乳腺癌外科治療新理念

關(guān)于乳腺癌外科治療新理念

乳腺癌外科發(fā)展史乳腺癌根治術(shù)

1894年Halsted乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)1949年Urban1951年Margottini乳腺癌改良根治術(shù)1948年P(guān)ateyandDyson1963年Auchincloss保留乳腺手術(shù)加放療1927年Hirsch保留乳腺的乳腺癌根治術(shù)1954年Muslakallio第2頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

乳腺癌外科發(fā)展史乳腺癌根治術(shù)

1894年Halsted第3頁,共80頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)為乳腺癌屬于局部病變，區(qū)域淋巴結(jié)是癌細(xì)胞通過的機(jī)械屏障。手術(shù)包括腫瘤及乳腺,胸大小肌和腋窩淋巴結(jié)的廣泛切除。Halsted乳腺癌根治術(shù)第4頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

Halsted乳腺癌根治術(shù)

1894年Halsted報(bào)道50例，無手術(shù)死亡，術(shù)后復(fù)發(fā)由當(dāng)時(shí)58-85%下降到6%。1907年Halsted再次報(bào)道232例，5年生存率達(dá)到30%。從此奠定了以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的Halsted乳腺癌外科治療學(xué)派。被譽(yù)為經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)，得到了廣泛的應(yīng)用，并持續(xù)了半個(gè)多世紀(jì)。第5頁,共80頁，2024年2月25日，星期天最大限度的可耐受切除第6頁,共80頁，2024年2月25日，星期天1918年，Stibbe通過尸體解剖，描述了內(nèi)乳淋巴結(jié)的分布。20-40年代，使人們認(rèn)識(shí)到乳腺癌除了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑外，內(nèi)乳淋巴結(jié)同樣也是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站。鎖骨上、縱隔淋巴結(jié)為第二站。經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)是否遺漏了重要的淋巴引流區(qū)域-----內(nèi)乳淋巴結(jié)?第7頁,共80頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)Margotini（1949年）根治術(shù)+胸膜外內(nèi)乳淋巴結(jié)切除Urban（1951年）根治術(shù)+胸膜內(nèi)內(nèi)乳淋巴結(jié)切除

第8頁,共80頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌超根治術(shù)Anderssen根治術(shù)+內(nèi)乳淋巴切除Dahl-Iversen+鎖骨上淋巴結(jié)切除（1954年）第9頁,共80頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌超根治術(shù)Wangensteen（1956年）根治術(shù)+內(nèi)乳淋巴切除

+鎖骨上淋巴結(jié)切除

+縱隔淋巴結(jié)切除共64例，死亡率12.5%。第10頁,共80頁，2024年2月25日，星期天1969年Dahl-Iversen

乳腺癌擴(kuò)大（超）根治術(shù)與乳腺癌根治術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥高，療效未提高。放、化療水平提高，乳腺癌擴(kuò)大（超）根治術(shù)逐漸被摒棄。第11頁,共80頁，2024年2月25日，星期天?第12頁,共80頁，2024年2月25日，星期天PateyandDyson(1948年）保留胸大肌的改良根治術(shù)。40例隨訪時(shí)間短第13頁,共80頁，2024年2月25日，星期天Auchincloss（1963年）保留胸大、小肌的改良根治術(shù)第14頁,共80頁，2024年2月25日，星期天隨著生物學(xué)、免疫學(xué)研究的深入Fisher提出：乳腺癌是全身性疾病，區(qū)域淋巴結(jié)雖然具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細(xì)胞的有效屏障，血流轉(zhuǎn)移更具臨床意義。第15頁,共80頁，2024年2月25日，星期天根治術(shù)改良根治術(shù)第16頁,共80頁，2024年2月25日，星期天國際協(xié)作的多中心、前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較了乳腺癌根治術(shù)與改良根治術(shù)隨訪10-15年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；形體效果，上肢功能，改良根治術(shù)優(yōu)于根治術(shù)；第17頁,共80頁，2024年2月25日，星期天

美國醫(yī)師協(xié)會(huì)

Halsted1950年75%1970年60%1972年48%1977年21%1981年3%

改良根治術(shù)1950年5%1972年28%1981年72%第18頁,共80頁，2024年2月25日，星期天肢體功能保留最大限度的

可耐受切除外形?第19頁,共80頁，2024年2月25日，星期天乳腺－－美第20頁,共80頁，2024年2月25日，星期天乳腺－－生命之源第21頁,共80頁，2024年2月25日，星期天保留乳腺手術(shù)加放療1927年Hirsch保留乳腺的乳腺癌根治術(shù)1954年Muslakallio

