分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座

Apgar評(píng)分0-1分極重

窒息兒之復(fù)蘇

-03-30

分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第1頁病例1孕母35歲，孕34周，第一胎第一產(chǎn)，孕31周發(fā)覺血壓高，水腫。順產(chǎn)，體重1500g，羊水呈血性，臍帶繞頸1周，臍帶過短、過細(xì)，胎盤早剝面積2/3以上。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第2頁病例1出生后全身蒼白，無呼吸，心率10-20次/分，四肢松軟，無反射。馬上置輻射臺(tái)，清理呼吸道，吸氧。Apgar評(píng)分1分鐘1分（心率），給予吸痰，氣囊面罩正壓通氣效果不好，給予1:10000腎上腺素0.6ml臍靜脈注射。生后5分鐘心率消失，繼續(xù)正壓通氣加心臟按壓，再次1:10000腎上腺素0.6ml臍靜脈注射。搶救至10分鐘，仍無呼吸心跳，無反射，搶救無效死亡。診療：1.新生兒重度窒息，2.早產(chǎn)兒、小于胎齡兒。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第3頁病例1分析1.復(fù)蘇不規(guī)范，未執(zhí)行ABCD復(fù)蘇方案，從AB-D2.快速評(píng)定不應(yīng)該評(píng)心率，耽擱搶救時(shí)機(jī)3.氣管插管不及時(shí)4.生后蒼白、無呼吸，心率10-20次/分，無反射，初步復(fù)蘇不正規(guī)，未正壓人工通氣或氣管插管正壓人工通氣5.用Apgar評(píng)分指導(dǎo)復(fù)蘇6.倒評(píng)分，5分鐘才進(jìn)行胸外按壓正壓人工通氣，未氣管插管，未進(jìn)行矯正通氣步驟7.用藥不規(guī)范，腎上腺素劑量過大8.低血容量未擴(kuò)容分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第4頁病例1對(duì)于34周早產(chǎn)兒出生后膚色蒼白，無肌張力和反射、無呼吸，僅有微弱心跳，這是窒息最嚴(yán)重狀態(tài)，靠近死產(chǎn)，或“近死產(chǎn)兒”，復(fù)蘇不能按常規(guī)流程、應(yīng)在黃金一分鐘內(nèi)馬上氣管插管，幾次正壓通氣后馬上胸外按壓，要求復(fù)蘇人員，團(tuán)體配合，秒秒必爭(zhēng)，切記流程才能有成活希望!分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第5頁病例2停經(jīng)41周，臀位，不規(guī)律腹痛3小時(shí)為主訴入院，宮縮2-3分鐘/次，每次連續(xù)30秒，宮口為9cm，人工破膜，羊水為綠色。宮口全開，給予0.5u催產(chǎn)素引產(chǎn)1小時(shí)15分后肩娩出，15分鐘后頭娩出。（第一產(chǎn)程4小時(shí)30分，第二產(chǎn)程30分鐘，第三產(chǎn)程15分鐘，總產(chǎn)程5小時(shí)15分）分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第6頁病例2搶救經(jīng)過：臀牽引助產(chǎn)娩出，肩娩出15分鐘后頭娩出，女嬰。羊水Ⅲ?污染，Apgar評(píng)分1分鐘1分（僅有微弱心跳），無自主呼吸馬上清理氣道，吸痰、吸氧，肌注納洛酮1支，繼續(xù)吸氧，胸外按壓同時(shí)通知兒科醫(yī)師會(huì)診，5分鐘后肌注腎上腺素1/3支，連續(xù)吸氧，人工呼吸、胸外按壓25分鐘后心跳停頓死亡。診療：1.新生兒重度窒息,2.胎糞吸入性肺炎分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第7頁病例2分析肩娩出后15分鐘頭方娩出，未采取更主動(dòng)辦法1.碰到高危兒（臀牽引），未及時(shí)通知兒科醫(yī)生提前到現(xiàn)場(chǎng)參加搶救2.窒息復(fù)蘇不規(guī)范，從A-CD3.用Apgar評(píng)分指導(dǎo)復(fù)蘇4.羊水污染無活力未進(jìn)行氣管插管吸引胎糞5.未掌握復(fù)蘇最主要步驟---改進(jìn)通氣，整個(gè)搶救過程均未正壓通氣及氣管插管6.單純進(jìn)行胸外按壓，未與正壓通氣配合7.用藥混亂、用藥路徑錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第8頁答案是必定！因?yàn)樗麄兌鄶?shù)還沒有死亡，只是“正在死亡”0-1分兒能夠成功復(fù)蘇嗎？分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第9頁一、復(fù)蘇程序和時(shí)間要求請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽鷺?biāo)題分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第10頁A糞染無活力插管吸胎糞1Spo23CPAP2MRSOPA4T-組合插管100%氧45-60S分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第11頁

