二級醫(yī)院評審自評報告

二級醫(yī)院評審自評報告二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則5/270二級醫(yī)院評審自評報告（第二部分）XXXXX人民醫(yī)院第一章醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（任國棟、王謙）評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定設(shè)置“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2.人員編制至少達(dá)到：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員。每床至少配備0.4名護(hù)士，且實際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。3.實際從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)不少于衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)的50%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥0.4:1。4.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與患者之比達(dá)到2.5～3:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺之比≥3:1。5.至少有3名具有高級職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)科室至少有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。2011年《醫(yī)療執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證》。2、床位與工作人員之比達(dá)到1：1.7；護(hù)理人數(shù)302人，占衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員51%；每床配備衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1.2名；每床配備0.61名護(hù)士。3、臨床護(hù)理占衛(wèi)技人員50%；病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥0.5:1。4、重癥監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室護(hù)士符合標(biāo)準(zhǔn)。具備44名高職稱醫(yī)師。6.各專業(yè)均有主治醫(yī)師以上人員。1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位≥醫(yī)院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。3.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持適宜的床位使用率≤93%。1.崗位設(shè)置方案中，占總量的80%以上。2.符合標(biāo)準(zhǔn)3.護(hù)士大專以上學(xué)歷85%；平均住院日≤10天床位使用率＞100%。已向縣衛(wèi)生局提出編制床位增加至600張的申請報告。6.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。【A】符合“B”，并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱＞50%。2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。1.臨床科室主任具有副高及以上職稱80%護(hù)士大專以上學(xué)歷83%1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務(wù)。（★）【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診療服務(wù)。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，各種大、中型醫(yī)療設(shè)備完善，技術(shù)力量雄厚，有應(yīng)急醫(yī)療急救隊（院2010-15號文）及預(yù)案，能隨時應(yīng)付緊急情況。急診科獨立設(shè)置，配有急救車輛，能承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重病人診療。預(yù)防、保健、康復(fù)現(xiàn)達(dá)到獨立設(shè)置。我院與三級醫(yī)院距離很近，轉(zhuǎn)診方便。醫(yī)學(xué)影像科室全天24小時值班?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。已派6名醫(yī)生，20名護(hù)士到濟(jì)醫(yī)附院進(jìn)修重癥醫(yī)學(xué)。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.1.3臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件1）【C】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）。診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院設(shè)置“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，兒科：設(shè)有小兒內(nèi)科、新生兒中醫(yī)科：設(shè)有中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)【B】符合“C”，并1.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.所有科室設(shè)置齊全，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件。臨床特色?？疲禾┬l(wèi)醫(yī)發(fā)2010-93文神經(jīng)內(nèi)科、兒科泰衛(wèi)醫(yī)發(fā)2012-56文泌尿外科醫(yī)療示范科室：普外科【A】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少2個。臨床特色?？疲禾┬l(wèi)醫(yī)發(fā)2010-93文神經(jīng)內(nèi)科、兒科泰衛(wèi)醫(yī)發(fā)2012-56文泌尿外科醫(yī)療示范科室：普外科1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件2）【C】1.醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。2.全院工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于0.5%。醫(yī)技科室設(shè)置齊全，人員編制合理，符合二甲醫(yī)院規(guī)定要求工程技術(shù)人員大于0.5%【B】符合“C”，并1.醫(yī)技科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱。2.醫(yī)技科室、實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。醫(yī)技科室主任主治醫(yī)師以上職稱達(dá)到100%。實驗室項目集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享?！続】符合“B”，并1.本縣、市的質(zhì)控中心或重點?？啤?.醫(yī)技科室主任具有副高職稱＞30%。科室主任副高職稱占70%。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制評

審

標(biāo)

準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.2.1

堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綜】1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。1醫(yī)院文化建設(shè)、服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容體現(xiàn)。醫(yī)療質(zhì)量手冊2、有相關(guān)制度與規(guī)范。3、有相關(guān)數(shù)據(jù)、照片。政工科資料?！綛】符合“C”，并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1有措施。2有受到各種獎勵材料。證書等。有相關(guān)獎勵統(tǒng)計，病人感謝信，醫(yī)院獲得獎牌等【A】符合“B”，并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。社會調(diào)查滿意度高。1有公立醫(yī)院改革取得成效的材料。2有社會滿意度調(diào)查。政工科有材料。1.2.2按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。【C】1.有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃，定期評估總結(jié)。1.有制度2.有住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)材料?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議。有對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議的材料?！続】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。【C】1.根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)本細(xì)則的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。1.有本院臨床路徑實施方案2.有單病種質(zhì)量控制實施方案3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。管理檔案【A】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.信息化建設(shè)正在升級評