象限切除區(qū)段切除+

腋窩淋巴結(jié)清掃局部切除第22頁,共80頁，2024年2月25日，星期天意大利米蘭國立癌癥研究院NSABPB-06EORTC-10801比較保留乳腺+放療與改良根治術(shù)的結(jié)果第23頁,共80頁，2024年2月25日，星期天1995年EBCTC保留乳腺+放療與改良根治術(shù)的結(jié)果Meta分析：10年死亡率均為22.9%10年局部復(fù)發(fā)率5.9%/6.2%第24頁,共80頁，2024年2月25日，星期天我院1986年開始保留乳腺+放療治療早期乳腺癌。第25頁,共80頁，2024年2月25日，星期天保留乳腺+放療治療早期乳腺癌美國>50%新加坡70~80%日本>40%香港30%中國<20%第26頁,共80頁，2024年2月25日，星期天外形最大限度的可耐受切除肢體功能保留最小的有效治療第27頁,共80頁，2024年2月25日，星期天保留乳腺+放療治療早期乳腺癌適應(yīng)癥：腫瘤直徑小于3cm*單發(fā)病灶乳腺發(fā)育良好第28頁,共80頁，2024年2月25日，星期天保留乳腺+放療治療早期乳腺癌禁忌癥：多原癌炎性乳癌妊娠期乳癌巨大腫瘤*乳暈區(qū)腫瘤*第29頁,共80頁，2024年2月25日，星期天保留乳腺+放療治療早期乳腺癌切除范圍以切緣無腫瘤,保持良好外型為原則；（術(shù)中冰凍,術(shù)后石蠟病理檢查確定）切緣陰性，5年復(fù)發(fā)率3%；距腫瘤1cm，5年復(fù)發(fā)率2%；第30頁,共80頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)腫瘤較大時(shí)，有保乳意愿-----新輔助化療，先使腫瘤縮小，再行保乳手術(shù)。特別要注意：術(shù)中冰凍病理檢查，確保切緣無腫瘤殘留。第31頁,共80頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌的外科治療是否已經(jīng)很完美了呢?最小的有效治療？？第32頁,共80頁，2024年2月25日，星期天所有術(shù)式均包括同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃第33頁,共80頁，2024年2月25日，星期天出血，積液；感染；肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙；神經(jīng)，血管損傷；淋巴水腫等……..第34頁,共80頁，2024年2月25日，星期天腋淋巴結(jié)清掃的主要意義準(zhǔn)確的病情分期預(yù)后判斷指導(dǎo)治療清除轉(zhuǎn)移病灶第35頁,共80頁，2024年2月25日，星期天T1a16%T1b18%2~3cm±30%腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率RivadenierDE,etal:J-Am-Coll-Surg.2000Jul:191(1):1-8.

第36頁,共80頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)腋淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時(shí)腋淋巴結(jié)清掃有無意義？第37頁,共80頁，2024年2月25日，星期天不行腋淋巴結(jié)清掃如何預(yù)測腋淋巴結(jié)狀態(tài)？？？？哨兵淋巴結(jié)活檢Sentinellymphnode,SLN第38頁,共80頁，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴結(jié)：原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)中最先接受淋巴引流的，臨床上最先發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。

CabanasR:Cancer1977,39:456-466.

第39頁,共80頁，2024年2月25日，星期天1992年，Morton將SLN應(yīng)用于惡性黑色素瘤的外科治療中，取得了成功。MortonDL,etal:ArchSurg1992,127:392-399.第40頁,共80頁，2024年2月25日，星期天1993年，Alex率先將SLN引入了乳腺癌的外科治療臨床研究。（放射性同位素示蹤劑法）AlexC,etal:SurgOncol1993,2:335-340.第41頁,共80頁，2024年2月25日，星期天1994年，Giuliano生物染料法進(jìn)行乳腺癌哨兵淋巴結(jié)的檢測。GiulianoAE,et,al:JClinOncol1997,15:2345-2350.第42頁,共80頁，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴結(jié)（-）原發(fā)腫瘤SLNALN第43頁,共80頁，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴結(jié)（+）原發(fā)腫瘤SLNALN第44頁,共80頁，2024年2月25日，星期天染料異硫藍(lán)isosulfanblue專利藍(lán)

patentbluedye亞甲藍(lán)(美藍(lán))methyleneblue第45頁,共80頁，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴結(jié)檢出方法美藍(lán)著色法第46頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共80頁，2024年2月25日，星期天Technetium99m(99Tc99锝)Half-life=6hoursEnergy=140keV(mediumenergy)Suppliedbyradiopharmacy(ex:Syncor)