速戰(zhàn)速?zèng)Q起死回生

強(qiáng)化時(shí)間：患兒一落地，ABCD幾大步在次序不變基礎(chǔ)上幾乎同時(shí)并舉、一氣呵成，所耗時(shí)間越短成功率越高！普通不應(yīng)超出30sABCD就全部實(shí)施到位，而絕不是像通常那樣每步都耗時(shí)30s！

0-1分瀕死兒復(fù)蘇

分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第12頁0-1分瀕死兒復(fù)蘇充分信心對(duì)Apgar0-1分極重度窒息兒搶救應(yīng)保持充分信心認(rèn)識(shí)高危認(rèn)識(shí)高危胎兒，做好分娩前各種準(zhǔn)備靈活利用復(fù)蘇技術(shù)嫻熟，靈活利用復(fù)蘇指南保持警覺重視5分鐘Apgar評(píng)分≦5分極重度窒息兒后續(xù)處理分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第13頁復(fù)蘇一旦發(fā)動(dòng)，普通30s-1min內(nèi)就應(yīng)有心搏并漸增快（表明生效）1-2min膚色漸轉(zhuǎn)紅（表明將成功）在生死分界這30s-1/2min左右，復(fù)蘇動(dòng)作幾乎是全套。請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽鷺?biāo)題分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第14頁包含保暖→體位→

取喉鏡→燈亮→

打開口腔→暴露聲門→

氣管插管→拔管芯→

視情況氣管內(nèi)吸一口痰→接復(fù)蘇囊接氧→

加壓給氧（主復(fù)蘇）、胸外按壓（助手1）→

抽取稀釋腎上腺素氣管內(nèi)滴入（助手2）→

抽取稀釋碳酸氫鈉臍靜脈給入（助手2）→若有羊水糞染還需間歇?dú)夤軆?nèi)快速抽吸→繼續(xù)加壓給氧+胸外按壓→必要時(shí)重復(fù)給藥等等嫻熟、準(zhǔn)確，在30s內(nèi)完成十幾個(gè)（協(xié)同）動(dòng)作、配合默契分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第15頁二、提升對(duì)0-1分兒

預(yù)見和準(zhǔn)備請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽鷺?biāo)題分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第16頁高危原因極低體重兒宮內(nèi)窘迫胎盤早剝羊水異常（Ⅲ?污染、血性）胎膜早破臍帶異常（脫垂、真結(jié)、斷裂）重度子癇前期或子癇（用了大量鎮(zhèn)靜劑）等另有帆狀胎盤、母甲亢危象，妊娠期糖尿病、多胎妊娠，先天性膈疝并肺發(fā)育不良，瘢痕子宮，術(shù)中娩頭困難、麻醉時(shí)間過長(zhǎng)等。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第17頁宮內(nèi)窘迫早產(chǎn)、極低出生體重兒胎盤早剝糞染或血性羊水產(chǎn)前子癇母親疾病使用了大量鎮(zhèn)靜劑等

復(fù)蘇人員早做準(zhǔn)備！產(chǎn)前能夠明確一些高危原因分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第18頁產(chǎn)程中突發(fā)一些高危原因臍帶脫垂娩頭困難雙胎后難產(chǎn)等

需快速正確產(chǎn)科處理，更需要火速通知（資深）復(fù)蘇人員提前趕赴現(xiàn)場(chǎng)！分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第19頁產(chǎn)后多能查知異常原因臍帶真結(jié)、帆狀胎盤、先天性膈疝等往往也合并產(chǎn)前異常：宮內(nèi)窘迫、血性羊水、早產(chǎn)等，均不可大意。不論何種高危原因或復(fù)雜情況，只要有一復(fù)蘇嫻熟人員在場(chǎng)，既能以一當(dāng)十，以不變應(yīng)萬變。不然，臨陣磨刀舞槍均是徒勞！分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第20頁備齊物品手術(shù)室、產(chǎn)房復(fù)蘇一應(yīng)器具、物品、藥品應(yīng)：

常規(guī)備齊，隨拿隨用須在1-2s到手，距離不超出2個(gè)手臂遠(yuǎn)臨產(chǎn)前更需處于打開和備用狀態(tài)。

分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第21頁

氧源、負(fù)壓吸引器、輻射搶救臺(tái)、新生兒喉鏡（包含大小鏡片和有效電池）、復(fù)蘇囊和大小面罩、各號(hào)氣管導(dǎo)管和吸痰管、管芯、聽診器、大小注射器等，都要擺放合理，能即時(shí)取用，

