【醫(yī)院】臨床技術(shù)操作規(guī)范

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【關(guān)鍵字】醫(yī)院

濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院北院區(qū)（腫瘤醫(yī)院）

臨床技術(shù)操作規(guī)范

成人基礎(chǔ)生命支持操作規(guī)范

【適應(yīng)證】

1.任何原因造成的心臟停搏應(yīng)即將開(kāi)始胸外心臟按壓。

2.對(duì)心臟停搏的判斷包括病人意識(shí)喪失，沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或者對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。

【禁忌癥】

1.相對(duì)禁忌證有嚴(yán)重的胸廓畸形，張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動(dòng)脈

瘤破裂。

2.凡是明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，如晚期癌癥等。

【操作方法及程序】

1.評(píng)估周圍環(huán)境安全。

2.判斷意識(shí)：拍肩、呼叫患者，確認(rèn)意識(shí)喪失，啟動(dòng)急救反應(yīng)程序，請(qǐng)助手準(zhǔn)備除顫監(jiān)

護(hù)儀和簡(jiǎn)易呼吸器、面罩。

3.檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)

4.擺放體位：患者取仰臥位，置于地面或者硬板上；挨近患者跪地，雙膝與肩同寬，頭

側(cè)膝部外緣與患者肩頭平齊。

5.建立人工循環(huán)：即將進(jìn)行胸外心臟按壓。按壓時(shí)觀察患者面部反應(yīng)。

胸外心臟按壓方法：

（1）雙手扣手，兩肘關(guān)節(jié)伸直（肩肘腕關(guān)節(jié)呈向來(lái)線）：

（2）以身體分量垂直下壓，壓力均勻，不可使用瞬間力量；

⑶按壓部位胸骨中下1/3交壤處；

⑷按壓頻率100次/分；

（5）按壓深度至少為5厘米，每次按壓后胸廓徹底彈回，盡可能減少胸外按壓的中斷，

保證按壓與松開(kāi)時(shí)間比為l：lo

6.開(kāi)放氣道：觀察口腔有無(wú)異物，壓額抬頒，胸外按壓過(guò)程中由助手完成。

7.胸外按壓與人工呼吸比率：不論單人或者雙人均為30:2。

8.首輪做5個(gè)30:2,歷時(shí)約2分鐘，復(fù)檢呼吸、頸動(dòng)脈搏動(dòng)，如沒(méi)有呼吸、脈搏，即將

指示助手開(kāi)啟除顫儀，調(diào)試除顫儀至P導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)位置，選手安放除顫電極板顯示心律為“室

顫"。

9.迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時(shí)不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)

電膠，并均勻分布于兩塊電極板上。

10.確定手控除顫電極板正確安放位置，前電極板放在胸骨外緣上胸部、右側(cè)鎖骨下方；

外側(cè)電極板上緣放在左下胸、乳頭左側(cè)，電極板中心在腋中線上。

11.選手指示助手充電200焦耳，助手按動(dòng)除顫器充電按鈕，使除顫器充電（除顫能量

選擇：?jiǎn)蜗嗖ǔ澯?60J,直線雙相波用120J,雙相指數(shù)截?cái)嗖ㄓ?50、200J。若操作者對(duì)

除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J）。

12.確定周圍無(wú)人員直接或者間接與患者接觸（觀察自己、觀察助手、觀察周圍人，大

說(shuō)：“旁人離開(kāi)

13.除顫儀顯示充電完成，除顫電極板緊貼胸壁，適當(dāng)加以壓力，并觀察心電波型，確

定仍為室顫心律時(shí)，雙手拇指同時(shí)按壓手控電極板上的兩個(gè)放電按鈕進(jìn)行電擊。

14.放電結(jié)束，移開(kāi)電極板，指示助手關(guān)機(jī)，選手清潔電極板，歸位。

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15.擦干胸壁皮膚，口述：繼續(xù)按壓、人工呼吸2分鐘后復(fù)檢呼吸、脈搏浮現(xiàn)，心肺復(fù)

蘇成功。

16.判斷心肺復(fù)蘇的有效指征：

(1)可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)

(2)患者面色、口唇、指甲、皮膚色澤再度轉(zhuǎn)紅

(3)擴(kuò)大的瞳孔再度縮小

(4)浮現(xiàn)自主呼吸

胸腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.抽取胸腔積液、積氣、積血或者積膿檢查，需要進(jìn)行診斷或者治療的患

者。2.胸腔內(nèi)給藥物治療。

【禁忌證】

1.有出血性疾病或者正在抗凝治療者慎做。

2.心肺功能嚴(yán)重衰竭的患者慎做。

3.不合作者，暫不宜進(jìn)行。

【準(zhǔn)備】

1.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前體檢，胸透或者攝X線片或者B超檢查，并告知患者操作過(guò)程，以減

