壓瘡的評估及護(hù)理

壓瘡護(hù)理和預(yù)防審視壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的定義壓瘡的特征壓瘡的評估及總結(jié)壓瘡檢査流程0102目錄一、審視壓瘡管理現(xiàn)狀壓瘡問題廣泛發(fā)生在各級醫(yī)療系統(tǒng)中醫(yī)院發(fā)生率為2.5%~8.8%，甚至高達(dá)11.6%住院老年人發(fā)生率為10%~25%脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%~85%,且8%與死亡有關(guān)手術(shù)患者發(fā)生率為4.7%~66%美國壓瘡的發(fā)生率達(dá)9.2%二、壓瘡護(hù)理和預(yù)防壓瘡的定義壓瘡的特征壓瘡的評估及總結(jié)壓瘡檢査流程壓瘡的定義壓瘡（pressuresores）也叫褥瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)和關(guān)節(jié)病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀壓瘡的評估評估：壓瘡的大小、潛行，壓瘡的分期、形狀、部位、滲出液的量、感染和疼痛。壓瘡的影響因素：內(nèi)在因素：營養(yǎng)不良運(yùn)動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變等。外在因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等。誘發(fā)因素：坐臥的姿勢、移動病人的技術(shù)大小便失禁等。垂直壓力壓瘡的評估----力學(xué)因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩檫力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力，當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死單位面積越大，引起組織壞死所需時間越短壓瘡的評估----力學(xué)因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力。病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。剪切力=壓力+摩擦力摩擦力壓瘡的評估----力學(xué)因素

兩層相鄰組織間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。壓瘡的評估----營養(yǎng)障礙全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。壓瘡危險性的評估、總結(jié)營養(yǎng)障礙：全身營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少、肌肉萎縮，受壓處缺少肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。潮濕：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)刺激而變得潮濕，出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，容易繼發(fā)感茶年齡：一般老年人在70歲以上瘦弱及肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不良者、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛、大小便失禁者因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動者（石膏固定者等）使用鎮(zhèn)靜劑的病人壓瘡檢査流程1.頭面部：面頜部一顳耳區(qū)一頂枕部2.軀干部：胸部一腹部一雙腋區(qū)一肩岬區(qū)一脊柱區(qū)一腰部3.上肢：上臂前臂一肘關(guān)節(jié)一腕關(guān)節(jié)一手掌背一手指4.臀部：髂前上棘一恥骨聯(lián)合一腹股溝一會陰一股骨大轉(zhuǎn)子一尾骶部一坐骨結(jié)節(jié)5.下肢：大腿小腿一膝關(guān)節(jié)一踝關(guān)節(jié)一足跟一足背底一足趾壓瘡檢査方法一視（查看皮膚顏色和完整性及滲出液）二觸（觸摸皮膚彈性和壓瘡周圍水腫范圍）三量（測量皮膚變色區(qū)域或水皰或壓瘡面積及深度：與頭同一方向的距離為長，水平方向為寬，用棉簽垂直插入傷口最深處測得長度為深度，長cmX寬cm=面積cm2)四斷（判斷壓瘡分期按美國NPUAP2007年更新的五錄（記錄于專用表格上）仰臥位枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發(fā)生于骶尾部。側(cè)臥位耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝等。俯臥位面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖等。壓瘡的常見部位壓瘡最易受壓：身體承重部位人體小動脈端平均壓力：4.3kPa壓力+持續(xù)時間壓力（kPa/mmHg)持續(xù)時間組織損傷9.33/701~2h局部缺血9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變化項目4321一般健康狀況好一般差極差意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷活動可走動需要幫助依靠輪椅臥床不起身體移動移動自如輕度受限重度受限臥床不起排泄失禁無偶然尿失禁二便失禁用藥未用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇兩者均使用危險因素的評估Norton量表：評分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險，評分小于12分者極易發(fā)生壓瘡壓瘡分期的依據(jù)1.淤血紅潤期：為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。2.炎性浸潤期：紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。3.潰瘍期：靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。第一期：此期為壓瘡初期。皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時間內(nèi)（30min）不見消退。此期皮膚完整性未破壞。解除壓力后30min仍有紅印。通常出現(xiàn)在骨隆處。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

Ⅰ期淤血紅潤期臨床表現(xiàn)：紅，腫，熱，痛或麻木。第二期：表皮/及真皮部分剝離，傷口基部潮濕紅潤，程粉紅狀，沒有黃色腐肉。也可出現(xiàn)完整未破或已破的水泡。（不是血泡）。此期不用于會陰部皮炎，大小便失禁一皮損不等于壓瘡，只能算壓瘡形成條件之一。失禁皮損不列入二期。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

Ⅱ期炎性浸潤期臨床表現(xiàn)：受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡，極易破潰。第三期：表皮及真皮全部剝離，皮下脂肪呈現(xiàn)，但骨、筋膜及肌肉層沒暴露。有黃色腐肉，但沒遮蓋組織底部部?？赡苡袧撔猩疃然蚩拥馈函彽姆制诩芭R床表現(xiàn)