要求新生兒專用，不要與產(chǎn)婦搶救物品藥品混放。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第22頁插管準(zhǔn)備選好氣管插管，插入管芯到管端，保持管身弧度，管端斜面要朝左，

不然插管輕易失敗（搶救0-1分兒是不允許失敗再重來）！分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第23頁插管準(zhǔn)備復(fù)蘇囊接上氧氣，喉鏡裝上鏡片，最好握持在手，一見出頭，看一下面部表情就能知八九分（正常表情豐富，0-1分兒表情盡失，就如死去普通），此時(shí)離全身娩出還有幾秒，即可先打開燈亮，左手持鏡，右手拿好氣管插管，站好位置，等患兒一到即行氣管插管，接生人員要將兒頭朝復(fù)蘇者，決不允許擺錯(cuò)位置又來調(diào)換（時(shí)有發(fā)生）！分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第24頁三、復(fù)蘇方法和技巧分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第25頁插管技巧此時(shí)當(dāng)務(wù)之急就是氣管插管（胸外按壓和給藥緊隨其后），此時(shí)吸痰、擦干、刺激都要放后，也不要用復(fù)蘇囊面罩通氣來浪費(fèi)時(shí)間，所以準(zhǔn)確講，復(fù)蘇步驟應(yīng)是現(xiàn)有序也有別。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第26頁插管技巧----4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要掌握：1.持鏡手法：掌心中空，才能自由利用2.會(huì)用小指：

四個(gè)作用：推開下頜提供穩(wěn)定按壓喉結(jié)觸摸管端分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第27頁插管技巧----4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要掌握：

3.鏡片位置：改置會(huì)厭谷而不是以往會(huì)厭！分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第28頁

插管技巧----4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要掌握

4.掌握深度：聲門線平聲帶，或X線下管端到第二胸椎常犯錯(cuò)誤是過深而不是過淺，且不被覺察，是復(fù)蘇變得很艱難，經(jīng)常失??！分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第29頁插管越快越好！

20秒插進(jìn)是起碼要求，普通10秒能完成，快者5秒，對(duì)搶救心跳停頓窒息兒尤為主要，久插不決必定誤事。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第30頁吸引技巧：要求快速而徹底改用12-14F大孔吸痰管先插管，后吸痰氣管內(nèi)可極快吸一下

→接復(fù)蘇囊加壓給氧遇羊水Ⅲ?糞染，要交叉兼顧氣管吸引和加壓給氧，不可偏廢，視胎糞多少?zèng)Q定孰先。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第31頁正壓通氣與清理吸引先后標(biāo)準(zhǔn)確保有效通氣是復(fù)蘇成功關(guān)鍵---誰重誰先，交叉進(jìn)行，互不影響建議先清理吸引情況：--氣管插管咽喉部有較多分泌物或胎糞遮擋視線時(shí)--氣管插管成功后，如有胎糞涌出，或感覺胎糞尤其粘稠--插管成功，正壓通氣數(shù)次后心率無反應(yīng)分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第32頁通氣技巧：極端情況需要極端方法才能施救。高頻高通氣是唯一有效通氣給氧方法頻率約（60-80次/min），壓力比平時(shí)高，供氧要足，氧袋要滿，方見患兒逐步轉(zhuǎn)紅擺脫死亡。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第33頁胸外按壓：遇0-1分兒定要施行胸外按壓，目標(biāo)是心臟重新跳動(dòng)。要注意四點(diǎn)：

一是盡快進(jìn)行

二是深度要夠

三是頻率要快（約120次/min）

四是易用拇指法。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第34頁用藥技巧：

通常要防止濫用藥，但逢0-1分兒卻不能不用，還要快，目標(biāo)是激動(dòng)心肌，糾正酸中毒，促進(jìn)氧合。配藥要花時(shí)間，及早發(fā)出口令絕不可復(fù)蘇已開啟口令還沒下達(dá)，或藥品遲遲不來。腎上腺素：臍靜脈注入（0.3ml/kg）、氣管內(nèi)滴入（0.5-1ml/kg）

通常后者可節(jié)約時(shí)間，效果也好，帶針頭注入更加快。分極重窒息兒的復(fù)蘇專家講座第35頁

用藥技巧：

碳酸氫鈉：常規(guī)要慎用，但此時(shí)利大于弊，既已插管高通氣，無需擔(dān)心CO2潴留用量：2mmol/kg(5%NaHCO31ml=NaHCO30.6mmol)，濃度4.2%（0.5mmol/ml）速度不超出1