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標(biāo)

準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.2.4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！綜】1.對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。1有對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。有資料2對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3有措施【B】符合“C”，并1.醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。2.縮短患者住院等候時間。3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。4.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。1醫(yī)院有落實整改措施。2患者住院等候時間縮短數(shù)據(jù)。3.門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象?，F(xiàn)場查看。4醫(yī)技檢查報告時間【A】符合“B”，并評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。有評審前三年平均住院天數(shù)（統(tǒng)計資料）1.2.5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。【C】1.有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2.有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。1.有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系（基本藥物優(yōu)先合理使用實施辦法）。2.基本藥物專項處方點評?！綛】符合“C”，并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2.主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應(yīng)的采購、庫存量。2、定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！続】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1.2.6嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！綜】無特需服務(wù)。1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?%。無特需服務(wù)【B】符合“C”，并1.特需門診量不超過專家門診量≤3%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤3%。無特需服務(wù)【A】符合“B”，并1.特需門診總量占總門診量為≤1%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤1%。無特需服務(wù)三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.3.1根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)?！綜】1.支援基層醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。1醫(yī)院有計劃、具體實施方案2醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)3有幫扶協(xié)議書4泰衛(wèi)發(fā)2010-90文件寧衛(wèi)醫(yī)字2009-11文【B】符合“C”，并1.職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理。2.定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果。1醫(yī)務(wù)科有工作記錄、有統(tǒng)計。2有總結(jié)【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。需要衛(wèi)生局資料（受援醫(yī)院重點科室能力建設(shè)情況）1.3.2根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)?！綜】1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4.對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診。6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7.依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。C1：1.傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組2.專門部門專人負(fù)責(zé)管理C2：1.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作：2.中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)網(wǎng)報系統(tǒng)。有密接的管理制度、和防控措施C3：1.手足口病門診、留觀室2.腹瀉病門診、留觀室3.發(fā)熱門診、留觀室C4：1.消毒登記本2.醫(yī)療廢物登記本C5：1.傳染病預(yù)檢分診制度2.有總分診臺3.發(fā)熱病人救診臺及導(dǎo)示牌4.手足口病救診臺及導(dǎo)示牌6.腹瀉救診導(dǎo)示牌C6：1.對患有特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助制度及保障措施2.我院未接診特定傳染病人群。C7：1艾滋病病人免費咨詢篩查（性病門診)2.為肺結(jié)核病人宣傳國家免費治療政策提供服務(wù)（內(nèi)四門診）C8：婦產(chǎn)科預(yù)防接種登記資料【B】符合“C”，并1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。B1：1.有門診、住院診療信息登記資料2.傳染性疾病報告流程圖3.手衛(wèi)生制度4.職業(yè)防護(hù)制度5.消毒隔離措施6.傳染病疫情報告管理制度7.傳染病登記本、8.醫(yī)療廢物移交記錄本B2：院感科負(fù)責(zé)：1.傳染性疾病查對制度2.疫情自查登記本3.疫情總結(jié)分析資料【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.有傳染病漏報調(diào)查制度2.有傳染病漏報調(diào)查記錄3.有傳染病報告獎懲記錄4.有傳染性疾病報告月反饋表1.3.3開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動。【C】1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動。2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。C1：1.2011年8月.10月利用社區(qū)義診，健康宣傳日開展高血壓、糖尿病活動2.門診咨詢臺：為每天來診人群提供健康教育咨詢服務(wù)3.健康教育宣傳資料（20余種）、疾病防治處方（5種）4.皮膚科艾滋病防治咨詢C2：1.2011年3月21日在滿莊參加市疾控中心組織的結(jié)核病防治宣傳日活動2.（2012）年3月24日結(jié)核病防治宣傳日對來診人群開展宣教咨詢、發(fā)放健教處方有照片、有記錄2.2011年8月.10月響應(yīng)政府號召在財源街開展社區(qū)義診、高血壓、糖尿病防治宣病活動3.2011年12月在門診大廳開展艾滋病防治防治宣傳活動，接受咨詢、發(fā)放宣教資料、有照片、有總結(jié)C3：1.有戒煙管理教育領(lǐng)導(dǎo)小組2..禁煙宣傳資料、有禁煙宣傳欄3.有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志4.有每月戒煙督查記錄疾控科【B】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)。