腹腔鏡在膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用分析

腹腔鏡在膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用分析【摘要】腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是迄今為止最成熟的一種腹腔鏡手術(shù),全世界累計(jì)病例已近百萬。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是一種微創(chuàng)行手術(shù),具有安全可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕,對患者全身及腹腔局部的干擾少,患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短和遺留瘢痕較小等優(yōu)點(diǎn),是一種比較受歡迎的膽囊切除手術(shù)方式?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡;膽囊切除;手術(shù)討論;處理方法目前,腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)外迅速推廣,并已應(yīng)用于外科的各個領(lǐng)域,如膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃腸道腫瘤根治術(shù)、全子宮切除、腎上腺腫瘤切除等。而腹腔鏡膽囊切除術(shù)是迄今為止最成熟的一種腹腔鏡手術(shù),全世界累計(jì)病例已近百萬。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是傳統(tǒng)開腹膽囊切除方法與現(xiàn)代高科技相結(jié)合的產(chǎn)物。首先在臍下、劍突下和右肋緣下穿刺3~4個小孔,并插入套鞘構(gòu)成腹部和外界的通道;然后通過人氣腹產(chǎn)生一個操作的空間,腹腔鏡攝錄系統(tǒng)生成手術(shù)視野由電視屏幕反映出來;外科醫(yī)生觀察電視圖像,手持長臂器械在患者體內(nèi)進(jìn)行手術(shù),其操作方法與開腹膽囊切除術(shù)基本相仿。1991年2月,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)傳入我國,此后在全國各地得到了廣泛應(yīng)用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)[2]是一種微創(chuàng)行手術(shù),具有安全可靠、創(chuàng)傷小、痛苦輕,對患者全身及腹腔局部的干擾少,患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短和遺留瘢痕較小等優(yōu)點(diǎn)。是一種比較受歡迎的膽囊切除手術(shù)方式。1腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和應(yīng)用范圍1.1腹腔鏡膽囊切除術(shù)在治療膽囊疾病過程中的優(yōu)勢首先,腹腔鏡的整個手術(shù)過程所需時間短,大約60~90min就可以完成手術(shù)。其次,術(shù)后病員切口疼痛輕、恢復(fù)快、無特殊情況下6h后就可下地走動,一般1周后就能恢復(fù)生活和工作。再次,與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后不留明顯疤痕,不影響美觀。另外,由于手術(shù)縮短了住院時間,因此費(fèi)用與傳統(tǒng)手術(shù)比較,并無提高,有些手術(shù)甚至降低了費(fèi)用。1.2腹腔膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證盡管腹腔膽囊切除術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn),但并非所有膽囊疾病患者都適合做,腹腔膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證:①有癥狀的膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊膽固醇沉積癥;②有癥狀的良性膽囊息肉樣病變(膽囊息肉、腺肌瘤等);③伴有糖尿病的無癥狀膽囊結(jié)石;④磁化膽囊;⑤伴有鐮形紅細(xì)胞病的膽囊結(jié)石。目前認(rèn)為不宜做的人有:壞疽性或穿孔性膽囊炎、合并急性膽管炎、胰腺炎、膽囊頸部較大結(jié)石嵌頓、合并膽總管結(jié)石、膽囊癌或有可疑膽囊癌變等人群,隨著手術(shù)日臻完善,手術(shù)指征也將逐漸放寬。2腹腔鏡在膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用分析筆者所在醫(yī)院從2005年開始腹腔鏡膽囊切除技術(shù),每年120例左右?