少顧慮，取得合作，術(shù)中感覺(jué)不適時(shí)及時(shí)示意。

2.器械準(zhǔn)備胸腔穿刺包或者一次性胸腔抽液包。

【操作方法及程序】

L定位

(1)常規(guī)排氣者，在鎖骨中線第2肋間。

(2)常規(guī)排液、排血、排膿者，在腋中線與腋后線之間第6-8肋間。

(3)包裹性積液、積膿者，需行胸部x線正側(cè)位攝片或者超聲定位穿刺。

2.穿刺方法

(1)檢查胸穿針是否通暢，三通開(kāi)關(guān)的方向機(jī)關(guān)閉情況。

(2)戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局麻后試穿定位，

用胸穿針沿肋骨上緣進(jìn)針2.5-3cm,進(jìn)胸腔后抽液。

(3)穿刺完畢后，拔出穿刺針，局部皮膚消毒，貼無(wú)菌紗布。

【注意事項(xiàng)】

L抽液不可過(guò)多過(guò)快，首次抽液普通不超過(guò)800ml,以后常規(guī)方

法每次抽液不超過(guò)1000ml。如抽出液體為新鮮血液，住手抽液。

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2.心臟、大血管旁的局限性積液，或者有心臟擴(kuò)大、肝大、脾

大及嚴(yán)重肺氣腫者，要十分謹(jǐn)慎決定穿刺。

3.穿刺時(shí)應(yīng)防止空氣進(jìn)入胸腔。

4.穿刺過(guò)程中，患者不可變動(dòng)體位、咳嗽或者深呼吸。

5.穿刺過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、面色蒼白、出冷

汗、心慌、胸悶、胸部劇痛或者暈厥等胸膜過(guò)敏現(xiàn)象或者連續(xù)咳嗽、

吐白色泡沫痰、呼吸艱難等情況時(shí)，應(yīng)即將住手操作并進(jìn)行急救。

6.每次抽液均應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者情況、抽液量、液體性質(zhì)、色澤，

并根據(jù)情況留取標(biāo)本。

腹腔穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】。

1.診斷性穿刺

⑴腹腔感染(如膈下膿腫及積液，闌尾周圍膿腫、腸間膿腫等)。

⑵腹部創(chuàng)傷時(shí)進(jìn)行抽液協(xié)助診斷(如腹腔內(nèi)出血、空腔臟器穿孔

等)。

(3)晚期腫瘤病人腹穿以明確腹腔轉(zhuǎn)移診斷(如穿刺抽腹水行脫

落細(xì)胞學(xué)檢

查等)。

2.治療性穿刺

(1)腹腔灌洗或者行人工氣腹作為治療手段。

(2)腹腔內(nèi)注射藥物(如化療藥物)。

(3)大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液可緩解癥狀。

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【禁忌證】

1.嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣。

2.大月份妊娠。

3.因既往手術(shù)或者炎癥(如結(jié)核性腹膜炎)引起腹腔內(nèi)廣乏粘連者。

4.躁動(dòng)不能合作者。

5.有出血傾向者。

【操作方法及程序】

1.穿刺前準(zhǔn)備

(1)穿刺前導(dǎo)尿或者排空尿液使膀胱空虛。

(2)體位普通采用平臥位或者半臥位。

2.穿刺點(diǎn)選擇普通常用的穿刺部位為臍與骼前上棘連線的中外

1/3交壤處或者臍與恥骨聯(lián)合之間。

3.穿刺用品準(zhǔn)備

(1)皮膚消毒用品：碘伏，彎盤，消毒棉塊和無(wú)菌紗布，醫(yī)用

鏡子與止血鉗，無(wú)菌注射器。

(2)10ml無(wú)菌注射器，穿刺針，如大量抽取腹腔積液時(shí)可備穿

刺包。

(3)無(wú)菌試管或者小瓶。

(4)局麻藥物。

4.術(shù)者戴口罩、帽子，無(wú)菌手套等。

5.腹腔穿刺術(shù)

(1)常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層以2%

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利多卡因局部麻醉。

(2)術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直穿刺腹壁，

當(dāng)針尖反抗感驀地消失時(shí)，提示針尖已穿過(guò)壁層腹膜，即可抽取腹腔

積液，并留標(biāo)本送檢。

(3)診斷性穿刺，可直接用注射器(10-20ml)進(jìn)行。

(4)大量放液時(shí)，可用8號(hào)或者9號(hào)針頭，并于針頭后端連接一

橡皮管，助手用消毒止血鉗固定針頭，并協(xié)助夾閉膠管。亦可通過(guò)