對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有效果評價、有持續(xù)改進(jìn)【A】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《山東省無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)評分表》，醫(yī)院自評認(rèn)為符合標(biāo)準(zhǔn)1.3.4根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！綜】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。1有制度與流程，并按規(guī)定完成報送工作。2有具體核查措施【B】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制。1有審核程序并落實2有信息報告問責(zé)制【A】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴(yán)重錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。需要區(qū)衛(wèi)生局或統(tǒng)計部門提供信息。四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。【C】1.各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制。1、各級各類人員應(yīng)知應(yīng)會，各級政府應(yīng)急預(yù)案。2、應(yīng)知應(yīng)會。3、有記錄。4、有記錄。5、醫(yī)院應(yīng)急響應(yīng)制度及流程?！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。1、醫(yī)務(wù)科應(yīng)急辦負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，有流程。2、有資料?！続】符合“B”，并1.評審前三年中對參與的每件重要醫(yī)療救援（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。2.對存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施，有成效（用案例說明）。1.4.2建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。【C】1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。2.有醫(yī)院應(yīng)指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。3.有主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。4.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。5.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。6.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。7.有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。8.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1、有領(lǐng)導(dǎo)小組。2、有指揮系統(tǒng)。3、醫(yī)務(wù)部應(yīng)急辦負(fù)責(zé)。4、有具體職責(zé)與任務(wù)。5、有應(yīng)急管理職責(zé)及流程。6、有隊伍。7、應(yīng)知應(yīng)會。【B】符合“C”，并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2.有信息報告和發(fā)布相關(guān)制度。3.應(yīng)急隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持。1、有協(xié)調(diào)機制、協(xié)調(diào)人。2、有制度。3、院辦、政工科、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科參與應(yīng)急管理。達(dá)到B【A】符合“B”，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實踐總結(jié)分析，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。有演練光盤、文件寧院發(fā)2012-36文，有總結(jié)。評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。已進(jìn)行評估及分類排序?！綛】符合“C”，并有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。寧院發(fā)2010-13文【A】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。1、各項預(yù)案及程序。2、總體預(yù)案及部門預(yù)案。3、有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。有修訂預(yù)案。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！綜】1.醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練。1、有培訓(xùn)考核計劃。2、2012防災(zāi)訓(xùn)練方案。【B】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。2012年我院達(dá)到省衛(wèi)生應(yīng)急示范醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?！続】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。2012年多次進(jìn)行培訓(xùn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策?！綜】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。2.明確應(yīng)急供電的范圍、實施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU等主要場所應(yīng)急用電。3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時的對策程序。5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。1、有預(yù)案。2、有方案。3、有應(yīng)急設(shè)施及應(yīng)急照明燈。4、應(yīng)知應(yīng)會。5、有值班制度及記錄?！綛】符合“C”，并1.對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。1、有記錄。2、有措施。3、有記錄?！続】符合“B”，并1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。1有記錄。2、有督導(dǎo)檢查及改進(jìn)。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道?！綜】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備計劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。1、有計劃。2、有制度及管理程序。3、有目錄及使用登記?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲備。3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。1、有定期維護(hù)及自查記錄。2、藥品、器材等有儲備。3、醫(yī)務(wù)科應(yīng)急辦監(jiān)管。【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。【C】1.醫(yī)院具有能夠承擔(dān)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)的師資。2.有保證培訓(xùn)實施的設(shè)備設(shè)施。1.基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)骨干培訓(xùn)管理制度（管理辦法、導(dǎo)師職責(zé)、學(xué)員守則）2.培訓(xùn)實施方案3.培訓(xùn)具體措施4.培訓(xùn)師資表5.培訓(xùn)設(shè)備設(shè)施表（附照片）【B】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。我院衛(wèi)校是山東省衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)基地泰衛(wèi)醫(yī)發(fā)2012-26文【A】符合“B”，并1.可承擔(dān)本縣域之外的基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)。2.評審前三年中培訓(xùn)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才數(shù)量呈逐年遞增。我院衛(wèi)校是山東省衛(wèi)生專業(yè)人才培養(yǎng)基地1.5.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)?！