創(chuàng)傷性假性動脈瘤的動脈造影及栓塞治療1

創(chuàng)傷性假性動脈瘤的動脈造影診斷及栓塞治療

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入病房

李玉偉創(chuàng)傷性假性動脈瘤是動脈血管因外傷或醫(yī)源性損傷致動脈壁受損傷導(dǎo)致血液外溢并被周圍組織包裹而形成，瘤腔與高速流動的動脈血液相交通，有潛在隨時破裂的危險，甚至可導(dǎo)致死亡。外科手術(shù)治療是傳統(tǒng)治療方法，但創(chuàng)傷較大，出血多，風(fēng)險也大，部分手術(shù)難度較大，常常難以完成。選擇性動脈造影不但可明確診斷，為外科治療或其它治療提供準(zhǔn)確而詳細(xì)的信息，而且對部分患者可行動脈栓塞治療。材料與方法一般資料

50例患者中，男性32例，女性18例，年齡12-55歲，平均26歲。16例為外科手術(shù)所致，其余均為外傷所致。26例表現(xiàn)為搏動性包塊，11例為傷口間斷性出血伴傷口不愈合，4例表現(xiàn)為便血，9例為剖腹產(chǎn)后陰道出血。設(shè)備與材料隨PhilipsV5000DSA機，高壓注射器，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲，Cook公司彈簧鋼圈，明膠海綿。方法根據(jù)臨床表現(xiàn)和外傷或手術(shù)病史初步判斷病變部位，積極的術(shù)前準(zhǔn)備后，采用Seldinger技術(shù)取右或左側(cè)股動脈穿刺置管，選用合適的導(dǎo)管超選至病變部分后，根據(jù)病變部位血管的大小，選擇合適的造影劑用量和壓力后，行血管造影。

