肺癌臨床診療指南2020

肺癌臨床診療指南2020天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN背景原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，是我國及世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一。在我國，近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)。我國國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，２０１４年我國肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位，其中新發(fā)病例約７８．１萬，死亡病例約６２．６萬；男性高于女性，城市高于農(nóng)村；發(fā)病率和死亡率亦存在區(qū)域差異，由高到低依次為東部、中部和西部。早期肺癌多無明顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時(shí)已屬晚期，致晚期肺癌整體５年生存率不高。背景肺癌高危人群的篩查建議篩查的間隔時(shí)間為１年，間隔時(shí)間超過２年的篩查模式并不推薦。年度篩查正常的，建議每１～２年繼續(xù)篩查。篩查頻率建議直徑≥５ｍｍ結(jié)節(jié)需接受進(jìn)一步檢查。陽性結(jié)節(jié)的定義如下：（１）基線篩查：直徑≥５ｍｍ非鈣化肺結(jié)節(jié)或腫塊，或發(fā)現(xiàn)氣管和（或）支氣管可疑病變定義為陽性。（２）年度篩查：發(fā)現(xiàn)新的非鈣化肺結(jié)節(jié)、腫塊或氣管和支氣管病變，或原有肺結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾?，則定義為陽性。篩查的管理肺癌基線篩查出結(jié)節(jié)的管理流程肺癌年度篩查管理流程及結(jié)節(jié)管理肺癌診斷流程圖推薦意見：吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)暴露、既往慢性肺部疾?。宰枞苑尾?、肺結(jié)核、肺纖維化）和家族腫瘤疾病史等均是罹患肺癌的危險(xiǎn)因素。罹患肺癌的危險(xiǎn)因素１．原發(fā)腫瘤表現(xiàn)推薦意見：中央型肺癌可表現(xiàn)出相應(yīng)的呼吸道癥狀，周圍型肺癌早期常無呼吸道癥狀。（１）咳嗽、咳痰（２）咯血（３）喘鳴、胸悶、氣急（４）體重下降、乏力、發(fā)熱（５）胸痛（６）聲音嘶?。ǎ罚┩萄世щy（８）上腔靜脈綜合征（９）膈肌麻痹（１０）胸腔及心包積液（１１）Pancoast綜合征：位于肺尖部的肺癌稱為肺上溝瘤，又稱Pancoast綜合征。肺癌的臨床表現(xiàn)２．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)（１）顱內(nèi)轉(zhuǎn)移（２）骨轉(zhuǎn)移（３）肝轉(zhuǎn)移（４）腎上腺轉(zhuǎn)移（５）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（６）其他：肺癌可轉(zhuǎn)移至全身多個(gè)部位導(dǎo)致不同臨床征象，例如皮下結(jié)節(jié)、皮膚潰瘍和腹痛等表現(xiàn)。肺癌的臨床表現(xiàn)（１）高鈣血癥（２）抗利尿激素分泌異常綜合征（３）異位庫欣綜合征（４）副腫瘤性神經(jīng)綜合征（５）血液系統(tǒng)異常：表現(xiàn)多種多樣，包括血小板的異常增多與減少、類白血病反應(yīng)、凝血功能異常甚至彌漫性血管內(nèi)凝血等。（６）皮膚表現(xiàn)：常見于腺癌患者，包括皮肌炎、黑棘皮癥等。其他表現(xiàn)推薦意見：肺癌的診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。肺癌的輔助影像學(xué)檢查方法主要包括：Ｘ線胸片、ＣＴ、磁共振成像（ＭＲＩ）、超聲、核素顯像、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（ＰＥＴ-ＣＴ）等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。肺癌的輔助影像學(xué)檢查胸部Ｘ線攝影是最基本的影像學(xué)檢查方法之一，通常包括胸部正、側(cè)位片。當(dāng)對(duì)胸部Ｘ線攝片基本影像有疑問，或需要了解顯示影像的細(xì)節(jié)，或?qū)ふ移渌麑?duì)影像學(xué)診斷有幫助的信息時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步的影像檢查方法。因?yàn)樾夭浚鼐€攝片的分辨率較低，且有檢查盲區(qū)，所以不常規(guī)推薦用于肺癌的篩查和檢查。