Ⅲ期淺度潰瘍期臨床表現(xiàn)：表皮水泡逐漸擴(kuò)大，破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液流出，淺層組織壞死，形成潰瘍。4期：全層組織缺失全層組織缺失，并帶有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在創(chuàng)面基底某些區(qū)域可有腐肉和焦痂覆蓋。通常會有隧道和潛行。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

IV期壞死潰瘍期臨床表現(xiàn)：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，膿性分泌物增多。壞死組織發(fā)黑，又臭味，感染向周圍及深部組織擴(kuò)展，可深達(dá)骨骼。難以分期的損害全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）或者傷口床有焦附著（碳色、褐色或黑色）潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎（MASD）所謂MASD其實很好理解，從字面上我們就可以看出是由潮濕環(huán)境所導(dǎo)致的皮膚炎癥。當(dāng)然引起皮膚潮濕的原因有很多，目前國際上按照潮濕的來源將MASD分為4大類：失禁性皮炎是指皮膚長期暴霧在尿液和或善便中所導(dǎo)致的皮膚突癥（失禁：是指在無意識、無法控制的情況下，在不適當(dāng)?shù)膱鏊心蚶嘶蛏票闩懦?，可分尚大便失禁和尿失禁。皮膚皺褶處皮炎傷口周邊處皮炎造口周邊處皮炎失禁性皮突發(fā)生的部位不僅僅是在會陰部，也會發(fā)生在腹股悶、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等處。失禁性皮炎在59558名患者研究當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)59.8%患者有失禁，其中39.7%是大小便政重失禁12.4%是單純大便失禁7.7%是單純尿失禁那么尿液是如何來損傷皮膚的呢？首先尿液中95%以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個潮濕的環(huán)境之中其次，皮膚的PH值呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物質(zhì)卻能改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個不適宜的堿性環(huán)境中；另外皮膚與床單或衣服的摩擦力也是發(fā)生皮炎的一個重要因素至于糞便的話，其損傷皮膚的原理和尿液又不太一樣。首先是糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用，其次成形糞便和水樣糞便對于皮膚的損害又有區(qū)別：成形的糞便對皮膚的損害較小，因為它的PH值接近于中性且還有的活性碌酶數(shù)量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的惠者患皮炎的概率會比較高。最好還需要注意的是繼發(fā)性的真菌感染，因為糞便中含有大量的大腸桿菌和各種真菌（如假絲酵母菌）組織耐受力皮膚所處環(huán)境患者的移動力導(dǎo)致IAD的3大因素：皮膚問題，預(yù)防勝于治療。IAD預(yù)防的重點(diǎn)就是讓刺激性的尿液和糞便遠(yuǎn)離皮膚，同時可以使用皮膚保護(hù)劑來幫助預(yù)防。目前國際上對于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤膚和保護(hù)這三個步腺來實現(xiàn)的。最后總結(jié)一下IAD的防治：1.移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠(yuǎn)離刺激性物質(zhì)2.使用器械或產(chǎn)品讓皮膚遠(yuǎn)離尿液或糞便3.預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染（如白色念珠菌感染）4.控制或轉(zhuǎn)移引起皮膚潮濕的原因因素失禁性皮炎1期壓瘡2期壓瘡皮膚環(huán)境暴露于尿液或糞便壓力、剪切力或活動受限壓力、剪切力或活動受限部位尿液或糞便容易積聚的皮膚褶皺處骨突或外來壓力受壓部位骨突或外來壓力受壓部位傷口床顏色有光澤的、發(fā)紅、沒有腐肉非蒼白性發(fā)紅粉色或紅色開放性傷口，沒有腐肉傷口周邊皮膚顏色紅色、炎癥正常，可能觸及腫脹正常，可能觸及腫脹涉及皮膚區(qū)域特點(diǎn)斑點(diǎn)狀，外觀不均一單一區(qū)域出現(xiàn)紅斑邊緣清晰的潰瘍疼痛灼傷，瘙癢，刺痛銳痛，一般無瘙癢銳痛，一般無瘙癢氣味尿液或糞便氣味無無氣味，除非發(fā)生感染評估壓瘡危險因素評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化每2h翻身1次保持床頭低于30度角降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動保持皮膚清潔、光滑、千爽避免骨突出處受壓壓瘡皮膚護(hù)理規(guī)程

勤觀察勤翻身勤擦洗勤按摩勤整理勤更換勤交班壓瘡的治療和護(hù)理（CureandNursing）Ⅰ度壓瘡：去除危險因素，避免壓瘡進(jìn)展Ⅱ度壓瘡：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染Ⅲ度壓瘡：解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長總結(jié)1.相當(dāng)一部分護(hù)士仍未意識到“對已經(jīng)壓紅的皮膚進(jìn)行局部按摩”和“使用氣圈預(yù)防壓瘡”的方法不再推薦使用了，有關(guān)研究表明,按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng),解除壓力后一般30~40

min會自動退色,不會形成壓瘡;如持續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重?fù)p傷程度。尸檢證明,凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性,未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位。橡膠氣圈和烤燈現(xiàn)已不主張使用,因橡膠氣圈產(chǎn)生熱氣并使局部血液循環(huán)受阻,造成靜脈充血水腫,