人造血管內(nèi)瘺使用與維護

關(guān)于人造血管內(nèi)瘺使用與維護血管通路意義

血液凈化是終末期腎臟病及其它重癥疾病的主要治療方法,而良好的血管通路是血液透析順利進行的基礎(chǔ)。血管通路是維持性血液透析患者的生命線。

第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天人造血管概況透析用動脈-靜脈移植物有如下優(yōu)點：①提供的穿刺面積大；③成熟時間短(但至少需要14天保證傷口愈合及移植物與周圍組織粘連），見指南9；④穿刺部位多；缺點：潛在的血栓發(fā)生率潛在的感染發(fā)生率使用壽命較自體動靜內(nèi)瘺短第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天人造血管概況手術(shù)部位：前臂、上臂、下肢、腋下等方式：前臂直形、U形；

上臂肱A-肘下中V、貴要V、頭V、腋V；

下肢股A-大隱V、股總V；

同側(cè)腋A-V，同側(cè)腋A-對側(cè)腋V等第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天人造血管內(nèi)瘺使用流程評估選擇操作者確定穿刺部位確定穿刺方式實施穿刺拔針后的按壓及評估第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天穿刺前評估

第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天觸覺檢查–捫診觸覺檢查對保持良好血管通路來說至關(guān)重要：感覺造瘺部位周圍的皮膚溫度注意病人造瘺部位及其周圍皮膚是否有發(fā)硬或類似于過敏的癥狀。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天觸診在人工血管成熟之后,觸摸很難感覺搏動,應(yīng)注重聽診器的使用,及時判斷血管的狀況是維護瘺正常使用,或及時修復(fù)的關(guān)鍵.吻合口更為關(guān)鍵,護士和患者應(yīng)更關(guān)心吻合口處的搏動第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天聽診檢查

如果觸摸不明顯時，可以使用聽診器來聽血液流過人工血管時的聲音。聲音的力度或種類發(fā)生變化時，均應(yīng)記錄。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天檢查血流方向了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的：正常情況下觸診時可以感覺到血流方向應(yīng)該是由動脈端到靜脈端減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強烈搏動的一端為動脈端。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天穿刺方向判斷應(yīng)當請建立血管通路的外科醫(yī)生畫出內(nèi)瘺的結(jié)構(gòu)圖，了解內(nèi)瘺的解剖結(jié)構(gòu)。如果得不到解剖圖，可以在移植物中段暫時阻斷血流，仍然有脈搏的一段是動脈端第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術(shù)第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天初次穿刺時間初次穿刺時間取決于醫(yī)生的判斷力一般在4-6周之后開始初次穿刺第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天實施穿刺同一血管兩針相距>5cm不同血管穿刺（1針內(nèi)瘺，另1針普通血管），兩針人造管穿刺，判斷A|V端階梯式、距吻合口>5cm,避開U形轉(zhuǎn)彎部位，每次穿刺點距上次0.5~1cm第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天動靜脈脈血管通路的穿刺技術(shù)技術(shù)方法原理清潔皮膚后，向穿刺的反方向拉緊皮膚壓緊感神經(jīng)末梢皮膚平滑，容易進針固定內(nèi)瘺或移植物，便于穿刺以45度角穿刺血管移植物AV內(nèi)瘺以25度角穿刺自體AV內(nèi)瘺小角度導(dǎo)致血管損傷明顯而大角度可能穿透血管或植物一旦穿入血管應(yīng)當：1斜面向上緩慢2迅速將針翻轉(zhuǎn)180度，3斜面向下緩慢進針達到需要的深度，將針翻轉(zhuǎn)1801任何操作都可能損傷血管內(nèi)膜2旋轉(zhuǎn)穿刺針可以避免損傷血管淺面的內(nèi)膜3將針斜面翻轉(zhuǎn)成向上后固定，可以避免損傷淺面內(nèi)膜固定穿刺針在穿刺時的角度或與穿刺時接近的拔除穿刺針的角度要與穿刺時的角度類似如果將針緊貼皮膚固定可能會影響針在血管內(nèi)的位置避免血管內(nèi)膜損傷第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術(shù)一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進針。當針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進入人工血管。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術(shù)當確認回血情況良好后，將穿刺針旋轉(zhuǎn)180度，使針頭斜面向下。將針頭完全推入人造血管第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術(shù)以45度角度進針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點的出血。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術(shù)不建議角度過于平行，容易損傷人造血管前壁。不建議直角進針，有可能損傷血管后壁第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天穿刺針頭的置入方向動脈穿刺針頭可以同血流方向一致，也可以相反置入。靜脈穿刺針應(yīng)該置入與靜脈血流相同的方向，指向心臟,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引導(dǎo)靜脈血流.為了減少再循環(huán),動靜脈穿刺針要相距5cm以上環(huán)行人工血管大部分為內(nèi)側(cè)尺動脈,少數(shù)為前臂橈側(cè),注意穿刺針的方向第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術(shù)要點不斷改換穿刺點是永恒不變的法則在穿刺過程中，請注意的是要保持穿刺區(qū)域的無菌性。通常穿刺針完全置入并固定后，應(yīng)詢問病人有無不適感。持續(xù)性疼痛可能表示針頭穿透了人工血管的后壁，此時會出現(xiàn)回血緩慢及不規(guī)律情況。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天不斷改換穿刺點是永恒不變的法則

