手足口病診治及其護理觀察要點課件

手足口病診治

及其觀察護理要點

山東大學齊魯兒童醫(yī)院急診ICU李軍2009年10月手足口病診治及其護理觀察要點概述手足口病(Handfootmouthdisease,HFMD)是由多種腸道病毒引起的傳染病。多發(fā)生于5歲以下小兒，尤其嬰幼兒。以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍?yōu)橹饕卣?。少?shù)患者可發(fā)生心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎、腦炎、遲緩性麻痹等并發(fā)癥。手足口病診治及其護理觀察要點概述

引起手足口病的腸道病毒有20多種，主要為小RNA病毒科，以以下2種最常見：柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A16型(CoxA16)腸道病毒71型（Enterovirus71，EV71）EV71感染者常表現(xiàn)為重癥。手足口病診治及其護理觀察要點各地流行概況

手足口病為全球性傳染病，世界很多國家和地區(qū)均有此病流行的報道。如加拿大、新西蘭、英國、美國、意大利、法國、羅馬尼亞、加拿大、德國、澳大利亞、保加利亞、匈牙利、日本、新加坡、馬來西亞等很多國家及香港、臺灣地區(qū)均發(fā)生過本病流行，并有死亡病例發(fā)生。手足口病診治及其護理觀察要點各地流行概況既往較大的3次流行是：保加利亞（1975年）報告感染人數(shù)705例，死亡40例；馬來西亞（1997年）報告感染人數(shù)2028例，死亡30例；我國臺灣地區(qū)（1998年）報告感染人數(shù)129106例，重癥405例，死亡78例。死亡病例中34例為EV71感染；手足口病診治及其護理觀察要點各地流行概況我國于1981年由上海首次報告本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東、深圳等十幾個省市均有報道。1985年首次由武漢分離出EV71。手足口病診治及其護理觀察要點各地流行概況2008年全國31個省份均有病例報告。2009年除西藏地區(qū)外均有發(fā)病報告。手足口病診治及其護理觀察要點近年手足口病流行特點發(fā)病率高無明顯地域界限神經(jīng)系統(tǒng)受累比例較高，多表現(xiàn)為無菌性腦炎、腦膜炎少部分發(fā)生腦干腦炎和腦脊髓炎，患兒病情較重，死亡率高危重死亡者，均發(fā)病急，進展快，肺水腫、肺出血明顯手足口病診治及其護理觀察要點2009年疫情特點發(fā)病早范圍廣重癥多重癥中，部分為危重癥。實驗室診斷病例以EV71感染為主（全國綜合占75%），河南97.47%，山東100%；

手足口病診治及其護理觀察要點

省內(nèi)流行情況

較大的幾次流行：2000年招遠市；2003年泰安；2007年臨沂、棗莊地區(qū)；2008年除臨沂、棗莊地區(qū)外，濟南、濟寧、荷澤、聊城、淄博等多個地區(qū)；2009年成為全國重點疫區(qū)，尤其菏澤地區(qū)，17地市均有病例報告。手足口病診治及其護理觀察要點流行病學-傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者是本病傳染源?；颊咴诎l(fā)病1～2周內(nèi)自咽部排出病毒；約3～5周從糞便中排出病毒；皰疹液中含大量病毒，破潰時病毒即溢出。通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強。手足口病診治及其護理觀察要點流行病學-傳染源病原特點腸道病毒屬小RNA病毒，近年以EV71為主。對常用的酒精、來蘇等消毒劑不敏感，對紫外線、含氯消毒劑如漂白粉等敏感，56℃以上的溫度可殺死病毒。手足口病診治及其護理觀察要點流行病學-傳播途徑飛沫傳播。密切接觸傳播。經(jīng)口傳播。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴也可造成傳播。手足口病診治及其護理觀察要點流行病學-易感人群人類各年齡組普遍易感，成人大多為隱性感染；學齡前兒童更易感，且多呈顯性感染。隱性感染與顯性感染之比為100:1。感染后可獲得特異性免疫力，但病毒各型間無交叉免疫性。手足口病診治及其護理觀察要點流行病學-流行特征手足口病分布極廣泛，無嚴格地區(qū)性。四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生。醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴格，也可造成傳播。此病傳染性強，傳播途徑復雜，流行強度大，傳播快，在短時間內(nèi)即可造成大流行。手足口病診治及其護理觀察要點臨床表現(xiàn)手足口病是一種腸道病毒病，具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見的無癥狀或僅有輕度不適，到嚴重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。潛伏期一般3～7天，沒有明顯的前驅(qū)癥狀，多數(shù)病人突然起病。約半數(shù)病人于發(fā)病前1～2天或發(fā)病的同時有發(fā)熱，多在38℃左右，但亦有高熱者。