穿刺針置入導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入細(xì)管連接引流袋。

(5)將抽的腹腔液體注入容器中，記錄并送檢。

(6)術(shù)畢拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)消毒紗布覆蓋并膠布固定。

(7)大量放液后，需束以腹帶并收緊，以防腹壓驟減、引起內(nèi)

臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降或者休克。

【注意事項(xiàng)】

1.診斷性穿刺，針頭不可過(guò)細(xì)，否則易得假陰性結(jié)果。

2.放腹水時(shí)速度不宜過(guò)快，初次放液量以1500~2000ml為宜。

如在放腹水過(guò)程中病人浮現(xiàn)脈搏快、血壓下降等癥狀時(shí)應(yīng)即將終止操

作。

3.穿刺得到全血樣液體時(shí)，應(yīng)將血性液置于玻片上觀察能否凝

固，以鑒別是腹腔內(nèi)出血抑或者穿刺本身所造成的出血。

4.穿刺得到陰性結(jié)果或者與臨床診斷不符合，有必要時(shí)可重復(fù)

穿刺。

5.腫瘤病人灌注化療藥物后仍應(yīng)注意藥物的毒性反應(yīng)。

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6.在穿刺時(shí)勿使皮膚至壁層腹膜針眼位于同一條直線上。

表淺淋巴結(jié)穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.用于淺淋巴結(jié)腫大的病因診斷與鑒別診斷。

2.腫大淋巴結(jié)抽膿及治療。

【禁忌證】

1.高度懷疑或者已確診的原發(fā)性惡性腫瘤。

2.挨近大動(dòng)脈或者神經(jīng)的相對(duì)較小的淋巴結(jié)。

【準(zhǔn)備】

清潔盤，20ml注射器、7號(hào)或者8號(hào)針頭及無(wú)菌包1件，無(wú)菌

生理鹽水一小瓶，1%?2%利多卡因2~5ml,清潔玻片數(shù)張。

【方法】

1.選擇腫大明顯可疑性較大的淋巴結(jié)作為穿刺目標(biāo)。

2.患者常規(guī)局部皮膚消毒，操作者左手示指和拇指消毒。

3.左手示指和拇指固定腫大淋巴結(jié)，右手持一次性注射器（10ml

或者20ml）,自淋巴結(jié)頂部將針垂直刺入淋巴結(jié)中心，用左手固定注

射器，右手將針?biāo)ǔ槌韶?fù)壓，如無(wú)內(nèi)容物吸出，可改變針頭在淋巴

結(jié)內(nèi)的方向，抽出內(nèi)容物即可。此時(shí)左手用紗布按壓針眼，在保持

針管負(fù)壓狀態(tài)下將注射器連同針頭迅速拔出，局部覆蓋無(wú)菌紗布，膠

布固定。

4.將注射器內(nèi)的抽吸物推于玻片上，均勻涂片、染色，進(jìn)行細(xì)菌

和細(xì)胞學(xué)檢查，如吸出液量少，則可將針頭內(nèi)液體推出，制成涂片。

5.如系淋巴結(jié)抽膿給藥，要在淋巴結(jié)上方高位進(jìn)針，如系淋巴結(jié)

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結(jié)核液化抽膿，則從上方高位的健康皮膚處進(jìn)針。

【注意事項(xiàng)】

1.選擇可疑性較大的淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺。治療性穿刺應(yīng)選擇波動(dòng)明

顯的淋巴結(jié)。

2.穿刺陰性時(shí)可重復(fù)穿刺，也可選擇其他腫大淋巴結(jié)穿刺。

3.穿刺針不可刺入太深，以免傷及深部組織，鎖骨上淋巴結(jié)穿刺

時(shí)，注意勿傷及肺尖。

4.淋巴結(jié)穿刺結(jié)果陽(yáng)性有診斷價(jià)值；陰性不能排除疾病診斷。

5.如系淋巴結(jié)抽膿給藥，注藥量不要太大，要少于吸出的膿液量。

骨髓穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.各種白血病的診斷、治療效果觀察。

2.多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板

減少性紫瘢、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等。

【禁忌證】

1.血友病。

2.有出血傾向者慎用。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

L了解、熟悉病人病情。

2.與病人及家屬談話，交待檢查目的、檢查過(guò)程及可能發(fā)生情況，

并簽字。

3.器械準(zhǔn)備骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、

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洞巾、注射器、紗布以及膠布。

4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作方法】

L選擇穿刺部位①骼前上棘穿刺點(diǎn)：位于骼前上棘后r2cm的

骼崎上;②骼后上棘穿刺點(diǎn)，位于舐椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位;③

胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或者胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的位置;④腰

椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。

2.體位胸骨和骼前上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)，病人取仰臥位;棘突為穿刺

點(diǎn)時(shí)病人取坐位或者側(cè)臥位;骼后上棘為穿刺點(diǎn)時(shí)病人取側(cè)臥位。

3.術(shù)者帶無(wú)菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無(wú)菌洞中，用2%利多

卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度位置上（胸骨穿刺約

1.0cm,骼骨穿刺約1.5cm）。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右

手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成30?40角）。

針尖接觸骨質(zhì)后，擺布旋轉(zhuǎn)針體，緩慢鉆刺，當(dāng)感到阻力消失、穿刺

針在骨內(nèi)固定時(shí)，表示針尖已進(jìn)入髓腔。

5.拔出針芯，放在無(wú)菌盤內(nèi)，接上10ml或者20ml無(wú)菌干燥注射器,

用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢（首先應(yīng)抽吸0」~0.2ml用作制備骨

髓涂片，若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或者造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂

片后再抽吸1~2ml骨髓液送檢）。

6.抽取的骨髓液滴在載玻片上，迅速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)并涂片數(shù)張

備用。

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7.若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或者再鉆

入少許或者退出少許，拔出針芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，

則應(yīng)考慮更換部位穿刺或者作骨髓活組織檢查術(shù)。

8.抽吸完畢，插入針芯。左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將

穿刺針一起拔出，隨即將紗布蓋住針孔，并按壓數(shù)分鐘，再用膠布將

紗布加壓固定。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥歇息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔

穿刺場(chǎng)所，做好穿刺記錄。

2.抽取骨髓和圖片要迅速，以免凝固。需同時(shí)作周圍血涂片，

以作對(duì)照。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前應(yīng)做止、凝血檢查。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特殊注意。

病者禁止做本項(xiàng)檢查。

2.穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以防折斷。

3.胸骨穿刺時(shí)，不應(yīng)用力過(guò)猛，避免穿透內(nèi)側(cè)骨板。

4.若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼X線檢查，

以除外大理石骨病。不可強(qiáng)行操作，以防斷針。

腰椎穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、

腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。

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2.用于鞘內(nèi)注射藥物。

3.測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。

【禁忌證】

1.可疑顱高壓、腦疝。

2.可疑顱內(nèi)占位病變。

3.休克等危重病人。

4.穿刺部位有炎癥。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.了解病情，作必要的體格檢查，如意識(shí)狀態(tài)、生命征等。

2.與病人及家屬談話，交待檢查目的、檢查過(guò)程、可能浮現(xiàn)的反

應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字。

3.器械準(zhǔn)備腰椎穿刺包、腦壓表、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、

手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。

4.操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。

【操作步驟】

1.體位病人側(cè)臥位于硬板床上，背部與床面垂直。頭向前胸部

屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛘哂芍謪f(xié)助使病人軀

干呈弓形。

2.確定穿刺點(diǎn)雙側(cè)骼后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)。

普通取第3?4腰椎棘突間隙。有時(shí)可上移或者下移一個(gè)腰椎間隙。

3.戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒皮膚，蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到

椎間韌帶作局部麻醉。

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4.術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針;以垂直背部的方向

或者略向頭側(cè)緩慢刺人。成人進(jìn)針深度約4飛cm,兒童則為2?4cm。

當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力驀地消失的落空感。此時(shí)將針

芯慢慢抽出，可見(jiàn)腦脊液流出。

5.測(cè)量腦脊液壓力放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位

腦脊液壓力為70~180mmH20,或者40~50滴/分鐘。Queckenstedt

試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)。方法是在初次測(cè)壓

后，助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓迫另一側(cè)，最后雙側(cè)同時(shí)

按壓。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍擺布，解除

壓迫后10~20秒，迅速降至原來(lái)水平，此為梗阻試驗(yàn)陰性。若施壓

后壓力緩慢上升，去除壓力后壓力緩慢下降，示有不徹底阻塞。顱

內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。

6.撤去測(cè)壓管，根據(jù)檢測(cè)要求采集腦脊液送檢。

7.插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定。

【術(shù)后處理】

1.術(shù)后病人去枕平臥6h,測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。

2.根據(jù)臨床需要填寫檢驗(yàn)單，分送標(biāo)本。

3.清潔器械及操作場(chǎng)所。

4.做好穿刺記錄。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格掌握禁忌證疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或

者有腦疝先兆者;病人處于休克、衰竭或者瀕危狀態(tài);局部皮膚有炎

癥;顱

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后窩有占位性病變時(shí)，禁忌穿刺。

2.穿刺時(shí)，病人浮現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常時(shí)，應(yīng)即將住手操作，

并做相應(yīng)處理。

3.鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物

后注入。

經(jīng)口氣管插管術(shù)

