微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)課件

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)微創(chuàng)顱內(nèi)穿刺技術(shù)該技術(shù)自1997年在全國推廣以來，約治愈患者幾十萬例，取得了顯著療效，頗受神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師青睞。該方法簡便易行，療效可靠，讓醫(yī)者方便，使病者受益，能收到良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)微創(chuàng)顱內(nèi)穿刺技術(shù)一、適應(yīng)證：各類顱內(nèi)血腫，幕上≥30ml,幕下≥10ml。急性硬膜外血腫（AEDH)急性硬膜下血腫（ASDH)慢性硬膜下血腫（CSDH)外傷性腦內(nèi)血腫（IH）血管畸形性腦內(nèi)血腫高血壓性腦出血微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)微創(chuàng)顱內(nèi)穿刺技術(shù)二、禁忌證（一）絕對(duì)禁忌證1.出血時(shí)間（發(fā)病時(shí)間）≤2小時(shí)。2.嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，大劑量抗凝治療。3.全身嚴(yán)重疾病，難以治愈者。4.腦疝發(fā)生單側(cè)瞳孔散大≥6小時(shí)，雙側(cè)瞳孔散大≥2小時(shí)。5.家屬不同意手術(shù)拒絕簽字者。6.局部頭皮嚴(yán)重感染者。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)微創(chuàng)顱內(nèi)穿刺技術(shù)（二）相對(duì)禁忌證嚴(yán)重糖尿病患者病變對(duì)側(cè)基底節(jié)區(qū)曾發(fā)生過腦卒中者腦血管淀粉樣變者散在多發(fā)血腫微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)微創(chuàng)顱內(nèi)穿刺技術(shù)

三、手術(shù)時(shí)機(jī)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后12-24小時(shí)，不足2小時(shí)者易發(fā)生再出血。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)微創(chuàng)顱內(nèi)穿刺技術(shù)四、術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備：血生化，胸透心電圖，血糖腎功，顱腦CT，備皮，簽署手術(shù)同意書?？刂蒲獕涸?50/90mmly左右。確保呼吸道暢通，及時(shí)吸氧，必要時(shí)氣管切開。煩躁患者需給予鎮(zhèn)靜治療。器械準(zhǔn)備：電動(dòng)鉆，穿刺針具一套。藥品準(zhǔn)備。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)安全性分析：

應(yīng)用本技術(shù)進(jìn)行治療，患者在全治療過程中僅受一次性損傷，代替了開顱手術(shù)，避免了重復(fù)穿刺，減少再出血機(jī)會(huì)。穿刺針長度是根據(jù)血腫位置而選擇的，因而不會(huì)損傷正常腦組織。清除血腫應(yīng)用生化酶技術(shù)代替機(jī)械方法，能保留血腫部位殘存的神經(jīng)組織。在整個(gè)手術(shù)過程中僅需局麻，不需輸血，大大減省了抗生素及降顱壓藥物的使用。由于穿刺針的特殊設(shè)計(jì)，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應(yīng)地減少了合并癥，在穿刺時(shí)只要注意選擇穿刺點(diǎn)，避開大血管及主要功能區(qū)，其操作是十分安全的。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)穿刺點(diǎn)、靶點(diǎn)定位：

根據(jù)CT片定位；CT下定位；CT下用標(biāo)志物定位微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)穿刺點(diǎn)的選擇原則避開重要的血管和功能區(qū)。表淺血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。硬膜外及硬膜下血腫穿刺點(diǎn)選擇在血腫最厚處。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫靶點(diǎn)的選擇原則在血腫最大層面上的球形或橢圓形血腫，靶點(diǎn)選擇在血腫的中心位置。大量出血或不規(guī)則血腫或腎形血腫引選擇雙針穿刺，第一靶點(diǎn)選擇在靠下的位置，以便快速解除血腫對(duì)腦干的壓迫，第二靶點(diǎn)選擇在靠上、血腫量較多的層面，與第一針距離＞2cm。腦葉、硬膜外或硬膜下血腫靶點(diǎn)應(yīng)選擇在靠近顱骨的血腫最大層面。伴有腦脊液循環(huán)障礙者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺。小腦血腫穿刺應(yīng)避開橫竇、枕竇，穿刺點(diǎn)根據(jù)CT確定。小腦半球血腫進(jìn)針方向應(yīng)與矢狀面平行，蚓部血腫穿刺點(diǎn)應(yīng)自中線旁2cm向血腫中心穿刺。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

病人剃頭后標(biāo)記出矢狀中線，眶耳線，確定血腫最大層面距眶耳線的距離，經(jīng)此標(biāo)記處出血腫最大層面線，經(jīng)此層面測量出額部頭皮到血腫中心的垂直距（a），（用直角尺測量，直角尺測量一臂與矢狀中線平行），按照

CT比例尺

計(jì)算出實(shí)際長度，在尺上量出后于層面交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)到血腫中心的垂直距離（b）換算后即為所選穿刺針的長度。ba穿刺點(diǎn)靶點(diǎn)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)液化劑配方及應(yīng)用復(fù)合液化劑：生理鹽水1~3ml+尿激酶1~5萬u+肝素12500u+透明質(zhì)酸酶1500u(配成3~5ml)-----用于腦內(nèi)血腫的液化單一血腫液化劑：尿激酶1~5萬u+生理鹽水3~5ml-----用于腦室血腫、與腦室相通的腦內(nèi)血腫、急性硬膜外和硬膜下血腫微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)4.具體操作步驟根據(jù)血腫的部位選擇仰臥位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒。穿刺點(diǎn)局部麻醉：2%利多卡因5ml做皮內(nèi)、皮下、肌肉和骨膜浸潤麻醉。操作方法：在所需長度鉆頭上安裝限位器，以免鉆顱時(shí)由于高速旋轉(zhuǎn)的鉆頭引起腦組織損傷。穿刺時(shí)應(yīng)盡量避開額竇；在矢狀竇、橫竇、枕竇、乙狀竇旁操作應(yīng)相距1.5cm以上；穿刺點(diǎn)應(yīng)避開翼點(diǎn)（顴弓上4cm太陽穴部位）、中央溝、腦膜中動(dòng)脈起始部（眼眶外側(cè)）。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)3）血腫的處理