胸部Ｘ線攝影胸部ＣＴ可以有效地檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在的部位和累及范圍，是目前肺癌診斷、分期、療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像學(xué)檢查手段。ＣＴ檢查的優(yōu)勢(shì)：可檢出直徑僅２ｍｍ的微小結(jié)節(jié)及隱秘部位（如心影后、橫膈上、縱隔旁、鎖骨及肋骨下）肺癌；通過ＣＴ特別是高分辨率ＣＴ，能發(fā)現(xiàn)對(duì)良、惡性腫瘤有鑒別意義的影像學(xué)特征；增強(qiáng)ＣＴ除了能提高病灶的定性能力外，還可幫助檢出肺門及縱隔有無增大淋巴結(jié)，對(duì)肺癌作出更準(zhǔn)確的臨床分期；判斷手術(shù)切除的可能性等。ＣＴ的薄層重建是肺內(nèi)小結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對(duì)于肺內(nèi)直徑≤２ｃｍ的孤立性結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行薄層重建和三維重建；對(duì)于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，進(jìn)行ＣＴ隨訪；隨訪中應(yīng)關(guān)注結(jié)節(jié)大小、形態(tài)和密度變化，尤其是當(dāng)發(fā)現(xiàn)部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分增多和非實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性成分時(shí)，需高度警惕肺癌的可能。在對(duì)懷疑肺癌的患者進(jìn)行診治前，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行胸部增強(qiáng)ＣＴ檢查。胸部ＣＴ檢查ＭＲＩ檢查不推薦用于肺癌的常規(guī)診斷，但可選擇性地用于以下情況：判斷胸壁或縱隔受侵情況、顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系，特別適用于判定腦、椎體有無轉(zhuǎn)移。腦部增強(qiáng)ＭＲＩ可作為肺癌術(shù)前或初治分期前的常規(guī)檢查。ＭＲＩ對(duì)椎體及骨轉(zhuǎn)移靈敏度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。ＭＲＩ檢查常用于檢查腹部重要器官有無轉(zhuǎn)移，也用于鎖骨上窩及腋下等淺表部位淋巴結(jié)的檢查；對(duì)于淺表淋巴結(jié)、鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可較為安全地進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活組織檢查；超聲還可用于檢查有無胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液及心包積液，并可行Ｂ型超聲定位抽取積液。超聲檢查骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的首選方式，特別是對(duì)于無臨床癥狀的可疑骨轉(zhuǎn)移患者，具有靈敏度高、全身一次成像、不易漏診的優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是空間分辨率低，特異性差，需要結(jié)合其他檢查進(jìn)一步確診。當(dāng)骨掃描檢查提示單處骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，若條件允許，建議對(duì)可疑部位進(jìn)行Ｘ線、ＭＲＩ或ＣＴ檢查，進(jìn)一步驗(yàn)證。骨掃描ＰＥＴ?ＣＴ是診斷肺癌、分期與再分期、放療靶區(qū)勾畫、評(píng)估療效和預(yù)后的最佳方法之一，推薦有條件者進(jìn)行ＰＥＴ?ＣＴ檢查。但ＰＥＴ?ＣＴ對(duì)腦和腦膜轉(zhuǎn)移敏感性相對(duì)較差，對(duì)于需排除有無腦轉(zhuǎn)移的患者，建議與腦部增強(qiáng)ＭＲＩ聯(lián)合，以提高診斷率。對(duì)肺癌患者進(jìn)行分期診斷時(shí)，有條件者可進(jìn)行ＰＥＴ?ＣＴ及腦部增強(qiáng)ＭＲＩ檢查。亦可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行胸部增強(qiáng)ＣＴ、腹部增強(qiáng)ＣＴ或Ｂ型超聲（包括鎖骨上淋巴結(jié)）、頭部增強(qiáng)ＣＴ或ＭＲＩ、全身骨掃描檢查。ＰＥＴ-ＣＴ檢查推薦意見：獲取病理學(xué)標(biāo)本時(shí)，若條件允許，除細(xì)胞學(xué)取材外，建議盡可能獲取組織標(biāo)本，除用于診斷外，還可以進(jìn)行基因檢測(cè)。