手足口病診治及其護理觀察要點普通病例表現(xiàn)發(fā)熱；口腔粘膜出現(xiàn)皰疹；手、足、臀皮膚出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀；部分病例僅表現(xiàn)有皮疹或皰疹性咽峽炎；預后良好；手足口病診治及其護理觀察要點普通病例表現(xiàn)皮疹多呈斑丘疹或皰疹，皰疹呈圓形或橢圓形凸起，內(nèi)有少許混濁液體，長徑與皮紋走向一致，大小不一，一般無疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。通常在一周內(nèi)消退手、足、口、臀部病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。手足口病診治及其護理觀察要點重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例除皮膚和口腔表現(xiàn)外，病毒還可侵犯心、腦、肺、腎等重要器官，出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、心肌炎、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。尤其多見于3歲以下患兒。手足口病診治及其護理觀察要點重癥病例表現(xiàn)

1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肢體肌陣攣、眼震、共濟失調(diào)、眼球運動障礙、無力或急性遲緩性癱瘓、驚厥。腦膜刺激征＋、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)有頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝。

輕重差異較大。

手足口病診治及其護理觀察要點重癥病例表現(xiàn)2．呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。

手足口病診治及其護理觀察要點重癥病例表現(xiàn)3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰，皮膚發(fā)花，四肢發(fā)涼、發(fā)紺，出冷汗，心率增快（心率多達180-200次/分）或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失，血壓升高或下降。

手足口病診治及其護理觀察要點實驗室檢查1.末梢血白細胞

一般病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。2.血生化檢查

部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白、血糖升高。3.腦脊液檢查

神經(jīng)系統(tǒng)受累時可有異常改變：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多（危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。手足口病診治及其護理觀察要點實驗室檢查4.病原學檢查特異性EV71或CoxA16核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。手足口病診治及其護理觀察要點實驗室檢查5.血清學檢查：急性期與恢復期血清EV71或CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高?？贵w檢測最常用的方法目前仍是中和試驗，該方法精確且具有型特異性。手足口病診治及其護理觀察要點物理學檢查1.X線胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點片狀、大片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，常以單側(cè)為著。2.核磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。3.腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。4.心電圖：無特異性改變。可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變，Q-T間期延長。手足口病診治及其護理觀察要點診斷標準

（一）臨床診斷病例流行季節(jié)發(fā)病，常見于學前兒童，尤以嬰幼兒多見。普通病例：急性起病，發(fā)熱伴手、足或臀部皮膚出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口內(nèi)皰疹，部分病例可無發(fā)熱?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。

手足口病診治及其護理觀察要點診斷標準重癥病例：有手足口病表現(xiàn)，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累（肌陣攣或腦炎、急性遲緩性麻痹等）、呼吸及循環(huán)功能障礙（心肺衰竭、肺水腫）等表現(xiàn)。實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸X部線、超聲心動圖可有異常。手足口病診治及其護理觀察要點診斷標準極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需病原學或血清學檢查做出診斷。若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。手足口病診治及其護理觀察要點診斷標準（二）確診病例臨床診斷病例具有下列之一即可確診。1.腸道病毒（EV71或CoxA16）特異性核酸陽性；2.分離出腸道病毒，并鑒定為EV71或CoxA16或其它引起手足口病的腸道病毒；3.急性期與恢復期血清EV71或CoxA16或其它引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高；手足口病診治及其護理觀察要點神經(jīng)源性肺水腫診斷神經(jīng)源性肺水腫（neurogenicpulmonaryedema,NPE）是指繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫。又稱為腦源性肺水腫、中樞性肺水腫等。手足口病診治及其護理觀察要點心肺衰竭及神經(jīng)源性肺水腫診斷

在原發(fā)病的基礎上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、嘔吐咖啡樣物、吐泡沫樣痰、肺部啰音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)，表明發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，進入心肺衰竭階段。手足口病診治及其護理觀察要點神經(jīng)源性肺水腫診斷