【適應(yīng)證】

1.上呼吸道梗阻。

2.氣道保護(hù)性機(jī)制受損。

3.氣道分泌物潴留。

4.實(shí)施機(jī)械通氣。

【禁忌證】

經(jīng)口插管無(wú)絕對(duì)禁忌證，插管可損傷呼吸道粘膜損傷或者脊髓嚴(yán)

重?fù)p傷，應(yīng)謹(jǐn)慎。

【操作方法與程序】

1.擺放體位：病人取仰臥位，用抬須推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折

點(diǎn)使頭部盡量后仰，以便使鏡片溫和管在一條直線上。

2.加壓去氮給氧：使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧，交予助手給病

人吸100%純氧2?3分鐘，使血氧飽和度保持在95%以上，插管時(shí)暫

停通氣。

3.準(zhǔn)備導(dǎo)管：選擇相應(yīng)規(guī)格的氣管導(dǎo)管，用注射器檢查充氣套囊

是否漏氣，在導(dǎo)管內(nèi)放入導(dǎo)絲并塑型，在氣管導(dǎo)管前端和套囊涂好潤(rùn)

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滑油。

4.準(zhǔn)備喉鏡：氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備好后，選擇合適形狀和大小的喉鏡鏡

片，檢查光源后關(guān)閉，放置備用。

5.準(zhǔn)備牙墊、固定膠布和聽(tīng)診器。

6.暴露聲門：打開(kāi)喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開(kāi)病人上下齒

及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開(kāi)舌體，

以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損

傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂、

咽和會(huì)厭，鏡片可在會(huì)厭和舌根之間，挑起會(huì)厭，暴露聲門。

7.插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手從病人右口角將氣管導(dǎo)管沿著鏡

片插入口腔，并對(duì)準(zhǔn)聲門送入氣管內(nèi)，請(qǐng)助手匡助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)

將導(dǎo)管向前送入一定深度，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒距離常在2r

23cm。注意氣管導(dǎo)管不可送入過(guò)深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單

側(cè)通氣。操作過(guò)程中如聲門暴露不滿意，可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉

結(jié)，或者向某一側(cè)輕推，以取得最佳視野。

8.確認(rèn)導(dǎo)管位置：給導(dǎo)管氣囊充氣后，即將請(qǐng)助手用簡(jiǎn)易呼吸器

通氣，在通氣時(shí)觀察雙側(cè)胸廓有無(wú)對(duì)稱起伏，并用聽(tīng)診器聽(tīng)診胃區(qū)、

雙肺底、雙肺尖，以雙肺呼吸音對(duì)稱與否判斷氣管導(dǎo)管的位置正確無(wú)

誤。

9.固定導(dǎo)管：放置牙墊后將喉鏡取出，用膠布以“八字法”將牙

墊與氣管導(dǎo)管固定于面頰。

【注意事項(xiàng)】

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1、行氣管插管前要充分給氧，以防插管時(shí)驀地呼吸住手，加重

缺氧。

2、使用喉鉗用力不能太猛，插入不能太深，否則會(huì)厭頂端可損

傷會(huì)厭及聲帶，導(dǎo)致喉頭水腫及并發(fā)生。

3、插入導(dǎo)管粗細(xì)合適，過(guò)細(xì)使呼吸道阻力增加，特別是呼氣阻

力增加，導(dǎo)致氧氣蓄積過(guò)多。

4、時(shí)常注意導(dǎo)管和牙墊的固定，隨時(shí)吸盡口腔分泌物，防止導(dǎo)

管滑脫。

5、氣管內(nèi)插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免因氣囊壓迫氣管而發(fā)生并發(fā)

癥，不超過(guò)48-72h,如需繼續(xù)使用呼吸器者，應(yīng)行氣管切開(kāi)。

6、插管用具使用完畢，喉鉗的鉗片、牙墊、管芯，應(yīng)先用肥皂

水刷洗，清水沖凈，然后浸泡于消毒溶液內(nèi)，經(jīng)消毒處理后取出擦于

備用。

外周穿刺中心靜脈置管術(shù)（PICC）護(hù)理技術(shù)

【適應(yīng)征】

1.缺乏外周靜脈通道或者條件不好。

2.需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療）。

3.需要輸入高滲或者粘稠的液體（如TPN）O

4.需要反復(fù)輸入血液制品。

5.需要每日多次采血。

6.需要長(zhǎng)期輸液治療。

【禁忌癥】

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1.已知或者懷疑有與插管相關(guān)的感染，菌血癥或者敗血癥的跡象。

2.病人身體條件不能承受插管操作。

3.已知或者懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成份過(guò)敏者。

4.既往在預(yù)定插管部位有放射治療、靜脈血栓形成史、外傷史或

者血管外科手術(shù)史。

5.凝血功能障礙和正在使用免疫抑制者慎用。

【準(zhǔn)備】

1.評(píng)估患者

(1)問(wèn)詢、了解患者的身體狀況、出凝血情況。

⑵評(píng)估患者局部皮膚組織及血管情況。

(3)由醫(yī)生負(fù)責(zé)與患者簽署知情允許書。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

