非麻醉醫(yī)師鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指導(dǎo)(中文)

非麻醉醫(yī)師的冷靜鎮(zhèn)痛指南的工作，美國麻醉師協(xié)會〔ASA〕修定了“非麻醉醫(yī)師的冷靜鎮(zhèn)痛指需要可分為被承受的、被否認(rèn)的、修改的，因此該指南不是確定的的學(xué)術(shù)論文、專家見解、科研爭論的可行性數(shù)據(jù)分析。此次的修訂1995年來收錄入指南的數(shù)據(jù)，并擴(kuò)大了冷靜的范圍。定義冷靜鎮(zhèn)痛指出了通過全身麻醉的最小劑量的一連續(xù)過程。ASA冷靜分級目的供給了兩大：〔1〕允許病人通過緩解焦慮、不適、苦痛來忍受不愉快的經(jīng)受；〔2〕對于小孩及不合作患者，只要能制動，則可感動舒快速做出推斷及處理以避開消滅腦損傷、心跳停頓甚至死亡。應(yīng)用吸道，而深冷靜是指對手術(shù)病人的呼吸、循環(huán)有效治理。冷靜水平的評估、術(shù)前禁食、復(fù)蘇過程及醫(yī)院應(yīng)急設(shè)備來為病人選擇冷靜方案。工作隊成員和參謀面權(quán)利的非麻醉醫(yī)師和牙醫(yī)組成〔1〕〔3〕使可能受到指南院的麻醉科醫(yī)生、胃腸病學(xué)專家、ASA本指南是更和修訂ASA“冷靜和鎮(zhèn)痛的非麻醉醫(yī)師的指南”。文章進(jìn)展了的評估。其次，專家參謀小組要求：〔1〕參與關(guān)于冷靜鎮(zhèn)痛期間的安全干預(yù)與各種有效方法的實施的爭論〔2〕審查和評論工作隊的初步報告草稿。第三，工作隊在兩個主要國家進(jìn)展會議，了調(diào)查。最終，現(xiàn)在所供給的全部信息都被工作隊用來制定指南。證據(jù)的有效性及牢靠性循征的指南均以嚴(yán)格的分析的態(tài)度來編寫。為了更明白易懂，這些描述性用語的定義如下。以下關(guān)于科學(xué)數(shù)據(jù)牢靠性的術(shù)語描述均從科學(xué)文獻(xiàn)中獲得：P<0.01提示兩者差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。建議：病歷報告和描述性爭論為臨床干預(yù)和臨床結(jié)果的定向評估供給了足夠的證據(jù)，但這種定性類信息不允許統(tǒng)計評估。可疑：沒有有效的數(shù)據(jù)證明臨床干預(yù)與臨床結(jié)果之間存在直接的關(guān)系，緣由在于數(shù)據(jù)不夠或者隊列比較不存在差異以下描述性用語缺乏有效的科學(xué)證據(jù)支持：不確定：公布爭論用，但他們不能用于描述臨床干預(yù)與臨床結(jié)要么不能清楚地解釋爭論設(shè)計和問題分析的調(diào)查結(jié)果的因果關(guān)系。缺乏：太少相關(guān)爭論論證該臨床干預(yù)和臨床結(jié)果的關(guān)系。沉默：至今仍找不到描述兩者關(guān)系的文章。1555次，3推舉：4猛烈反對：1指引病人評估目前仍無相關(guān)爭論指出為病人行冷靜鎮(zhèn)痛治療前進(jìn)展評估與冷靜發(fā)生。參謀們格外贊成適當(dāng)?shù)闹委熐霸u估〔病史、體格檢查〕可增加其對麻藥的反響如何。這些病史包括：〔1〕主要系統(tǒng)、器官功能特別目前使用的藥物及藥物間存在的潛在的相互作用〔4〕最終口服藥物的性質(zhì)準(zhǔn)時間〔5〕煙酒及藥物服用史。