硫膠體SulfurColloid

白蛋白右旋糖苷可載99Tc的顆粒狀物體。過濾的大小為0.2微米。第52頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共80頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共80頁，2024年2月25日，星期天放射性同位素示蹤法第55頁,共80頁，2024年2月25日，星期天美藍(lán)著色聯(lián)合法放射性同位素示蹤第56頁,共80頁，2024年2月25日，星期天我院自2000.11—2006.01共進(jìn)行了360余例乳腺前哨兵淋巴結(jié)活檢。第57頁,共80頁，2024年2月25日，星期天作者年代例數(shù)方法SLN檢出率%準(zhǔn)確率SLN數(shù)目SLN轉(zhuǎn)移%假陰性%Krag199322Probe82100--—430Giuliano1994174Dye66961.83812Albertini199662Dye+Probe921002.2670Pijpers199737Probe921002.2640Veronesi1997163Probe98981.4385Giuliano1997107Dye941001.8670Gunther1997145Dye7197—4310Dale199821Dye671001.2600Borgstein1998130Probe94991.2592Barnwell199842Dye+Probe901001330O’Hea199859Dye+Probe93952.24115Miner199842Probe98982.95714Offodile199841Probe981003-0Cox1998466Dye+Probe94-1.9--Koller199898Dye98972.7276Crossin199850Probe84982-13Flett199868Dye82951.2-14Krag1998443Probe91972.6-11360Dye98.797.32.3578Yu2006第58頁,共80頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌哨兵淋巴結(jié)可以準(zhǔn)確預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)。目前國內(nèi)外統(tǒng)一的觀點(diǎn):第59頁,共80頁，2024年2月25日，星期天Thetimehascometochangethealgorithmforthesurgicalmanagementofearlybreastcancer.

ArchSurg2002,137:1131-1135.GiulianoAE:第60頁,共80頁，2024年2月25日，星期天哨兵淋巴結(jié)（－）腋窩淋巴結(jié)清掃X第61頁,共80頁，2024年2月25日，星期天臨床資料

87例全部患者為女性；年齡22-79歲(中位年齡47歲）；腫瘤最大徑0.4-4.0cm；病理檢查確診。第62頁,共80頁，2024年2月25日，星期天病例選擇（適應(yīng)癥）腫瘤<3cm單發(fā)病灶觸診未觸及明確腫大的淋巴結(jié)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明確腫大的淋巴結(jié)第63頁,共80頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥捫及腫大、變硬的腋淋巴結(jié)者發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性大；乳腺多原癌；有乳腺或腋窩較大手術(shù)史；術(shù)前做過放療者；新輔助化療后？？第64頁,共80頁，2024年2月25日，星期天乳腺區(qū)段切除+哨兵淋巴結(jié)活檢乳腺全切除+哨兵淋巴結(jié)活檢第65頁,共80頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果

哨兵淋巴結(jié)檢出率100%；檢出哨兵淋巴結(jié)1-7枚/例；平均2.9枚。第66頁,共80頁，2024年2月25日，星期天SLN轉(zhuǎn)移的判定術(shù)中冰凍病理術(shù)后石蠟病理術(shù)后免疫組化第67頁,共80頁，2024年2月25日，星期天隨訪3-87個(gè)月（中位隨訪28個(gè)月）；1例失訪；1例術(shù)后2年肺轉(zhuǎn)移，胸水死亡。隨訪期內(nèi)1例局部復(fù)發(fā)；第68頁,共80頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌哨兵淋巴結(jié)切除微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少；替代腋窩淋巴結(jié)清掃第69頁,共80頁，2024年2月25日，星期天目前問題術(shù)中冰凍病理準(zhǔn)確性微小轉(zhuǎn)移灶的臨床意義第70頁,共80頁，2024年2月25日，星期天4008例乳腺癌

SLN（-）SLN（-）SLN（+）SLN（+）

ALND（+）ALND（-）ALND（+）ALND（-）

32623401132210復(fù)發(fā)率0.18%1.4%總復(fù)發(fā)率10/4008（0.25%）