靠近動、靜脈吻合口3厘米不宜穿刺。在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿刺，因為此處不宜固定。如使用帶外環(huán)的人造血管以防止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。

每次穿刺點的選擇相距1公分，往復(fù)循環(huán)使用。

第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天不斷改換穿刺點是永恒不變的法則至少給同一穿刺點2－3周的愈合時間，必須循環(huán)使用穿刺點。在同一穿刺點反復(fù)穿刺，會迅速破壞血管壁，導(dǎo)致血腫和假性動脈瘤的發(fā)生。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天完成血液透析之后

血液透析完成之后，小心地將穿刺針拔出。用手指壓住傷口止血，用柔和的壓力輕壓人工血管的位置而非皮膚的位置，將能有效的止血。用棉球或紗布輕壓直至出血情況完全消失（通常20到30分鐘）。

壓力的大小極為關(guān)鍵，既要使皮膚穿刺點不出血，又不至于用力過大壓迫血管造成血栓。使用手臂止血夾也依據(jù)病人的具體情況而定。將病人的穿刺點和日期記錄下來，作為下次穿刺的參考。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天討論1：穿刺方式的選擇哪種方式更好？階梯式？扣眼隧道式？定點式？區(qū)域式？第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天不同穿刺方法比較有文獻報道：人造血管內(nèi)瘺1年使用率59~70%，2年使用率50~60%，3年使用率〈50%扣眼法及普通法穿刺比較

2年使用率%3年使用率%感染率%動脈瘤%血栓發(fā)生率%扣眼組9269

7.67.6階梯組6946

1515劉雁凌，鄭璇.扣眼隧道穿刺法對移植血管使用的影響與護理,中國實用護理雜志,2012,28(10):46-47第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天討論2：穿刺部位的選擇哪種更好？同在一條人造血管上？不在人造血管上？一針人造血管，一針自體血管？第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天討論3：拔針后壓迫止血方法哪種更好？指壓法？止血帶法？第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天患者教育基礎(chǔ)1透析結(jié)束后如何壓迫穿刺點2每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚3了解通路感染的癥狀和體征4選擇合適的方法鍛煉AV內(nèi)瘺肢體5每天及出現(xiàn)低血壓、眩暈后應(yīng)觸摸通路震顫及搏動6如果不能觸摸血管通路應(yīng)當對側(cè)耳朵聽雜音患者應(yīng)當知道：1通路側(cè)肢體不能負重2睡覺不能壓迫通路側(cè)肢體3告訴穿刺者不斷更換穿刺部位4監(jiān)督穿刺者，穿刺前正確處理穿刺點皮膚5發(fā)現(xiàn)通路感染的癥狀及體征或震顫、雜音改變時，及時報告第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)瘺相關(guān)小結(jié)

1、每次穿刺前都以手觸摸或以聽診器檢查瘺管雜音，若瘺管血流聲音減弱、雜音音頻變高，血管凹陷，輕壓雜音明顯減弱或消失，不易穿刺，透析血流量下降等????要進行進一步檢查（B超、