患者,連續(xù)腎臟替換治療與間斷血液透析等效(2B)。2.對血流動力學不穩(wěn)定者,提議予連續(xù)腎替換治療輔助維持液體平衡(2D)。

兩項薈萃分析表明,連續(xù)和間斷腎臟替換療法對降低患者院內死亡率無顯著差異。

兩項研究顯示連續(xù)療法更有利于實現維持液體平衡目標。

總之,當前證據不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功效衰竭時選擇何種替換治療模式結論。

嚴