１．痰液細(xì)胞學(xué)檢查：是目前診斷中央型肺癌最簡(jiǎn)單方便的無創(chuàng)診斷方法之一。２．胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，以明確病理和進(jìn)行肺癌分期，有條件的地區(qū)可行胸腔積液細(xì)胞包埋，以提高診斷的陽性率。３．淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活組織檢查：對(duì)于有肺部占位懷疑肺癌的患者，如果伴有淺表淋巴結(jié)腫大，可進(jìn)行淺表淋巴結(jié)活檢，以獲得病理學(xué)診斷。４．經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)：在ＣＴ或Ｂ型超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺，是診斷周圍型肺癌的首選方法之一。獲取肺癌組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)５．支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具，可以進(jìn)入到４～５級(jí)支氣管，幫助肉眼觀察大約１／３的支氣管樹黏膜，并且通過活檢、刷檢以及灌洗等方式進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)取材，上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。常規(guī)支氣管鏡檢查的不足主要包括：（１）檢查范圍有限，對(duì)于外周２／３的呼吸道無法進(jìn)行肉眼觀察；（２）對(duì)于腔外病變及淋巴結(jié)等無法觀察；（３）對(duì)于呼吸道黏膜的上皮異型增生及原位癌的診斷率不高。６．常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活組織檢查技術(shù)（ＥＢＵＳ?ＴＢＮＡ）：傳統(tǒng)ＴＢＮＡ根據(jù)胸部ＣＴ定位操作，對(duì)術(shù)者要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院可開展。獲取肺癌組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)７．縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴有縱隔淋巴結(jié)腫大的良惡性疾病的有效方法，也是評(píng)估肺癌分期的方法之一，但操作創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。８．胸腔鏡：內(nèi)科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷。外科胸腔鏡可有效地獲取病變組織，提高診斷陽性率。獲取肺癌組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)推薦意見：建議進(jìn)行肺癌的血清學(xué)檢查，有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷及隨訪監(jiān)測(cè)。目前推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原（ＣＥＡ）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（ＮＳＥ）、細(xì)胞角蛋白片段１９（ＣＹＦＲＡ２１-１）、胃泌素釋放肽前體（ＰｒｏＧＲＰ）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（ＳＣＣ）等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。肺癌的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查（１）在對(duì)腫瘤患者長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)過程中，改變腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)方法可導(dǎo)致結(jié)果差異，因而不同檢測(cè)方法的結(jié)果不宜直接比較。如果監(jiān)測(cè)過程中改變檢測(cè)方法，應(yīng)重新建立患者的基準(zhǔn)線水平，以免產(chǎn)生錯(cuò)誤的醫(yī)療解釋。（２）標(biāo)本采樣后應(yīng)盡快離心，選擇正確的保存條件；同時(shí)注意采樣時(shí)間，排除飲食、藥物等其他因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。