⑴術(shù)前準(zhǔn)備：無(wú)菌物品準(zhǔn)備：PICC管1套、0.9%生理鹽水250ml、

20ml注射器3支、無(wú)菌手套2對(duì)、無(wú)菌剪刀1把、無(wú)菌治療巾5條、

消毒紗布、(可來(lái)福接頭)外用生理鹽水1瓶。

⑵其他物品準(zhǔn)備：軟尺、止血帶、治療盤、膠布、透明敷料貼膜、

彈力繃帶。

(3)消毒物品和環(huán)境準(zhǔn)備：安爾碘、棉枝。保證嚴(yán)格的無(wú)菌操作環(huán)

境。

【方法】

1、選擇合適的靜脈：

①在預(yù)期穿刺部位以上10cm扎止血帶。

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②評(píng)估病人的血管狀況，選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管（貴要靜

脈：直、短、靜脈瓣較少，次選肘正中靜脈、末選頭靜脈）。

③松開(kāi)止血帶。

2、測(cè)量定位

①測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置，測(cè)量時(shí)手臂外展90%

②上腔靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向

下至第三肋間。

③上腔靜脈測(cè)量法2：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再

加2cm。

④鎖骨下靜脈測(cè)量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡，再減

去2厘米。

⑤測(cè)量上臂（肘橫紋上10cm）中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值）：以供監(jiān)

測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂圍。

3、消毒穿刺點(diǎn)：（貴要靜脈穿刺點(diǎn)在肘窩下2橫指，處進(jìn)針）。

①將第一塊治療巾墊在患者手臂下

②按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍在穿刺點(diǎn)上下10cm（直徑為

20cm）兩側(cè)至臂緣。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消

毒劑自然干燥。

4、建立無(wú)菌區(qū)

①穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套。

②加墊無(wú)菌巾在臂下，鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)

③打開(kāi)PICC無(wú)菌包。

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④應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，抽吸生理鹽水，放無(wú)菌紗塊。

5、預(yù)沖：沖手套滑石粉，用無(wú)均紗布榛干。預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、

肝素帽（可來(lái)福接頭）。

6、扎止血帶，實(shí)施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度約為15-30度，直

刺血管，一旦有回血即將放低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管

的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管。

7、從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：

①松開(kāi)止血帶。

②左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位。

③中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。

④從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針。

8、置入PICC導(dǎo)管：將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢，送

至15厘米時(shí)（腋靜脈位置）囑患者頭部轉(zhuǎn)向靜脈穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)

管誤入頸靜脈。

9、退出導(dǎo)引套管：

①當(dāng)導(dǎo)管置入估計(jì)長(zhǎng)度時(shí)一，即可退出導(dǎo)入鞘。

②指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿

刺部位。

10、撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，

動(dòng)作要輕柔。修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度，保留體外5~7cm長(zhǎng)導(dǎo)管，以便安裝連接

器，其余導(dǎo)管使用無(wú)菌剪刀剪斷。注意剪管時(shí)應(yīng)保持剪刀與管成90℃

（目的是將導(dǎo)管口剪平）。

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11、確定回血和封管：

①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通

暢。

②連接肝素帽或者正壓接頭。

③用肝素鹽水正壓封管(巴德PICC管不需肝素用鹽水正壓封

管)。

12、清理穿刺點(diǎn)，固定導(dǎo)管，覆蓋無(wú)菌敷料：

①將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲。

②在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿

刺點(diǎn)。

③覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，加壓粘貼。

④在襯紙上標(biāo)明穿刺的日期、長(zhǎng)度/臂圍。

⑤登記患者長(zhǎng)期護(hù)理手冊(cè)。

13、通過(guò)X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。

【注意事項(xiàng)】

1.穿刺時(shí)注意事項(xiàng)

(1)穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。

(2)注意避免穿刺過(guò)深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)入動(dòng)脈,避免損傷

靜脈內(nèi)膜、外膜。

(3)對(duì)有出血傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。

2.穿刺后護(hù)理注意事項(xiàng)

(1)輸入全血、血漿、蛋白等粘性較大的液體或者20%甘露醇、脂

肪

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乳后，應(yīng)當(dāng)以0.9%NS沖管，防止管腔阻塞。輸入化療藥物先后均應(yīng)

使用無(wú)菌生理鹽水沖管。

(2)可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或者輸液泵給藥，但是

不能用于高壓注射泵推注造影劑等。

(3)嚴(yán)禁使用小于10毫升注射器，否則如遇導(dǎo)管阻塞可以導(dǎo)致導(dǎo)