NPE發(fā)病機理目前不清：可能的機理沖擊傷理論：滲透缺陷理論：手足口病診治及其護理觀察要點神經(jīng)源性肺水腫診斷在除外心源性、肺源性疾病，無誤吸、過快過量輸液史，出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈進行性下降時，應想到可能發(fā)生NPE。PaO2/FiO2≤300可確診。手足口病診治及其護理觀察要點神經(jīng)源性肺水腫診斷高血糖、白細胞升高和急性遲緩性麻痹共同構成了手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。手足口病診治及其護理觀察要點

鑒別診斷皰疹性口炎風疹、水痘、皰疹性蕁麻疹、不典型麻疹、幼兒急疹等發(fā)熱出疹性疾病鑒別。手足口病診治及其護理觀察要點

鑒別診斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者需與其它病毒引起的中樞神經(jīng)感染鑒別：主要需注意有無皮疹及皮疹形態(tài)、部位，是否來自疫區(qū)等。與重癥肺炎鑒別：與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克鑒別：皮疹不典型者，需結合病原學及血清學檢查做出診斷。手足口病診治及其護理觀察要點病例處理流程

臨床診斷病例或確診病例要按《傳染病防治法》要求報告；普通病例可門診治療，居家隔離觀察，注意病情變化時及時隨診；手足口病診治及其護理觀察要點病例處理流程

留觀標準：3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天內(nèi)者應留觀察。留觀者在48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)者，解除觀察；病情變化符合住院條件者，收住院治療。手足口病診治及其護理觀察要點病例處理流程

住院條件：

具備以下情況之一者應住院：

1．精神差和/嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。

2．肢體肌陣攣或無力、癱瘓。

3．面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不符）、末梢循環(huán)不良。

4．呼吸淺促或困難。具備3、4條之一者應收入ICU救治。手足口病診治及其護理觀察要點治療

按臨床表現(xiàn)分為4個階段進行治療。手足口病/皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累階段心肺衰竭（3a，3b）生命體征穩(wěn)定期手足口病診治及其護理觀察要點手足口病/皰疹性咽峽炎治療

一般處理：對癥治療：病因治療：手足口病診治及其護理觀察要點神經(jīng)系統(tǒng)受累階段治療

控制顱內(nèi)高壓：大劑量免疫球蛋白；酌情應用糖皮質(zhì)激素；其它對癥治療：手足口病診治及其護理觀察要點心肺衰竭階段治療

保持呼吸道通暢，吸氧。立即建立兩條或多條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度、中心靜脈壓。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，盡量限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿，禁止壓迫膀胱排尿。手足口病診治及其護理觀察要點心肺衰竭階段治療呼吸功能障礙時及時氣管插管，使用正壓機械通氣：肺出血主要靠正壓機械通氣止血，特別是PEEP，可達14cmH2O。出血停止后及時下調(diào)參數(shù)。頻繁吸痰不利于止血。手足口病診治及其護理觀察要點心肺衰竭階段治療血管活性藥物：主要采用米力農(nóng)治療；根據(jù)病情可酌情選用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、山莨菪堿、東莨菪堿；手足口病診治及其護理觀察要點心肺衰竭階段治療洋地黃制劑：NPE時使用洋地黃制劑尚無定論；存在急性左心衰竭肺水腫或心率持續(xù)超過230次/分時，可選用快速洋地黃制劑如西地蘭，劑量以半量負荷量為宜；抗心律失常藥物：手足口病診治及其護理觀察要點心肺衰竭階段治療其它藥物應用（1）保護心腦肝等重要臟器功能：（2）酌情應用利尿劑；（3）應用糖皮質(zhì)激素治療，必要時給予沖擊療法；（4）靜脈注射大劑量免疫球蛋白；（5）抑制胃酸分泌：靜脈應用西咪替丁、洛賽克等；

手足口病診治及其護理觀察要點心肺衰竭階段治療其它藥物應用（6）退熱治療：物理、藥物；（7）監(jiān)測血糖變化，必要時皮下或靜脈注射胰島素；

（8）煩躁時給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；

（9）有效抗生素防治肺部細菌感染；

（10）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；手足口病診治及其護理觀察要點生命體征穩(wěn)定期（恢復期）治療做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染及誤吸窒息；支持療法和促進臟器功能恢復藥物的應用；功能康復治療。手足口病診治及其護理觀察要點危重病人救治成功要點

重癥病例救治成功的關鍵是密切觀察病情變化；及早發(fā)現(xiàn)重癥表現(xiàn)；搶救關口提前；掌握好搶救三大要素；及時呼吸支持；同時注意水電及酸堿平衡、重要臟器保護及支持