綜】1.承擔(dān)中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)。2.承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)。3.組織本院衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動。1.泰醫(yī)教學(xué)基地魯衛(wèi)科教國合發(fā)2002-8文2.360技術(shù)骨干培訓(xùn)基地魯衛(wèi)科教國合字2006-19、2010-13文3.華醫(yī)網(wǎng)、遠(yuǎn)程教育、本院科主任講座、請專門家講座?！綛】符合“C”，并承擔(dān)本縣域內(nèi)的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。1.申報文件、申報表2.山東省第一、二批全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院名單3.制度（基本要求、培訓(xùn)大綱、管理辦法、培訓(xùn)細(xì)則）【A】符合“B”，并1.承擔(dān)本縣域內(nèi)全科醫(yī)師培養(yǎng)中心或基地的職能，有可追溯的記錄。2.或承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)，有可追溯的記錄。1.材料見上、批文2.泰醫(yī)教學(xué)基地魯衛(wèi)科教國合發(fā)2002-8文（教學(xué)文件、教學(xué)委員會、授課見習(xí)表、學(xué)生名單、成績單等）1.5.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作?！綜】1.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2.有專門部門和專人對全院繼續(xù)教育項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目五個以上，有可追溯的記錄。1.科教科負(fù)責(zé)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，有實施方案（寧院發(fā)2011-14文）實習(xí)、進(jìn)修管理（寧院發(fā)2012-32文）全科醫(yī)師培訓(xùn)（寧衛(wèi)基婦字2012-6文）（3）繼續(xù)教育規(guī)劃（4）繼續(xù)教育實施方案2.（1）2010、2011繼續(xù)教育檢查、改進(jìn)、考核情況（2）歷年繼續(xù)教育工作資料3.見A級【B】符合“C”，并1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上。4.評審前二年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，有可追溯的記錄。1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案。2.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。3.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上?！続】符合“B”，并評審前三年，每年承擔(dān)本縣域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十個以上，有可追溯的記錄。1.5.4有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果?！綜】1.有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。2.具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項、設(shè)計及研究能力。3.參與各級各類外來科研課題組研究任務(wù)。4.提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。寧衛(wèi)防字2010-6文早診早治工作小組的通知寧政辦發(fā)2010-85號早診早治工作小組的通知有寧院發(fā)2011-4文號2.（1）科研課題列表、三年來科技鑒定書、論文鑒定材料科技獎獲獎情況（獲獎文件、證書復(fù)印件）專利（列表、證書復(fù)印件）【B】符合“C”，并1.職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。2.有將調(diào)查研究果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策。1.醫(yī)務(wù)科對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。2.《調(diào)查研究成果轉(zhuǎn)化為實踐應(yīng)用的激勵政策》【A】符合“B”，并評審前三年中已經(jīng)在本區(qū)域內(nèi)獲得推廣的“調(diào)查研究成果”3項。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃1.6.1承擔(dān)內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。承擔(dān)本縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)?！綜】1.為完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實施方案與措施。2.開展健康教育、健康咨詢、義診等社會公益性活動。3.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，加強與專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)系與合作，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病醫(yī)療與預(yù)防工作。１、有醫(yī)改實施方案。２、有記錄。３、常見病、多發(fā)病診治及預(yù)防保健?！綛】符合“C”，并參加本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)本縣緊急醫(yī)療救治工作，接受群體傷病員院內(nèi)急救或轉(zhuǎn)診、調(diào)配任務(wù)。120急救站文件及登記?！続】符合“B”，并1.在綜合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，不斷拓展臨床服務(wù)領(lǐng)域、具有提供?？疲ǘ壴\療科目）急診服務(wù)的能力。2.組建本縣域內(nèi)以本醫(yī)院為中心的醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)院前急救的日常救治任務(wù)和24小時連續(xù)性院內(nèi)急救服務(wù)。１、有記錄。２、120急救站。1.6.2在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！綜】1.根據(jù)衛(wèi)生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，有組織圖示。2.醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障。1、三級醫(yī)療衛(wèi)生遠(yuǎn)程網(wǎng)。2、工作制度及流程。【B】符合“C”，并1.有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。2.醫(yī)院有相關(guān)的具體工作方案與措施保障“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”的實施，并取得成效。雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書【A】符合“B”，并用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進(jìn)的成效。1.6.3學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在本縣域內(nèi)同級醫(yī)院中具有優(yōu)勢明顯。【C】1.一級科室：（1）內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血科/血庫。（2）有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。2.二級科室或?qū)I(yè)組：（1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少4個。（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。3.中醫(yī)科：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、骨傷科、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少2個。4.有病歷可證實，需急診會診患者75%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診（抽查住院病歷證實，下同）。１、一級科室符合要求。２、二級科室符合要求。３、中醫(yī)科符合要求。４、符合要求?！綛】符合“C”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少1～2個。2.有病歷可證實，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診。１、有重點科室。２、符合要求?！