（３）對(duì)于影像學(xué)檢查無明確新發(fā)或進(jìn)展病灶而僅僅腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的患者，建議尋找原因，警惕有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能，需密切隨訪。肺癌的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查注意事項(xiàng)病理學(xué)評(píng)估的目的在于明確病變性質(zhì)，標(biāo)本類型包括活檢標(biāo)本、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、手術(shù)切除標(biāo)本及擬進(jìn)行肺癌分子檢測(cè)的標(biāo)本?；顧z標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：①依據(jù)２０１５年版世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）分類準(zhǔn)確診斷，在病理診斷同時(shí)，盡可能保留足夠標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)，尤其對(duì)于無法手術(shù)切除的中晚期患者。②靶向治療后進(jìn)展的患者再次活檢時(shí)，在明確組織類型前提下，根據(jù)診治需求做相應(yīng)的分子病理檢測(cè)。③爭(zhēng)取明確組織亞型，對(duì)于分化差的ＮＳＣＬＣ盡量少使用免疫組化指標(biāo)區(qū)分腺癌、鱗狀細(xì)胞癌等，當(dāng)無明顯分化或表型特征時(shí)（參見“本指南的免疫組織化學(xué)”部分）才可診斷非小細(xì)胞癌?非特指型（ＮＳＣＬＣ?ＮＯＳ）。④對(duì)于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，盡可能同時(shí)制作細(xì)胞蠟塊以備診斷及分子檢測(cè)。肺癌的病理學(xué)評(píng)估病理學(xué)評(píng)估的目的在于明確病變性質(zhì)，標(biāo)本類型包括活檢標(biāo)本、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、手術(shù)切除標(biāo)本及擬進(jìn)行肺癌分子檢測(cè)的標(biāo)本。手術(shù)切除標(biāo)本：手術(shù)切除標(biāo)本用于明確腫瘤的性質(zhì)和組織類型、腫瘤分期與預(yù)后相關(guān)信息（包括腫瘤大小、周圍組織侵犯情況、手術(shù)切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）。①淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與預(yù)后相關(guān)，因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量及部位需要在報(bào)告內(nèi)詳細(xì)標(biāo)明，原發(fā)腫瘤浸潤至鄰近淋巴結(jié)應(yīng)作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②可疑胸膜侵犯時(shí)應(yīng)使用彈力纖維特殊染色進(jìn)一步證實(shí)。③氣腔內(nèi)播散（ＳＴＡＳ）建議在報(bào)告中注明，并注意與穿刺或操作引起的腫瘤脫落細(xì)胞以及組織細(xì)胞相鑒別，必要時(shí)可以進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色加以區(qū)分。④對(duì)腫瘤大小以及腫瘤距離手術(shù)切緣、周圍組織等應(yīng)當(dāng)進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，測(cè)量精度為“ｍｍ”。⑤對(duì)于肺內(nèi)多發(fā)病灶，建議按照國際分類標(biāo)準(zhǔn)推薦的方法（ＣＨＡ）評(píng)估各病灶的關(guān)系，大致判斷多原發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。肺癌的病理學(xué)評(píng)估組織學(xué)分型采用２０１５年版ＷＨＯ肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)。（１）組織標(biāo)本診斷原則①鱗狀細(xì)胞癌：是出現(xiàn)角化和（或）細(xì)胞間橋或者形態(tài)為未分化ＮＳＣＬＣ免疫組織化學(xué)表達(dá)鱗狀細(xì)胞分化標(biāo)志的上皮性惡性腫瘤。