診斷明確后，能栓塞治療的用彈簧圈和或明膠海綿行栓塞治療，術(shù)后抗炎，對癥治療。效判斷標(biāo)準(zhǔn)：栓塞后造影載瘤動脈閉塞，假性動脈瘤腔不再顯示，出血停止，包塊無搏動及患者傷口愈合，隨訪2個月后無異常為痊愈。結(jié)果50例患者中，股動脈主干2例，鎖骨下動脈主干2例，肱動脈1例，股深動脈6例，腎動脈、臀上動脈各6例，胸外側(cè)動脈、臀下動脈各6例，胃十二指腸動脈2例，胃左、胃右動脈各1例，陰部內(nèi)動脈、閉孔動脈各2例，子宮動脈9例。血管造影表現(xiàn)為載瘤動脈血管壁不規(guī)則，部分管腔出現(xiàn)不規(guī)則狹窄或斷裂，同時可見和血管相通的造影劑聚集區(qū)，一般位于血管的一側(cè)，瘤體可呈橢圓型、類圓型、圓型或分葉狀，邊界清楚，無瘤體內(nèi)血栓形成者邊緣光滑，變動投照位置可顯示漏口位置。鎖骨下動脈、股動脈、肱動脈主干共5例患者行外科手術(shù)治療，其余的均行栓塞治療，45例行栓塞治療的患者中，43例一次栓塞成功，2例行二次栓塞成功。43例完全栓塞患者隨訪2月未見再次出血征象。2例術(shù)后再出血，1例發(fā)生于股深動脈，1例發(fā)生于臀下動脈，再次介入手術(shù)時造影示彈簧鋼圈移位于血管外進(jìn)入瘤體內(nèi)；再次行栓塞治療成功。在26例表現(xiàn)為搏動性包塊的患者中，行栓塞治療后，22例包塊逐漸縮小，4例縮小不明顯的患者中，行彩色多譜勒檢查，確定未與血管交通后行經(jīng)皮穿刺抽吸瘀血后逐漸痊愈。所有栓塞病例均未發(fā)生臟器壞死、穿孔、皮膚軟組織壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。左臀上動脈假性動脈瘤栓塞前后左肱動脈假性動脈瘤股動脈假性動脈瘤左腎動脈假性動脈瘤栓塞前后胃十二指腸動脈假性動脈瘤栓塞前后右臀下動脈假性動脈瘤栓塞前后左股深動脈假性動脈瘤栓塞前后左腎動脈假性動脈瘤栓塞前后右臀上動脈假性動脈瘤栓塞前后左股深動脈假性動脈瘤栓塞前后左臀下動脈假性動脈瘤栓塞前后左臀上動脈假性動脈瘤栓塞前后胃右動脈假性動脈瘤栓塞前后子宮動脈假性動脈瘤栓塞前后討論假性動脈瘤血管造影的價值假性動脈瘤的診斷，無創(chuàng)的檢查方法主要有彩色多譜勒、增強CT、MRI。彩色多譜勒上探測到包塊內(nèi)有動脈血流，增強CT上發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，MRI上的流空征象，均可提示假性動脈瘤。MRI由于流動相關(guān)偽影的影響，可能漏診病變；超聲由于腹部腸氣的干擾和肥胖及肢體腫脹對四肢較小血管的檢查能力差；多排螺旋CT的出現(xiàn)，CTA檢查由于簡便、無創(chuàng)和可靠，有望成為假性動脈瘤的首選檢查方法。經(jīng)動脈造影可顯示瘤體的部位、大小、形狀、瘤腔情況和周圍血管的關(guān)系，是診斷假性動脈最直接的證據(jù)，同時對選擇正確的治療方案有重要的意義。它不但可以在診斷中起重要的作用，而且可行栓塞或血管內(nèi)支架治療。不宜行栓塞治療的假性動脈瘤，血管造影懷疑有血栓形成者，為評價瘤體的大小，應(yīng)結(jié)合DSA表現(xiàn)和超聲、CT或MRI作出綜合評價?？傊瑹o論是任何檢查手段，發(fā)現(xiàn)漏口和有血流的包塊為診斷假性動脈瘤的直接證據(jù)。假性動脈瘤栓塞治療的適應(yīng)癥發(fā)生于動脈主干或重要的分支血管，栓塞或結(jié)扎血管后可影響組織器官血供的假性動脈瘤，應(yīng)行外科手術(shù)治療?？尚扪a的應(yīng)行修補治療，不能修補的可行旁路搭橋，搭橋可選用人造血管或自身大隱靜脈，但有一定數(shù)量的病例發(fā)生再狹窄，且創(chuàng)傷較大。近年來運用的超聲引導(dǎo)下壓迫或注射凝血酶治療取得了較好的療效，但這種治療主要運用于較表淺的病變，壓迫治愈的成功率較注射凝血酶治療低，而注射凝血酶治療的量不容易掌握，容易導(dǎo)致正常血管栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥?？山Y(jié)扎治療的假性動脈瘤均可采用栓塞治療，血管內(nèi)栓塞治療為微創(chuàng)治療手段，不會因為患者的全身情況差而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，只要適合栓塞治療的患者沒有絕對的禁忌癥，隨著材料科學(xué)的發(fā)展，超選插管技術(shù)變得較容易，治療的成功率較高。位置較深的假性動脈瘤尤其適合栓塞治療。在本組病例中，2例腎破裂出血和3例陰道出血的患者入院時處于休克前期或休克期，外科手術(shù)有一定的盲目性，且風(fēng)險較大，在積極抗休克治療的同時行動脈插管造影，明確病變部位后行栓塞治療，控制較好，休克很快糾正。造影明確診斷后的非主干或重要分支的假性動脈瘤行栓塞治療，可避免再次行外科手術(shù)治療的風(fēng)險。假性動脈瘤栓塞治療的注意事項及并發(fā)癥預(yù)防選擇性動脈造影時有的假性動脈瘤因為血管痙攣、較小分支的假性動脈瘤或造影時的壓力不夠致瘤體不易顯示，應(yīng)注意間接征象。如血管痙攣、病變部位的乏血管或周圍的血管推擠移位而未見瘤體，一旦出現(xiàn)這些征像時，應(yīng)根據(jù)具體情況分析，作出相應(yīng)的處理，進(jìn)一步超選可疑的血管經(jīng)導(dǎo)管注入擴血管藥后或加大造影劑的量再次造影很有必要。彈簧鋼圈的大小應(yīng)根據(jù)血管的直徑正確選擇，但是出血的血管往往因為出血后血管痙攣或縮血管藥物的運用使血管的直徑變小，參考臨近的分支或正常血管解剖很重要。在本組2例發(fā)生于臀下動脈及股深動脈的患者彈簧鋼圈移位于血管外，為彈簧鋼圈的直徑較小所致。栓塞應(yīng)致密，不然可能因為血管的擴張而導(dǎo)致栓塞材料的移位，栓塞材料最好采用彈簧鋼圈和明膠海綿的結(jié)合，單純的明膠海綿栓塞應(yīng)較少使用，它有栓塞劑移位或吸收再通的風(fēng)險。由于動脈間存在交通支，有時在血管造影時不能發(fā)現(xiàn)，必要時應(yīng)在載瘤動脈的遠(yuǎn)近端分別栓塞。胃腸道血管栓塞后應(yīng)注意應(yīng)急性潰瘍的發(fā)生，抑制胃酸的藥物應(yīng)常規(guī)使用。在預(yù)防并發(fā)癥方面，主要是栓塞前應(yīng)對是否可栓塞作出正確的判斷。非重要分支血管均可行栓塞治療，栓塞時僅需對載瘤血管行栓塞，由于動脈之間豐富的交通支的存在，一般不會產(chǎn)生局部器官的壞死，所以栓塞時應(yīng)有熟練的超選技術(shù)和對栓塞部位作出正確的判斷。

在腸道血管的假性動脈瘤的栓塞時，應(yīng)仔細(xì)觀察血管造影，終末支血管的栓塞應(yīng)超選到位，應(yīng)注意栓塞本支血管的近端后是否有其它分支參與