続】符合“B”，并1.有本區(qū)域衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（所已經(jīng)設(shè)置臨床全部二級科室或?qū)I(yè)組的服務(wù)）專科會診。１、符合要求。２、達(dá)到要求。1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。接受城市三級醫(yī)院對口支援有協(xié)議書【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。接受城市三級醫(yī)院對口支援有協(xié)議書【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。接受城市三級醫(yī)院對口支援有病歷證實第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃2.1.1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約?！綜】1.醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。2.門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。3.出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。達(dá)到C1開展電話現(xiàn)場預(yù)約有記錄2專家門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)，有材料3科室內(nèi)體現(xiàn)出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約的記錄【B】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。達(dá)到B已開展【A】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。未達(dá)到A有登記資料2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例?！綜】1.有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。2.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。3.有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。4.有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。5.醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。達(dá)到C1、有材料2、有預(yù)約診療工作制度和流程3、有方便患者獲取醫(yī)療信息大廳有今日坐診專4、預(yù)約診療制度流程已下發(fā)各個科室【B】符合“C”，并1.有信息化預(yù)約管理平臺。2.有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作。3.對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。達(dá)到B1、有預(yù)約診療服務(wù)方案2、預(yù)約網(wǎng)絡(luò)正在建設(shè)中【A】符合“B”，并1.預(yù)約就診比例呈逐步提高勢態(tài)。2.對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作。3.檢驗科、CT室、核磁室、動態(tài)心電等預(yù)約檢查可分時間段預(yù)約，要有工作制度并實施考核。達(dá)到A1、門診量逐步提高2、有預(yù)約制度3、檢驗科、CT室、核磁室、隨時預(yù)約當(dāng)天檢查2.1.3有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！綜】1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施。2.有績效考評和分配政策明示，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員知曉。達(dá)到C有改善門診服務(wù)、方便患者的具體措施【B】符合“C”，并1.患者、醫(yī)務(wù)人員對改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的滿意程度的評價。2.社區(qū)對開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研，合理配設(shè)醫(yī)療資源。達(dá)到B常年提供24小時診療服務(wù)【A】符合“B”，并1.職能部門對晚間門診和節(jié)假日門診的執(zhí)行情況，進(jìn)行定期分析評價，有持續(xù)改進(jìn)措施成效評價的記錄。2.患者評價晚間門診和節(jié)假日門診的滿意程度。達(dá)到A1、節(jié)假日職能部門有檢查2、無晚間門診和節(jié)假日值班投訴2.1.4建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】1.有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。達(dá)到C1、有協(xié)議2、有協(xié)議【B】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診患者可攜帶轉(zhuǎn)診全部病歷資料。3.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實施一年。4.職能部門對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價。達(dá)到B1、有預(yù)約登記【A】符合“B”，并1.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。2.預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)已經(jīng)實施一年以上，有持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作的措施。未達(dá)到A無信息系統(tǒng)有改進(jìn)措施二、門診流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序?！綜】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標(biāo)識要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。2.有門診管理制度并落實。3.門診要有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。4.有縮短患者等候時間的措施。5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。達(dá)到C有門診就診流程，有導(dǎo)診指示線路圖，無樓層分層掛號收費有門診管理制度有便民措施有縮短患者等候時間的措施有急危重患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序【B】符合“C”，并1.針對門診重點區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。3.切實落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度。達(dá)到B門診部有相關(guān)制度急診科落實急危重癥患者優(yōu)先處置制度【A】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。未達(dá)到A2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。【C】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2.醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。達(dá)到C1、有出診信息2、有替代方案3、有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診【B】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)。2.門診滿意度調(diào)查表設(shè)專人統(tǒng)計其結(jié)果，每月公示并獎罰。3.考評方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚與投訴等；考評活動能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時出診率。達(dá)到B1、醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場主動指導(dǎo)2、有門診病人表揚投訴【A】符合“B”，并1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。2.醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。達(dá)到A1、開展?jié)M意度調(diào)查2、有意見箱2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！綜】1.有門診流量實時監(jiān)測措施。2.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制。