，F(xiàn)以2009年的手術(shù)為例對腹腔鏡在膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行一些分析和探討。2.1一般資料全年共完成膽囊切除手術(shù)128例,其中男82例,女46例,年齡25~73歲(平均49歲);膽囊結(jié)石110例,膽囊息肉5例,急性膽囊炎8例,慢性萎縮性膽囊炎5例;合并肝硬化3例,合并高血壓8例,合并糖尿病2例。所采用手術(shù)方法為:全身麻醉,常規(guī)行3孔法、Veress法建立CO2人工氣腹,腹腔壓力定為1.6~2.0kPa(1kPa=7.5mmHg)。根據(jù)術(shù)野干凈與否決定是否沖洗,選擇性放置腹腔引流管。128例手術(shù)中共完成LC術(shù)126例,手術(shù)成功率100%,平均手術(shù)時間50min(15~150min),術(shù)后平均住院3d(1~5d)。無術(shù)后并發(fā)癥。因術(shù)中膽囊動脈出血,腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連等原因中轉(zhuǎn)開腹2例,中轉(zhuǎn)率1.5%。2.2手術(shù)討論2.2.1Calot三角的解剖①常規(guī)解剖方法:Calot三角的解剖是膽囊切除術(shù)中的關(guān)鍵步驟,筆者采取的方法是:術(shù)者左手牽拉膽囊壺腹,右手電鉤抬起肝方葉,左手上下擺動膽囊,以清晰顯露Calot三角的前后漿膜層及膽囊管,牢記膽囊(壺腹)的左側(cè)緣,膽(肝)總管的走行以及膽囊(壺腹)左側(cè)緣與肝總管之間的縱溝的位置,放近攝像鏡頭,充分發(fā)揮其放大作用,此時膽囊三角區(qū)的任何管道甚至結(jié)締組織在游離時均清晰可見。沿膽囊左側(cè)緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側(cè)切開Calot三角的腹、背側(cè)漿膜,可高達(dá)膽囊床,腹背漿膜均打開后膽囊與肝總管之間的距離拉大,此時Calot三角內(nèi)的膽囊動脈、膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管,膽囊動脈分支均清晰可見,鉗閉膽囊管與膽囊動脈便不會損傷肝總管、膽總管。當(dāng)膽囊管較短時,可在確認(rèn)的情況下先行離斷膽囊動脈,可使膽囊與肝總管及其周圍結(jié)構(gòu)得到顯露。遵循此法加上耐心仔細(xì)的解剖,任何解剖變異均可有意識地發(fā)現(xiàn),從而避免意外損傷并可做到及時正確處理;②復(fù)雜病理情況下的解剖:復(fù)雜病理通常是指急性、亞急性膽囊炎癥或膽囊頸部結(jié)石嵌頓、Calot三角內(nèi)大量脂肪堆積,因既往有上腹部手術(shù)史等原因形成的上腹部粘連等。在此情況下,尋找、辨認(rèn)膽總管、膽囊管等相關(guān)重要結(jié)構(gòu)至關(guān)重要,但基本的手術(shù)思路不變。對于有粘連的膽囊,通常的做法是順逆行結(jié)合的方法。因僅從膽囊壺腹向低部分離,有時層次辨認(rèn)較困難,過深則切入肝床,滲血多,過淺則易分破膽囊,導(dǎo)致結(jié)石及膽汁外溢,增加污染機(jī)會、延長手術(shù)時間。順逆結(jié)合法分離膽囊體有助于辨認(rèn)、縮短手術(shù)時間。含有大量脂肪的膽囊三角之所以難度增加,主要原因是由于脂肪組織對核部位結(jié)構(gòu)的掩蓋和滲出血傾向,從而嚴(yán)重地影響了手術(shù)操作。對于急性膽囊炎的LC手術(shù),筆者認(rèn)為隨LC技術(shù)的提高,手術(shù)時間可適當(dāng)延長至96h內(nèi)實(shí)施。國內(nèi)巴明臣等[1]認(rèn)為手術(shù)時間宜在發(fā)病后48h內(nèi)進(jìn)行,發(fā)作48h以上者手術(shù)難度明顯增加,手術(shù)中轉(zhuǎn)率可增加。王俊等認(rèn)為在急性膽囊炎發(fā)作后3d內(nèi)越早做LC成功率越高,因?yàn)樵缙谀懩冶谒[較輕,膽囊周圍還沒有形成致密粘連,LC時容易分離,在急性膽囊炎發(fā)作3周后是LC手術(shù)時機(jī),此時炎癥水腫基本消退,囊壁水腫減輕,對于長期反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎及膽囊萎縮病例,膽囊三角多有纖維化瘢痕形成,此類手術(shù)多較困難。2.2.2術(shù)中膽管損傷的預(yù)防電視腹腔鏡作為一種新興技術(shù),在行膽囊切除方面較開腹手術(shù)有明顯優(yōu)勢,然而也存在不足之處,如腹腔鏡的三維效應(yīng)、缺乏觸覺等,構(gòu)成了膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)[3]。①良好的膽道外科意識是預(yù)防膽管損傷的基礎(chǔ)。