病人冷靜鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行具體的體格檢查，包括生命體征、心肺聽診、呼吸道評估。試驗爭論設(shè)計的冷靜鎮(zhèn)痛治療前評估應(yīng)在冷靜開頭前完成。預(yù)備目前尚缺乏有關(guān)冷靜鎮(zhèn)痛治療前評估病人〔或未成年人或不具民事力量的成年人的法定監(jiān)護(hù)人的滿足度，而對需深度冷靜的患者則推舉上述行為。冷靜劑及止痛劑對呼吸的抑制取決于冷靜鎮(zhèn)痛的深度。因此，則為猛烈推舉級別。在急診手術(shù)狀況下，術(shù)前不行能做到禁食，因此認(rèn)為此類病人需建立冷靜藥物的靶濃度〔如賜予盡可能少的冷靜劑〕，對中度冷靜患者是推舉級別，而對深度冷靜則猛烈推舉。文獻(xiàn)沒有供給足夠的證據(jù)來支持禁食能降低中度冷靜及深度麻醉的不良反響發(fā)生率?！不蛭闯赡昙安痪呙袷铝α康某赡耆说姆ǘūO(jiān)護(hù)人〕應(yīng)當(dāng)了解并同意擔(dān)當(dāng)冷靜鎮(zhèn)痛治療所帶來的效益、風(fēng)險、不良反響，并參與選擇冷靜鎮(zhèn)痛的治療方案。ASA冷靜鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)禁食一段時間以到達(dá)胃排空的目的〔表II〕。假設(shè)選擇上必需把誤吸考慮在內(nèi)〔1〕冷靜的目標(biāo)水平〔2〕冷靜鎮(zhèn)痛治療能否推遲〔3〕能否通過氣管插管進(jìn)展氣道保護(hù)。監(jiān)測意識水平：通過患者在冷靜鎮(zhèn)痛治療過程中對醫(yī)師發(fā)出的指令態(tài)度的，但專家則猛烈推舉。工作隊成員信任，假設(shè)能準(zhǔn)時〔如心血管失代償或腦缺氧發(fā)生前癥的發(fā)生率。肺通氣：工作隊認(rèn)為冷靜鎮(zhèn)痛導(dǎo)致死亡的主要緣由為藥物引起冷靜鎮(zhèn)痛過程中通過視診或聽診來監(jiān)測肺通氣功能以削減不良反響的發(fā)生。通過監(jiān)測二氧化碳來降低風(fēng)險，對中度冷靜是中立的，而對是分開的，因此脈搏血氧監(jiān)測氧合不能代替通氣功能的監(jiān)測。氧合：公布的數(shù)據(jù)顯示血氧飽和度監(jiān)測能有效地檢測出冷靜鎮(zhèn)飽和度監(jiān)測，由于它能早期覺察低氧血癥，并能降低不良反響〔如心臟驟停、死亡的反生率。而專責(zé)小組則認(rèn)為脈搏血氧飽和度監(jiān)測優(yōu)于僅僅臨床評估。血流淌力學(xué)：雖然目前公布的數(shù)據(jù)缺乏以得出結(jié)論，但是工作〔如高血壓、心動過速等〕?；颊咝穆省⒀獕旱脑缙诒O(jiān)測能幫助醫(yī)生準(zhǔn)時地覺察問題、盡早處理，削減并發(fā)癥的發(fā)生。專家猛烈地推舉常規(guī)對生命體征進(jìn)展監(jiān)測能降低中度及中度冷靜患者的不良反響的5〔如嚴(yán)峻的心血管疾病或顯著心律失常等而異。建議。在中度冷靜時應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者的言語反響，除非無法正確地做出反響〔〕或者該動作可能是有害的。在深度冷靜時，除非有禁忌癥，要不需更大的刺激來監(jiān)測〔如口腔手術(shù)、胃鏡〕，可通過“豎起大拇指”或其他有意識的動作來回應(yīng)言，亦不能代表處于全身麻醉狀態(tài)。全部進(jìn)展冷靜鎮(zhèn)痛的患者應(yīng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度并設(shè)定適當(dāng)?shù)泥健甭?