達(dá)到C1、有醫(yī)療資源調(diào)配方案【B】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報告。達(dá)到B有登記本醫(yī)技檢查當(dāng)日能完成【A】符合“B”，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。未達(dá)到A有門診突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！綜】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施。達(dá)到C有應(yīng)急預(yù)案有人員調(diào)配方案【B】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。達(dá)到B有預(yù)警系統(tǒng)相關(guān)人員能識別預(yù)警信息【A】符合“B”，并1.根據(jù)預(yù)警級別，及時啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。2.有應(yīng)急事件分析評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。達(dá)到A有預(yù)警級別2.2.4根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策。【C】1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機制。2.重點是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序。達(dá)到C有人員調(diào)配方案有制度及程序【B】符合“C”，并1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。2.有措施使門診資源利用率最大化。未達(dá)到B【A】符合“B”，并醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。未達(dá)到A三、急診綠色通道管理評

審

標(biāo)

準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃2.3.1合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！綜】1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。2.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。3.急診至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，急門診有條件的設(shè)婦、兒急門診。達(dá)到C1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施基本符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科等部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。3.急診設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)，其他臨床科室安排專人24小時急診聽班?！綛】符合“C”，并急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。達(dá)到B急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域緊靠急診科，有效提高了急診服務(wù)效率。【A】符合“B”，并醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求過程中，有不斷改進(jìn)的措施，并獲落實。達(dá)到A醫(yī)院認(rèn)真貫徹與執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，不斷加強急診科的建設(shè)，增加人員、配置設(shè)備、健全制度、嚴(yán)格管理。急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?！綜】1.急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的50%，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任由具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。3.急診科固定的急診護(hù)士不少于在崗護(hù)士的60%，護(hù)士梯隊結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。5.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨排班、值班。6.若設(shè)急診病房，則由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨排班、值班。7.主管的職能部門人員熟悉急診科人員配備要求。達(dá)到C1.目前急診科在崗醫(yī)師7人，全為固定醫(yī)師，1名副主任醫(yī)師任科主任，4名主治醫(yī)師，2名住院醫(yī)師，醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。2.急診科主任王鳳霞副主任醫(yī)師從事急診工作20余年。3目前急診科在崗護(hù)士13人，固定護(hù)士13人，2名主管護(hù)師，5名護(hù)師，人才梯隊結(jié)構(gòu)合理。4.急診科護(hù)士長彭鳳菊任主管護(hù)師，從事急診護(hù)理工作5年。5.急診科設(shè)有急診病房，由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)，單獨排班、值班。6.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部熟悉急診科人員配備要求?！綛】符合“C”，并1.急診醫(yī)師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護(hù)士以護(hù)師以上職稱在崗不少于40%。3.若設(shè)急診手術(shù)室，則由專職護(hù)士、或由病房手術(shù)室統(tǒng)一管理。達(dá)到B1.急診科主治以上職稱醫(yī)師5名，占在崗醫(yī)師人數(shù)的71%。2.急診科護(hù)師以上職稱的護(hù)理人員7人，占在崗人員的53.8%。3.急診科手術(shù)室有專職護(hù)士管理。【A】符合“B”，并1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師70%。2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士不少于在崗的護(hù)士80%。達(dá)到A1.急診科固定（1年以上）的急診醫(yī)師7人。2.急診科固定（1年以上）的急診護(hù)士13名。急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”。【C】1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。2.若設(shè)急診監(jiān)護(hù)室，則固定醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3.有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實。達(dá)到C1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”.2.有年度的培訓(xùn)計劃并組織落實?！綛】符合“C”，并1.對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。2.無畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨立執(zhí)業(yè)。達(dá)到B對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士均進(jìn)行上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育，并有記錄。2.無畢業(yè)3年以下的醫(yī)護(hù)人員獨立值班。【A】符合“B”，并1.急診科上崗醫(yī)護(hù)人員皆具有“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。2.急診科醫(yī)護(hù)人員的技能評價與再培訓(xùn)間隔時間原則上不超過2年，有記錄。達(dá)到A急診科上崗醫(yī)護(hù)人員均符合“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能”要求。參加市衛(wèi)生局舉辦的急救技能比賽名列前茅。急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急分診能力?！綜】1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗等部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。達(dá)到C1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程、規(guī)章制度崗位職責(zé)2.急診搶救工作均由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.內(nèi)科、外科、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像以及臨床檢驗等部門提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！