目前國際分類分為角化型、非角化型、基底樣鱗狀細(xì)胞癌３種浸潤癌亞型。②腺癌：對(duì)于小的（腫瘤直徑≤３ｃｍ）手術(shù)切除腺癌標(biāo)本，判斷浸潤程度很重要。原位腺癌（ＡＩＳ）指小的局灶性結(jié)節(jié)（腫瘤直徑≤３ｃｍ）、單純貼壁生長(zhǎng)模式的腺癌。大部分為非黏液型，極少為黏液型?？捎卸嘣钔瑫r(shí)發(fā)生的ＡＩＳ。無間質(zhì)、脈管及胸膜侵犯，無腺泡狀、乳頭狀、實(shí)性或微乳頭狀等浸潤性生長(zhǎng)方式。微浸潤性腺癌（ＭＩＡ）是指小的（腫瘤直徑≤３ｃｍ）孤立性腺癌，以貼壁型成分為主，且浸潤成分最大徑≤５ｍｍ；通常為非黏液型，罕見黏液型。無胸膜、支氣管、脈管侵犯，無腫瘤性壞死，無呼吸道播散。活檢標(biāo)本或冰凍標(biāo)本中不能診斷ＡＩＳ及ＭＩＡ。當(dāng)活檢標(biāo)本呈現(xiàn)非浸潤性生長(zhǎng)時(shí)，可診斷為“以貼壁生長(zhǎng)方式為主的腺癌”。浸潤性腺癌亞型分為貼壁為主型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型。病理組織學(xué)類型組織學(xué)分型采用２０１５年版ＷＨＯ肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)。（１）組織標(biāo)本診斷原則③腺鱗癌：指含有腺癌及鱗狀細(xì)胞癌二種成分，每種成分至少占腫瘤的１０％。診斷基于手術(shù)完整切除的標(biāo)本，在對(duì)小活組織檢查標(biāo)本、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本或穿刺活組織檢查標(biāo)本診斷中可加以描述提示。④大細(xì)胞癌：是未分化型ＮＳＣＬＣ，缺乏小細(xì)胞癌、腺癌及鱗狀細(xì)胞癌的細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)和免疫組織化學(xué)特點(diǎn)。診斷需要手術(shù)標(biāo)本經(jīng)充分取材后作出，非手術(shù)切除標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不能診斷。病理組織學(xué)類型組織學(xué)分型采用２０１５年版ＷＨＯ肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)。（１）組織標(biāo)本診斷原則⑤神經(jīng)內(nèi)分泌癌：包括小細(xì)胞癌（ＳＣＬＣ）、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（ＬＣＮＥＣ）、類癌及不典型類癌，前兩種屬于高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，后兩者屬于低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。⑥轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，因此肺癌診斷時(shí)，尤其是腸型腺癌、大細(xì)胞癌及ＳＣＬＣ等缺乏肺特異性標(biāo)志的腫瘤均應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性腫瘤，因此，需密切結(jié)合臨床及腫瘤病史。病理組織學(xué)類型組織學(xué)分型采用２０１５年版ＷＨＯ肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)。（２）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則（２Ａ類推薦證據(jù)）①盡可能少使用ＮＳＣＬＣ?ＮＯＳ的診斷；②當(dāng)有配對(duì)的細(xì)胞學(xué)和活組織檢查標(biāo)本時(shí)，應(yīng)綜合診斷以達(dá)到一致性；③對(duì)找到腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本，均應(yīng)盡可能制作與活組織檢查組織固定程序、規(guī)范要求一致的甲醛固定石蠟包埋的（ＦＦＰＥ）細(xì)胞學(xué)蠟塊；④細(xì)胞學(xué)標(biāo)本準(zhǔn)確分型需結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)染色，建議細(xì)胞學(xué)標(biāo)本病理分型不宜過于細(xì)化，僅作腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或ＮＳＣＬＣ-ＮＯＳ等診斷，目前無需在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分型及進(jìn)行分化判斷。