管破裂。

(4)護(hù)士為PICC置管患者進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌

操作技術(shù)。

(5)盡量避免在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓。

3、護(hù)理觀察及記錄

(1)在護(hù)理記錄單上記錄穿刺的日期、時(shí)間、部位、插入導(dǎo)管深

度。

(2)記錄每天導(dǎo)管留置情況、有無(wú)紅腫熱痛現(xiàn)象及病人主訴。

(3)記錄藥物的名稱。

4、PICC長(zhǎng)期使用維護(hù)

(1)更換敷貼：目的：預(yù)防感染。

(a)敷貼更換頻率：導(dǎo)管置入24小時(shí)后需要做一次敷貼更換；

此后每周1次定期更換敷貼，同時(shí)更換肝素帽或者可來(lái)福接頭；若發(fā)

現(xiàn)傷口有滲血、敷貼潮濕或者松動(dòng)也應(yīng)即將更換敷貼，此時(shí)的肝素

帽或者可來(lái)福接頭就視情況而定。

(b)物品準(zhǔn)備：透明敷貼、無(wú)菌肝素帽或者可來(lái)福接頭、無(wú)菌手套、

安爾碘、消毒棉枝、20ml注射器、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌治療盤、無(wú)

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菌治療巾。

（C）操作步驟：

①清潔雙手，戴口罩，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則；

②在帖外層用手加壓穿刺點(diǎn)，自下而上子細(xì)地拆除舊的敷貼，

（若在操作過(guò)程中不小心把導(dǎo)管帶出體外一部份，嚴(yán)禁將導(dǎo)管送回血

管內(nèi)，避免感染）要注意核對(duì)膜外標(biāo)注刻度與PICC管體內(nèi)長(zhǎng)度是否

相符。

③消毒液消毒雙手。

④子細(xì)觀察導(dǎo)管的出口部位和周圍的皮膚，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅、

腫脹、滲血及滲液等現(xiàn)象，導(dǎo)管有無(wú)移位，外露部份的長(zhǎng)度等。

⑤戴無(wú)菌手套，用安爾碘棉枝消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，范圍是：

以穿刺點(diǎn)為中心直徑20厘米，擺布到臂緣，然后等待自然干。

⑥用安爾碘棉枝消毒導(dǎo)管、連接器、肝素帽或者可來(lái)福接頭各3次。

⑦將體外導(dǎo)管擺放成“S”，貼好敷貼。并將固定翼用無(wú)菌膠布固

定好。

⑧用無(wú)菌膠布固定好連接器

⑨若穿刺點(diǎn)仍有滲血，可在穿刺點(diǎn)覆蓋小塊紗布，然后直接用透

明敷貼加壓覆蓋

2.沖洗導(dǎo)管

目的：保持導(dǎo)管的通暢。

（1）沖洗頻率：

①在每次靜脈輸液、給藥前、后沖洗導(dǎo)管。

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②每次輸血、血制品、IPN、白蛋白等高粘滯性藥物或者抽血后,

必須即將用20ml生理鹽水以脈沖式進(jìn)行沖管，然后才可再接其他液

體。

③治療間歇期，每隔7天沖洗一次管道（本方法只合用于留置巴

德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導(dǎo)管的病人,留置其他類型PICC導(dǎo)管者