綛】符合“C”，并1.設(shè)有婦產(chǎn)科、兒科專業(yè)急診工作，提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷急診服務(wù)。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。4.職能部門對急診搶救工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實。達(dá)到B1.婦產(chǎn)科、兒科均能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)學(xué)影像（CT、超聲等）、輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷急診服務(wù)。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備。4.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對急診工作有監(jiān)督評價，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并能得到落實。.【A】符合“B”，并1.輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)院所設(shè)二級專業(yè)皆能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。達(dá)到A1.輸血部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.醫(yī)院所設(shè)二級專業(yè)皆能提供“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。2.3.2落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。落實首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度?！綜】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。達(dá)到C1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。3.有急診病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)士個人的技能評價。4.有急診與基層醫(yī)療機構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制。5.轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救?！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評價。達(dá)到B登記資料完整，確保對患者的來源、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯?！続】符合“B”，并1.有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，實現(xiàn)急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接。2.急診科能夠事先獲取轉(zhuǎn)診患者信息，提高搶救效率。未達(dá)到A急診與院前急救有信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室信息對接通過電話聯(lián)系。急癥和院內(nèi)相關(guān)科室無院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)醫(yī)院管理部門對急診實施管理與協(xié)調(diào)?！綜】1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。達(dá)到C1.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。2.有關(guān)職能部門職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。3.有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。4.相關(guān)管理人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。達(dá)到B1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄。2.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練記錄?！続】符合“B”，并職能部門對急診搶救工作有監(jiān)管，定期評價醫(yī)院急診體系對院內(nèi)外緊急事件的反應(yīng)能力，對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實。未達(dá)到A2.3.3加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者?！綜】1.有急診檢診、分診制度并落實。2.根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，共分為四級：（1）1級/A級：瀕危病人。（2）2級/B級：危重病人。（3）3級/C級：急癥病人。（4）4級/D級：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求。達(dá)到C1.有急診檢診，分診制度。2.檢診、分診人員均經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，能根據(jù)病人病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，確保對可能危及生命安全的患者立即實施搶救?！綛】符合“C”，并1.急危重癥患者與一般急診患者實施分區(qū)救治。2.急危重癥患者得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記。達(dá)到B1.能夠?qū)蔽Ｖ匕Y患者與一般急診患者實施分區(qū)救治。2.保證急危重患者能得到及時搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，病人住院或轉(zhuǎn)院均有去向登記?！続】符合“B”，并職能部門對存在問題提出的改進(jìn)措施，得到落實。達(dá)到A醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部經(jīng)常對急診工作進(jìn)行檢查督導(dǎo)，并對存在問題制定整改措施并加以落實。有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時?！綜】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.有對急診留觀時間原則上不超過72小時的要求。達(dá)到C1.有急診留觀患者的管理制度與流程。2.急診患者留觀時間一般不超過72小時?！綛】符合“C”，并1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。2.相關(guān)醫(yī)師知曉與履職，及時妥善處。達(dá)到B急診病人留觀時間超過24小時，由主治醫(yī)師查房，超過48小時須由副主任醫(yī)師查房。要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實三級醫(yī)師查房制度?！続】符合“B”，并職能部門對執(zhí)行急診留觀制度中存在問題，提出的改進(jìn)措施。原則應(yīng)無超過72小時留觀病人（搶救中毒、昏迷或用呼吸機的病人可適度延長）。達(dá)到A醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定急診留觀患者管理制度與流程，并對存在的問題提出改進(jìn)措施，要求中毒、昏迷或用呼吸機的病人及時轉(zhuǎn)入ICU。2.3.4建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。實施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確?！綜】1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上至少應(yīng)分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。達(dá)到C1.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)制定嚴(yán)格的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。2.明確界定急診科、臨床科室、醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.從功能結(jié)構(gòu)上分為救治急危重癥患者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”?！綛】符合“C”，并1.對急診病人數(shù)量大的、危急重?fù)尵炔∪怂急壤蟮尼t(yī)院及縣醫(yī)院，可根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”（1）紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級和2級病人處置，快速評估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級病人，原則上按照時間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即4級病人診療區(qū)。