，對監(jiān)測是格外有幫助的。此外，通氣功能應(yīng)通過視診或聽診壓。一旦冷靜鎮(zhèn)痛建立，血壓應(yīng)間隔5受干擾〔如小兒磁共振成像、袖帶壓的刺激能喚醒冷靜病人〕。心電心律失常的中度冷靜患者。監(jiān)控參數(shù)記錄文獻(xiàn)對于同時監(jiān)測病人的意識水平、呼吸功能或血流淌力學(xué)是為猛烈推舉。工作隊的共識是除非技術(shù)排解〔如不合作病人〕，生命體征及呼吸變化應(yīng)在冷靜鎮(zhèn)痛前開頭記錄，冷靜鎮(zhèn)痛過程中定期記〔自動或手寫的過程。此外，手寫記錄能保證準(zhǔn)時覺察病人病情的變化。對于中度和深度冷靜，應(yīng)評估病人的意識水平、通氣、氧合和短分類定時記錄。至少，這應(yīng)當(dāng)是〔1〕在冷靜鎮(zhèn)痛治療的開頭〔2〕出室前。專人負(fù)責(zé)病人監(jiān)測的有效性深度冷靜，專家則持猛烈推舉態(tài)度。在中度冷靜，專家猛烈推舉個人個人。。/這個人應(yīng)當(dāng)沒其他職責(zé)。但是，在中度麻醉，這個人應(yīng)當(dāng)在病人冷靜供給持續(xù)的適宜監(jiān)測。個人培訓(xùn)雖然文獻(xiàn)沒有個人培訓(xùn)可有效提高患者的治療效果的結(jié)論，但是專家猛烈推舉冷靜鎮(zhèn)痛的藥理學(xué)教育及培訓(xùn)有利于在進(jìn)展中度和隔的不合理導(dǎo)致的藥物過量〔3〕對冷靜鎮(zhèn)痛劑的拮抗劑不夠生疏。由于冷靜鎮(zhèn)痛可帶來呼吸或循環(huán)抑制的并發(fā)癥，所以工作隊為〔吸通氣〕時供給高級生命支持的緊急設(shè)備供給〔如氣管插管、電除顫、急救藥物的使用〕。建議：個人應(yīng)理解冷靜鎮(zhèn)痛劑、阿片類及苯二氮啅類拮抗劑的藥理特性，同時，應(yīng)能夠生疏其并發(fā)癥。當(dāng)進(jìn)展深度冷靜時，至少一個個人能做到開放呼吸氣道并進(jìn)展正壓通氣，且可得到其他支持手5急診設(shè)備雖然文獻(xiàn)尚無報道，但專家猛烈推舉供給適當(dāng)大小的應(yīng)急設(shè)備除顫器。在中度冷靜，專家推舉心臟疾病患者不管中度〔如高血壓〕還是嚴(yán)峻〔如心肌缺血、充血性心力衰竭〕，都應(yīng)配備除顫儀。在深冷靜，專家推舉應(yīng)配備除顫儀。建議。進(jìn)展冷靜鎮(zhèn)痛治療時應(yīng)配備挽救藥物及開放氣道、供給正壓通氣所需的設(shè)備。吸氣、先進(jìn)呼吸支持、急救藥物應(yīng)能有條不紊地供給〔表III〕。當(dāng)患有中重度心臟疾病的患者進(jìn)展中度冷靜或進(jìn)行深度冷靜的全部患者都應(yīng)配備除顫儀。關(guān)心供氧的應(yīng)用文獻(xiàn)支持在中度冷靜使使用關(guān)心供氧，推舉深度冷靜應(yīng)使用關(guān)心降低風(fēng)險，而對深度冷靜時使用關(guān)心供氧則表示猛烈同意。冷靜鎮(zhèn)痛過程中可能消滅低氧血癥，更應(yīng)供給關(guān)心供氧。冷靜鎮(zhèn)痛劑的組合的滿足度。然而，公布的數(shù)據(jù)說明，在中度和深度冷靜時冷靜鎮(zhèn)痛劑的聯(lián)合使用可能會增加不良反響的發(fā)生，如呼吸抑制及低氧血癥，已達(dá)成了共識。建議。冷靜鎮(zhèn)痛拮抗劑的聯(lián)合使用應(yīng)慎重。嚴(yán)格地來說，每種類〔外的冷靜要以減輕焦慮、降低意識糊涂度等〕。