膽道外科意識是一個全方位的概念,它不僅包括對膽道解剖等基本理論的理性掌握,而且還包括對膽道外科良好的感悟認(rèn)識。入腹后的充分觀察和理解是非常必要的,這是做好LC的第一步;做好LC第二步是解剖部位的選擇,位置過高(指靠近膽囊)會增加無效做功,位置過低(指靠近膽管)不僅增加無效做功,而且很有可能損傷膽總管;②確認(rèn)“三管-壺腹”是杜絕膽管損傷的根本保證。應(yīng)從膽囊壺腹下部開始,逐漸向上解剖,充分游離膽囊壺腹部及膽囊管匯入部的四周,清晰顯示其內(nèi)的結(jié)構(gòu)。對于Calot三角脂肪堆積較厚或者由于急性炎癥所致的Calot三角充血水腫明顯的則需緊靠膽囊壺腹、少量多次分離,避免盲目1次多量的分離。膽囊炎反復(fù)發(fā)作者,Calot三角區(qū)可有不同程度的纖維粘連,粘連組織可能為膽囊壺腹,膽囊管、膽總管等。應(yīng)該盡量貼近膽囊壺腹、膽囊壁,尋找粘連薄弱區(qū)進(jìn)行分離,遇有較粗粘連帶時,應(yīng)注意與膽囊動脈及其分支相鑒別,必要時鉗夾處理。膽囊管鉗夾后只能剪斷,不能電切,以防止熱力灼傷肝外膽道。3手術(shù)中常遇到的一些問題及處理方法在LC手術(shù)中,經(jīng)常會遇到的一些問題有腹腔嚴(yán)重粘連、Calot三角嚴(yán)重粘連、增粗膽囊管及結(jié)石嵌頓、萎縮性膽囊炎、Calot三角解剖變異等,現(xiàn)將手術(shù)中的處理方法分析如下:3.1腹腔嚴(yán)重粘連及處理方法腹腔粘連是由于腹腔手術(shù)史及腹腔內(nèi)炎性改變所致。第一穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離原切口5cm以上,有上腹部手術(shù)史者,應(yīng)選在臍下2cm的位置;下腹部手術(shù)史者,應(yīng)選在臍上2cm的位置;中腹部手術(shù)史者,應(yīng)選在切口外5cm的位置。先分離膽囊周圍粘連,暴露膽囊后,牽引并以膽囊為中心貼近膽囊進(jìn)行分離,原則以滿足手術(shù)為準(zhǔn),不必分離腹腔所有粘連,分離方法以鉗夾電凝撕脫分離為主,少量多次,避免大塊分離。我們認(rèn)為,鉗夾分離較電鉤分離安全系數(shù)大。3.2Calot三角嚴(yán)重粘連及處理方法分離時首先將Calot三角展開,用電凝鉤和彎分離鉗結(jié)合,先電凝后切斷,鈍性銳性相結(jié)合,充分游離Calot三角前后葉,盡量順間隙分離,先易后難,少量多次分離,緊貼膽囊,分離出膽囊動脈后,連同部分組織,緊靠膽囊離斷。充分解剖游離膽囊頸部及部分膽囊床,找到膽囊管與壺腹交界處上夾,無法上夾時,可自Hartmann’s袋切開膽囊,行部分切除,殘端縫合。原則是寧傷膽,不傷管,必要時中轉(zhuǎn)開腹。3.3增粗膽囊管及結(jié)石嵌頓及處理方法膽囊管增粗指直徑＞0.4cm,增粗的膽囊管處理存在一定的難度,易發(fā)生膽總管或右肝管損傷,我們的觀點(diǎn)是個體化處理增粗的膽囊管,根據(jù)具體情況可分別采用:①階梯施夾法;②大號鈦夾法;③絲線結(jié)扎后鈦夾法;④絲線結(jié)扎法。這四種方法,對膽囊管炎癥水腫較重,鈦夾有夾閉不全或切割危險時,以7號絲線結(jié)扎為好,各種方法的前提是充分做好膽囊管及膽囊頸部的游離。3.4萎縮性膽囊炎及處理方法首先分離膽囊與Calot三角粘連,顯露變形的膽囊與Calot三角,觀察解剖結(jié)構(gòu),解剖Calot三角時,以Hartmann’s囊上解剖為好,先打開漿膜層,挑起組織,用電鉤及分離鉗相結(jié)合,邊凝邊分離,解剖出膽囊動脈后施夾,然后充分游離膽囊頸部,處理膽囊管后分離膽囊時,保留膽囊的漿膜層或漿肌層,分離膽囊床層面不宜過深,以免傷及肝實(shí)質(zhì)引起出血。分離實(shí)在困難時,不要強(qiáng)行分離,可以取凈結(jié)石,作膽囊大部切除術(shù)。3.5Calot三角解剖變異及處理方法常見的是膽囊動脈變異、膽囊管變異、迷走膽管和迷走血管。在解剖膽囊三角時,盡量牽引展開膽囊三角,小心解剖前后葉漿膜層,仔細(xì)辨認(rèn)膽囊血管,若血管與膽囊管并行無法分開時,可與膽囊管一起施夾處理。4結(jié)語自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)開展以來,此術(shù)式迅速為外科醫(yī)師及病患所接受。此種手術(shù)不但術(shù)后切口疼痛輕微、傷痕美觀、住院天數(shù)減短、病患恢復(fù)迅速、增加社會生產(chǎn)力,醫(yī)院更可增加病床使用率,實(shí)在是治療膽囊結(jié)石一種經(jīng)濟(jì)有效而且安全的方式。另外隨著腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的廣泛應(yīng)用,其技術(shù)得到不斷進(jìn)步和完善。據(jù)已成功實(shí)行的醫(yī)例,可從肚臍眼上只打一個洞,完成膽囊切除手術(shù)?，F(xiàn)在的單孔腹腔鏡手術(shù)只需在臍部單個穿刺孔即可