2.主管職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。3.并在評審申請前一年已執(zhí)行。達(dá)到B1.根據(jù)急診資源的情況，將急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為搶救監(jiān)護(hù)區(qū)、密切觀察診療區(qū)、3級病人診療區(qū)既紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū)。【A】符合“B”，并醫(yī)院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，并在評審申請前一年已執(zhí)行。達(dá)到A醫(yī)院實行先搶救后付費的制度見寧院發(fā)【2012】20號文。對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。達(dá)到C1.有急診搶救服務(wù)流程。2.急診服務(wù)綠色通道制度【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。達(dá)到B醫(yī)院制定了質(zhì)量管理指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。3.各職能部門知曉并能履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。達(dá)到A我醫(yī)院是縣域內(nèi)規(guī)模最大、設(shè)施齊全的二級甲等綜合醫(yī)院，是全縣的醫(yī)療衛(wèi)生中心，救治能力在全縣內(nèi)具有明顯優(yōu)勢。有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會診的相關(guān)制度，有明確的會診時限規(guī)定。2.有病歷可證實，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\（抽查住院病歷證實，下同）。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。達(dá)到C會診制度有明確的會診時限規(guī)定《醫(yī)院規(guī)章制度》【B】符合“C”，并1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。2.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。達(dá)到B1.有病歷可證實，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）?？茣\。2.醫(yī)務(wù)科認(rèn)真監(jiān)管，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.有會診實施記錄，會診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會診時限符合規(guī)定，會診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會診質(zhì)量。2.有病歷可證實，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)I(yè)組）專科會診。3.有病歷可證實，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。達(dá)到A會診制度2.3.5開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實行合格上崗制度。儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。達(dá)到C1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要?！綛】符合“C”，并1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。達(dá)到B1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。2.急救藥品有專人管理。3.設(shè)備科及藥劑科履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制。達(dá)到A急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機制。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。【C】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實施，對于培訓(xùn)不合格人員實行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。達(dá)到C1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。2.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核及試卷。3.醫(yī)護(hù)人員能熟練掌握心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診主治醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。達(dá)到B1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于85%。2.急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創(chuàng)傷急救等技能?！続】符合“B”，并急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。達(dá)到A急診人員設(shè)備操作與技能考核試卷2.3.6科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評價，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。【C】1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。達(dá)到C1.由科主任、護(hù)士長與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。【B】符合“C”，并1.有統(tǒng)計數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實施病人病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。2.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3.對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。達(dá)到B1.有統(tǒng)計數(shù)據(jù)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；2、對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂?！続】符合“B”，并1.以主管院長為首的急危重癥質(zhì)量管理相關(guān)小組活動的記錄，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄。2.急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”，結(jié)果有分析。3.能運用管理工具開展質(zhì)量管理工作，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。達(dá)到A1.醫(yī)院成立以分管院長為首的急危重癥質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對急診質(zhì)量與安全有評價、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計數(shù)據(jù)的記錄，有持續(xù)改進(jìn)措施。2.試對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴(yán)重程度評估”目前不能用質(zhì)量管理工具開展管理工作四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點自評結(jié)果支撐材料情況說明及工作計劃2.4.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！綜】1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，并有記錄。達(dá)到C1有相關(guān)制度與服務(wù)流程。2有部門間協(xié)調(diào)機制，專人負(fù)責(zé)。3為患者提供便民措施輪椅、救護(hù)車4有處理制度與流程5科室有轉(zhuǎn)科病人交接記錄?！綛】符合“C”，并1.有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。達(dá)到B有相關(guān)制度，有培訓(xùn)資料。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。達(dá)到A檢查記錄體現(xiàn)持續(xù)改