病理組織學(xué)類型１．原則：對(duì)于小活檢標(biāo)本，需審慎使用免疫組織化學(xué)染色，以便保留組織用于分子檢測(cè)。２．形態(tài)學(xué)不明確的肺癌：活檢標(biāo)本使用１個(gè)腺癌標(biāo)志ＴＴＦ?１和１個(gè)鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)志（Ｐ４０）可以解決絕大部分ＮＳＣＬＣ的分型問題。對(duì)于手術(shù)標(biāo)本：①使用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細(xì)胞癌。用于鑒別的標(biāo)志物包括ＴＴＦ?１、ＮａｐｓｉｎＡ、Ｐ４０、ＣＫ５／６。②當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)（細(xì)顆粒狀染色質(zhì)、鑄型核、周邊柵欄狀）時(shí)，用一組分子標(biāo)志物證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌分化，如ＣＤ５６、嗜鉻素Ａ、突觸核蛋白（Ｓｙｎ）、ＴＴＦ?１、ＣＫ、Ｋｉ?６７；超過１０％腫瘤細(xì)胞有一種或一種以上標(biāo)志物明確陽性時(shí)，即可診斷。③對(duì)于低分化癌，當(dāng)缺少腺樣分化時(shí)或有特定病因（非吸煙患者或年輕患者）時(shí)，要檢測(cè)睪丸核蛋白（ＮＵＴ）表達(dá)情況，以確定是否為肺ＮＵＴ癌。④對(duì)于具有明顯淋巴細(xì)胞浸潤且有鱗狀分化的低分化癌或女性非角化型鱗癌進(jìn)行ＥＢＥＲ原位雜交，以輔助診斷ＥＢＶ相關(guān)性肺癌或淋巴上皮瘤樣癌。免疫組織化學(xué)檢測(cè)（２Ａ類推薦證據(jù)）１．標(biāo)本類型：（１）甲醛固定石蠟包埋的標(biāo)本適合所有的分子生物學(xué)檢測(cè)要求，進(jìn)行過酸處理的骨穿刺標(biāo)本不適宜用于檢測(cè)；（２）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中，細(xì)胞塊和細(xì)胞涂片同樣適用于分子檢測(cè)；（３）所有待檢測(cè)組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本需要經(jīng)過病理醫(yī)師質(zhì)控，如果有條件可以進(jìn)行腫瘤富集操作（如微切割或切割）。分子病理學(xué)檢測(cè)２．基本原則：（１）晚期ＮＳＣＬＣ組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（１Ｂ類推薦證據(jù)）。（２）所有含腺癌成分的ＮＳＣＬＣ，無論其臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），常規(guī)進(jìn)行表皮生長(zhǎng)因子受體（ＥＧＦＲ）、間變性淋巴瘤激酶（ＡＬＫ）、ＲＯＳ１分子生物學(xué)檢測(cè)（１Ｂ類推薦證據(jù)）。（３）ＮＳＣＬＣ檢測(cè)推薦必檢基因ＥＧＦＲ、ＡＬＫ、ＲＯＳ１和擴(kuò)展基因ＢＲＡＦ、ＭＥＴ、ＨＥＲ２、ＫＲＡＳ、ＲＥＴ等（２Ａ類推薦證據(jù)）。（４）對(duì)于ＥＧＦＲ?酪氨酸激酶抑制劑（ＴＫＩ）耐藥患者，建議二次活組織檢查進(jìn)行繼發(fā)耐藥ＥＧＦＲＴ７９０Ｍ檢測(cè)；對(duì)于無法獲取組織的患者，可用血漿循環(huán)腫瘤ＤＮＡ（ｃｔＤＮＡ）行ＥＧＦＲＴ７９０Ｍ檢測(cè)（１類推薦證據(jù)），常用技術(shù)包括Ｓｕｐｅｒ?ＡＲＭＳ、數(shù)字ＰＣＲ和ＮＧＳ等。分子病理學(xué)檢測(cè)（１）免疫組織化學(xué)檢測(cè)ＰＤ-Ｌ１用于發(fā)現(xiàn)可能對(duì)免疫治療有效的患者。免疫組化檢測(cè)ＰＤ?Ｌ１有多種克隆號(hào)的抗體，一些與免疫治療效果相關(guān)。陽性和陰性的判定需參閱各試劑盒的使用說明，負(fù)責(zé)診斷的病理醫(yī)師須通過ＰＤ-Ｌ１不同克隆技術(shù)判讀培訓(xùn)要求。（２）腫瘤突變負(fù)荷（ＴＭＢ）可能是預(yù)測(cè)免疫治療效果的又一標(biāo)志物。但仍需要更多研究數(shù)據(jù)支持。目前，在ＴＭＢ檢測(cè)方法及閾值的選擇上還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并且臨床研究顯示不同Ｐａｎｅｌ之間也存在差異（３類推薦證據(jù)）。（３）建議全基因組測(cè)序預(yù)測(cè)新抗原（３類推薦證據(jù)），僅適用于探索性研究，目前尚不能應(yīng)用于臨床實(shí)踐。腫瘤免疫治療患者的篩選方法Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌治療流程圖多原發(fā)肺癌診治流程圖ⅢＡ期Ｎ０～１非小細(xì)胞肺癌治療流程圖ⅢＡ、ⅢＢ期Ｎ２及