按產(chǎn)品說(shuō)明書要求進(jìn)行）。

（2）沖洗時(shí)的物品準(zhǔn)備：

消毒安爾碘、棉枝、20ml注射器、無(wú)菌生理鹽水（留置其他類型

PICC導(dǎo)管者按產(chǎn)品說(shuō)明書要求進(jìn)行）

⑶沖洗步驟

輸液前：

①清潔雙手。

②用20ml注射器吸10ml~20ml生理鹽水備用。

③輸液前，用安爾碘棉枝消毒肝素帽或者可來(lái)福接頭3遍后，用

備

好的20ml注射器生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再進(jìn)行

輸液。

輸液后：

①輸液后，用已豫備的20ml生理鹽水注射器以脈沖方式進(jìn)行沖

管，當(dāng)推到注射器剩0.51ml的生理鹽水時(shí)，以邊推邊后撤注射器的

方法，保證注射器乳頭或者頭皮針為出水狀態(tài)（即保證是正壓封管）

不要靠重力輸注生理鹽水方式?jīng)_洗管道。

②封管后，再用安爾碘棉枝消毒肝素帽或者可來(lái)福接頭。

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③向患者交待注意事項(xiàng)。

3.更換肝素帽或者可來(lái)福接頭

目的：把由于過(guò)度使用肝素帽或者可來(lái)福接頭引起的潛在感染的

可能性降到最低。

(1)更換頻率：

①除每7天更換敷料時(shí)更換肝素帽或者可來(lái)福接頭外，在以下情

況也需要及時(shí)更換肝素帽或者可來(lái)福接頭。

②不管什么原因取下肝素帽或者可來(lái)福接頭后。

③肝素帽或者可來(lái)福接頭經(jīng)多次穿刺已經(jīng)傷害。

④每次經(jīng)肝素帽或者可來(lái)福接頭取血或者輸血后不能將殘存血

液清除時(shí)。

(2)更換時(shí)物品準(zhǔn)備：無(wú)菌肝素帽或者可來(lái)福接頭、安爾碘、棉枝、

20ml注射器、無(wú)菌生理鹽水、膠布。

⑶操作步驟：

①清潔雙手。

②使用無(wú)菌技術(shù)打開(kāi)新的肝素帽或者可來(lái)福接頭包裝盒，根據(jù)需

要預(yù)沖肝素帽或者可來(lái)福接頭并排氣。

③輕柔撕開(kāi)舊肝素帽或者可來(lái)福接頭周圍的膠布，取下肝素帽或

者可來(lái)福接頭，注意導(dǎo)管連接器保持低于心臟水平位置，并嚴(yán)禁使

用剪刀剪開(kāi)膠布。

④用安爾碘棉枝清潔連接器的路厄接頭部位2次。

⑤連接新的肝素帽或者可來(lái)福接頭并旋緊，并妥善固定。

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⑥向患者交待注意事項(xiàng)。

胃腸減壓術(shù)

【適應(yīng)證】

1.合用于各型腸梗阻病人。

2.胃部疾病需要排出胃內(nèi)容物者。

3.胃、食管、腸管手術(shù)后以及腹腔內(nèi)或者腹膜后的手術(shù)，引起暫

時(shí)性腸麻痹者。

【禁忌證】

嚴(yán)重的食管靜脈曲張、腐蝕性胃炎，鼻腔阻塞，食管或者賁門狹

窄或者梗阻，嚴(yán)重呼吸艱難者禁忌。近期上消化道出血、食管阻塞

及身體極度衰弱者慎用。

【準(zhǔn)備】

1.檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。

2.備減壓抽吸裝置手提式或者電動(dòng)低壓抽吸器。如無(wú)尚述裝置，

可用注射器代替。

3.用品準(zhǔn)備治療盤：胃管或者雙腔管、液狀石蠟、棉簽、紗布、

膠布、夾子、鏡子、50ml注射器、聽(tīng)診器、治療巾、彎盤，胃腸減

壓器。

【方法】

1.根據(jù)應(yīng)用目的選擇單腔或者雙腔胃管后，檢查管道是否通暢，

雙腔管的氣囊容量多少及有無(wú)漏氣，并將各管腔的開(kāi)口處作好標(biāo)記。

2.備好物品攜至患者床旁，作好解釋。

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3.將管輕輕由鼻孔插至胃內(nèi)（同鼻飼法），用注射器抽盡胃內(nèi)容

物，并接上胃腸減壓器。如系雙腔管，待管吞至75cm時(shí)，由管內(nèi)抽

出少量液體，作酸堿度試驗(yàn)，如為堿性，即表示管之頭端已通過(guò)幽門

進(jìn)入腸內(nèi)，此時(shí)用注射器向氣囊內(nèi)注入20~30nli空氣，并夾閉其外

口，以后依靠腸蠕動(dòng)，管頭端即可到達(dá)梗阻近端腸曲。當(dāng)插管深度達(dá)

到預(yù)期位置后，將導(dǎo)管用膠布固定于患者面頰或者鼻梁上。

4.鑒定雙腔管頭端是否已通過(guò)幽門，亦可用X線透視，或者向管

內(nèi)注入少量空氣，同時(shí)在上腹部聽(tīng)診，可從音響最大部位估計(jì)雙腔

管頭端的位置。

【注意事項(xiàng)】

1.新近有上消化道出血史、食管靜脈曲張、食管阻塞及極度衰弱

患者應(yīng)慎用。

2.患者安裝胃腸減壓后，應(yīng)住手口服（包括藥物和飲食）。如必須

口服藥物時(shí)，需將藥物研碎，溶于水后注入導(dǎo)管，注藥后夾閉導(dǎo)管廣

2ho

3.時(shí)常檢查氣囊是否完整（向囊內(nèi)注一定量氣體，然后抽出，若

抽出量過(guò)多或者過(guò)少均提示囊壁已破）、減壓器的吸引作用是否良好、

導(dǎo)管是否通暢及有無(wú)滑脫等。

4.使用胃腸減壓患者應(yīng)靜脈補(bǔ)液，以維持水、電解