聯(lián)合使用冷靜鎮(zhèn)痛劑使用記錄并需持續(xù)地監(jiān)測呼吸功能。靜脈途徑冷靜鎮(zhèn)痛藥物獻(xiàn)在該方面的證據(jù)是缺乏的，但專家猛烈推舉在中度和深度冷靜時，增加小劑量冷靜或鎮(zhèn)痛劑可增加病人的舒適度并降低風(fēng)險。非靜脈途徑〔口服、直腸吸取、肌注等〕，追加藥物前也需考慮藥物藥物是不建議的。冷靜鎮(zhèn)痛過程中麻醉誘導(dǎo)劑的使用〔異丙酚、美索比妥、氯胺酮〕效果，而進(jìn)展深度冷靜時建議使用美索比妥以到達(dá)滿足的冷靜效果。的應(yīng)用能增加冷靜的滿足度這一觀點，專家對中度冷靜是持疑心態(tài)度，而對深度冷靜是持推舉態(tài)度的。但是，專家認(rèn)為在中度冷靜時避開良反生率持疑心態(tài)度。專責(zé)小組提示醫(yī)師美索比妥和異丙酚可使意識、心肺功能產(chǎn)生快速、大幅度的下降，最終有可能在全身麻醉狀態(tài)。同時，專責(zé)小組率，但仍可發(fā)生呼吸道梗阻、喉痙攣、誤吸危急。此外，由于其游離〔如病人肯能在深冷靜或全身麻醉狀態(tài)時眼睛是睜開的等的拮抗劑。建議。即使是中度冷靜，通過任何途徑承受丙泊酚或美索比妥時的監(jiān)護(hù)水平應(yīng)與冷靜程度全都。靜脈通道尚未有報告說明中度冷靜時靜脈通道與非靜脈通道使用冷靜鎮(zhèn)痛劑的療效相像，但對深度冷靜而言，此證據(jù)是缺乏的。文獻(xiàn)認(rèn)為中開頭通過非靜脈通道〔如口服、直腸、肌注等〕進(jìn)展冷靜的狀況，是否有必要加用靜脈通道，文獻(xiàn)在這方面的數(shù)據(jù)是缺乏的。然而，對于冷靜鎮(zhèn)痛劑和復(fù)蘇藥物。建議。在進(jìn)展冷靜或鎮(zhèn)痛時，病人的靜脈通道應(yīng)保持開放直到脈通道的力量。拮抗劑：對阿片類有效的特定的拮抗劑〔如：納洛酮〕和苯二氮卓類藥物〔如氟馬西尼〕。文獻(xiàn)也證明白納洛酮有扭轉(zhuǎn)阿片類藥物誘導(dǎo)的冷靜導(dǎo)的冷靜可能導(dǎo)致在苦痛，高血壓，心動過速，或肺水腫。文獻(xiàn)也證的風(fēng)險。推舉。每當(dāng)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或苯二氮卓類藥物冷靜/鎮(zhèn)痛時，同時，病人在冷靜/鎮(zhèn)痛中消滅低氧或呼吸驟停時應(yīng)當(dāng):〔1〕鼓舞或刺激其深呼吸〔2〕賜予足夠的氧氣和〔3〕假設(shè)自主通氣功能障礙時予正壓通氣。在藥物逆轉(zhuǎn)后，需足夠長的時間監(jiān)測病人，以保證在需常規(guī)使用冷靜鎮(zhèn)痛藥物的拮抗劑的方案是不被推舉的。在完成病人的麻醉后，患者可能仍舊存在并發(fā)癥的風(fēng)險很大。抑制。建議。病人應(yīng)在適宜的志愿者的監(jiān)護(hù)下直到他們到達(dá)了意識的存在低氧血癥風(fēng)險。應(yīng)定期監(jiān)測病人的呼吸、循環(huán)直到病人出室。監(jiān)護(hù)師設(shè)計出室標(biāo)準(zhǔn)時應(yīng)通過該工程評估盡可能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心肺系統(tǒng)的風(fēng)險。特別狀況文獻(xiàn)推舉及專家共同認(rèn)為某些類型的病人除非實行特別措施，〔專家推舉應(yīng)協(xié)同醫(yī)學(xué)專家〔心臟病、肺科〕來降低中度冷靜的風(fēng)險，對深度冷靜則表示猛烈推舉。對于病人存在冷靜危急