血腫液態(tài)部分得處理：穿刺針到達(dá)血腫邊緣后，液態(tài)部分可自然從連接管流出，一般容易吸出液態(tài)部分；用5ml注射器抽吸時(shí)，若遇到阻力可原位旋轉(zhuǎn)穿刺針，調(diào)整針尖側(cè)孔的方向；同時(shí)可插入塑料針芯緩慢深入穿刺針，直到血腫中心。逐步深入的目的是盡量將位于血腫邊緣的液態(tài)和半固態(tài)部分吸出。抽吸時(shí)不宜用力過猛、負(fù)壓過大，以免引起再出血或顱內(nèi)積氣。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)血腫半固態(tài)部分的處理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理鹽水，用適當(dāng)力度快速推注、緩慢回吸，重復(fù)2~3次，正負(fù)壓力交替在血腫清內(nèi)形成壓力震蕩，可使血腫中央部分破碎形成一個(gè)空洞。用25~50u/ml肝素生理鹽水液或單純生理鹽水沖洗液，沖洗時(shí)必須嚴(yán)格遵循“等量置換”或出多于入的原則。液態(tài)部分和半固態(tài)部分的抽吸，控制在血腫量的30%左右（較大血腫不超過15ml），血腫余下部分可通過“等量置換”沖洗液及引流液方法排出。血腫緊密固態(tài)部分的處理：用3~5ml血腫液化劑注入管內(nèi)，液化劑注射后在加注1.5ml生理鹽水將保留在館內(nèi)的液化劑全部注入血腫內(nèi)，關(guān)閉引流管。4）連接管接無菌引流袋，閉管4小時(shí)后開放引流管。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)2）沖洗、液化周期微創(chuàng)術(shù)后，根據(jù)復(fù)查CT的情況，進(jìn)入重復(fù)液化周期。一般第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，運(yùn)用上述方法作3~4個(gè)周期處理。第二個(gè)24小時(shí)酌情使用2~3個(gè)周期，這樣血腫將會(huì)在3天內(nèi)基本被清除掉。3~5天內(nèi)根據(jù)病情拔管，原則上保留針時(shí)間不超過6天。沖洗方法：忌用暴力，抽吸負(fù)壓應(yīng)維持在0.5~1ml負(fù)壓之內(nèi)，沖洗時(shí)以一定力度推注沖洗液，同時(shí)觀察注入后，自引流管流出液體的質(zhì)和量的情況。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)后處理1.復(fù)查CT通常在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT，了解穿刺的位置和殘余血腫的情況，確定下一步的治療方案。如術(shù)后情況不穩(wěn)，應(yīng)立即復(fù)查CT，調(diào)整穿刺針的位置或再次手術(shù)。2.術(shù)后血腫沖洗液、液化劑方法1）血腫沖洗液、液化劑配方與術(shù)中的配比相同。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)沖洗時(shí)應(yīng)保證出入量相等或出量多于入量，“等量交換”當(dāng)沖洗液變清后即停止，經(jīng)引流管注入液化劑。注入液化劑、閉管4小時(shí)后開放，但在閉管4小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者，應(yīng)立即開放引流，查明原因，對(duì)癥處理。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)3.引流方法術(shù)中有再出血的病例采用開放式引流，待出血停止后，根據(jù)復(fù)查CT情況，決定是否沖洗和液化血腫。血腫引流采用低位。與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流應(yīng)注意抬高引流袋高度（引流袋頂端高度高于穿刺點(diǎn)15cm）以調(diào)控顱內(nèi)壓、避免產(chǎn)生低顱壓。一般引流時(shí)間3~7天，如果病情需要可適當(dāng)延長。停止引流先掛高引流袋或夾閉引流管1天，若無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)可最后終止引流。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)拔管的指征與方法拔管的指征血腫基本清除，無顱壓增高征狀；復(fù)查CT，無明顯中線結(jié)構(gòu)移位及腦組織受壓表現(xiàn)；引流管與腦室相通，可有大量腦脊液被引流出，如果腦脊液基本變清，可閉管24小時(shí)，無顱內(nèi)壓升高者；慢性硬膜下血腫微創(chuàng)后，臨床征狀明顯好轉(zhuǎn)，引流液已清，顱內(nèi)壓已平穩(wěn)，CT復(fù)查，雖受壓腦組織未復(fù)位，術(shù)后3~5天經(jīng)閉管24小時(shí)，病情穩(wěn)定者。拔針方法：嚴(yán)格消毒，無菌下操作。分段拔針。即每拔出0.5cm時(shí)，停1分鐘，無出血時(shí)，再拔0.5cm，直到拔出為止。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有新鮮出血時(shí)，按再出血處理。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)療效分析：

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心2000年5月在全國24個(gè)省對(duì)144家醫(yī)院做了隨機(jī)抽樣調(diào)查，統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下：全國24個(gè)省144家醫(yī)院共治療了4912例患者，其中高血壓腦出血患者3986例，平均出血量57.69ml，總病死率僅為12.83%，其中高血壓性腦出血病死率為15.81%，總致殘率為22.5%，其中重殘率(指臥床等)僅為6.75%,只占總致殘數(shù)的30%，由此可見本項(xiàng)技術(shù)具有極高的療效，大大降低了死殘率。該技術(shù)能