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文檔簡介

PDCA循環(huán)在空氣栓塞中應急處理不良事件PDCA專題知識專家講座第1頁案列某醫(yī)院護士在為一病人加液，未交待輸液過程注意事項，病人輸液過程中專注手機未留心自己液體輸入進度，病房護士沒有及時巡視病房，造成輸液管有空氣，護士在為病人排空氣時未按正規(guī)操作進行，使少許空氣進入血管引發(fā)病人過分擔心，出現(xiàn)心慌氣緊現(xiàn)象。不良事件PDCA專題知識專家講座第2頁一、計劃階段（plan)1、宗旨

及時為輸液病人更換液體，正確排盡空氣。2、目標

防止因為輸液管內(nèi)空氣未排盡、導管連接不緊、有漏縫、輸液時無人在旁看管等原因造成空氣栓塞。3、程序

a、排空氣時應排盡。

b、通知病人在液體即將輸完時及時按床旁呼叫鈴。

c、經(jīng)常巡視病房。不良事件PDCA專題知識專家講座第3頁二、實施階段（DO）1、排空氣時應排盡

為患者輸液時應嚴格執(zhí)行“三查七對”護理標準及無菌技術(shù)，輸液時一次性排盡輸液管內(nèi)空氣，在兩瓶液體間隔期間若未及時更換造成輸液管內(nèi)進入空氣，應按照標準排空氣法排盡空氣并向患者解釋。不良事件PDCA專題知識專家講座第4頁2、經(jīng)常巡視病房患者輸液過程中應經(jīng)常巡視病房，觀察液體是否澄清、有沒有雜質(zhì)、滴數(shù)是否正確、輸入是否通暢、液體余量多少、有沒有輸液反應、針頭有沒有脫出、移位、有沒有液體外滲、有沒有局部紅腫及紅線、有沒有輸液不適感、有何生活需求等。不良事件PDCA專題知識專家講座第5頁3、通知病人在即將輸完時及時按床旁呼叫鈴輸液室應提醒病人在液體快輸完或有何不適及需要時，應使用床頭呼叫鈴呼叫護士，并通知其正確使用方法。不良事件PDCA專題知識專家講座第6頁三、檢驗階段（cheek）1、護士巡視力度不夠，尤其是家眷沒有在一旁守護病人應加強巡視。2、輸液時未與病人溝通或溝通不妥。3、排空氣時未按照標準排空氣法執(zhí)行，造成空氣未排盡。不良事件PDCA專題知識專家講座第7頁四、處理階段（Action）1、對上報護理不良事件采取每個月總結(jié)、分析、評定，加強管理系統(tǒng)保密性，每季度隱去科室、匯報人姓名，選取代表性案例，利用護理不良反應管理系統(tǒng)流程逐項對攝影對護理規(guī)章制度，作出案例分析，查找案例發(fā)生根本原因，同時提出改進提議，并將以上內(nèi)容掛于院內(nèi)護理教育網(wǎng)上，同時作

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