肺部真菌感染

關(guān)于肺部真菌感染概述

真菌是一類真核細(xì)胞微生物，根據(jù)形態(tài)，可將真菌分為單細(xì)胞類和多細(xì)胞類。

單細(xì)胞類真菌：為卵圓形或圓形，以出芽方式增殖，不具有有性生殖孢子，革藍(lán)氏染色陰性。有念珠菌屬和新型隱球菌。

多細(xì)胞類真菌：屬霉菌組，由菌絲和孢子組成，主要有曲霉菌屬和毛霉菌屬兩大類。第2頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天曲霉菌肺炎

分為18個(gè)群132個(gè)種和18個(gè)變種，絕大多數(shù)為非致病菌，已報(bào)道引起人類致病者有以下幾種：煙曲霉、黃曲霉、黑曲霉、土曲霉、構(gòu)巢曲霉等，其中以煙曲霉最常見。在各種曲霉病中，可為單一感染，也可兩種以上曲霉合并感染。較嚴(yán)重的病例，常伴有細(xì)菌、病毒以及其他真菌感染。

我們病例有與綠膿混合感染;煙曲霉和土曲霉合并感染.第3頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

本病為外源性感染，主要是吸入大量曲霉菌孢子引起,再侵入血流播散至全身各器官,發(fā)生播散性曲霉菌病。其次是皮膚創(chuàng)傷性接種。第4頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天侵襲性肺曲霉菌病

定義：肺組織存在曲霉菌。

病程：分急性和慢性。

病程在1個(gè)月之內(nèi)，為急性肺曲霉菌病；病程超過(guò)1個(gè)月時(shí)為慢性肺曲霉菌病。

第5頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天侵襲性肺曲霉菌病發(fā)病機(jī)制

曲霉菌菌絲由中性粒細(xì)胞吞噬,孢子由巨噬細(xì)胞吞噬。菌絲和孢子以及毒素誘發(fā)機(jī)體：炎癥膿腫、壞死急性階段

肉芽腫形成：慢性階段這些表現(xiàn)可相互交叉，決定了臨床和影像學(xué)的表現(xiàn)。

第6頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天免疫功能狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病

急性和慢性肺部曲霉菌病的發(fā)生與機(jī)體免疫狀態(tài)和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一些急性和慢性肺部曲霉菌病患者，尤其是慢性患者，他們的體液和細(xì)胞免疫功能正常、中性粒細(xì)胞數(shù)量正常、病前無(wú)基礎(chǔ)疾病史者，其中包括2例兒童。***

我們病例有基礎(chǔ)疾病史、多數(shù)免疫檢查正常.

第7頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，病變廣泛或嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，肺部可出現(xiàn)濕性羅音。

急性者癥狀呈持續(xù)性，慢性者癥狀可持續(xù)，也可間斷。

臨床表現(xiàn)與其他原因肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核相似。

第8頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

影像學(xué)表現(xiàn)（1）

急性肺部曲霉菌?。ǜ鶕?jù)我們的病例總結(jié)）

為雙肺彌漫性實(shí)變影、云絮影、斑片影。

另外，也可出現(xiàn)多發(fā)空洞，空洞內(nèi)可見高密度陰影（似曲霉菌球）。

第9頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)表現(xiàn)（2）

慢性肺部曲霉菌?。海ǜ鶕?jù)我們的病例總結(jié)）早期表現(xiàn)：多發(fā)或單發(fā)小炎性結(jié)節(jié)。共同表現(xiàn)：大葉實(shí)變伴胸膜肥厚，實(shí)變區(qū)內(nèi)有空洞（故又稱慢性壞死性肺曲霉菌病）。可有“暈輪征”。進(jìn)展時(shí)：雙肺實(shí)變,甚至多葉實(shí)變。

空洞內(nèi)可見高密度陰影（似曲霉菌球），偶爾在高密度陰影內(nèi)還可見到許多類似鈣化陰影，此征僅見于曲霉菌感染。

第13頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查

12例病人外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉和CRP升高。第21頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理表現(xiàn)

（根據(jù)我們的病例資料）

急性肺曲霉菌?。悍谓M織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、血管受累，肺組織和血管有菌絲存在。慢性肺曲霉菌病：肺組織壞死、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫，與結(jié)核病和其他肉芽腫性疾病相似。

***慢性肺曲霉菌病特點(diǎn)為肺組織損傷顯著，但曲霉菌成分僅少量，或菌絲發(fā)生變型，故稱半侵襲性肺曲霉菌病，容易漏診。我們有1例肺病理漏診。第22頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原學(xué)檢查鏡檢：直接鏡檢：（痰液等標(biāo)本加幾滴10%氫氧化鉀處理后）見到特征性的曲霉菌菌絲。。

染色鏡檢：痰液等標(biāo)本，PAS染色后曲霉菌菌絲更清楚。肺組織HE或PAS染色可發(fā)現(xiàn)菌絲。培養(yǎng)：正常人上呼吸道可有曲霉菌的一過(guò)性定植，一次痰液培養(yǎng)陽(yáng)性不能診斷，多種途徑或多次分離出同一菌種，才有診斷意義。第23頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷

肺組織中發(fā)現(xiàn)曲霉菌成分，組織培養(yǎng)有曲霉菌生長(zhǎng),確診；

2次以上痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)曲霉菌生長(zhǎng)；或痰液、BALF或其他部位標(biāo)本同時(shí)培養(yǎng)均有曲霉菌生長(zhǎng),除外其他感染,抗曲霉菌治療有效，臨床診斷;

若病人存在肺曲霉菌感染的誘因，臨床和影像表現(xiàn)典型，抗曲霉菌治療有效，可疑診斷。第27頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

預(yù)后

急性惡化為播散性曲霉菌病。慢性肺曲霉菌病進(jìn)展緩慢，最后波及到整個(gè)肺或雙肺、縱隔、胸壁等。也可轉(zhuǎn)化為急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉菌病。

第28頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天隱球菌肺炎

隱球菌屬包括17種和8個(gè)變種。致病菌主要是新型隱球菌，其他還有淺黃隱球菌、淺白隱球菌和羅倫隱球菌等，但很少見。

第29頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染途徑（1）吸入空氣中的孢子，此為主要的途徑，隱球菌孢子到達(dá)肺部引起肺部感染，繼而播至全身。（2）創(chuàng)傷性皮膚接種。（3）攝入帶菌的食物，經(jīng)腸道播散至全身引起感染。第30頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

新生隱球菌感染多見于免疫功能抑制者，但也可發(fā)生在免疫功能正常者。絕大多數(shù)有接觸鴿子史。此外，山羊雞等家禽也可能為傳染源。第31頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

肺隱球菌病的癥狀可以是急性或亞急性表現(xiàn)，包括咳嗽、胸痛、咳痰、血絲痰或咯血。常伴有低熱、乏力、體重下降，嚴(yán)重病例可有高熱、呼吸困難。體檢可有干、濕羅音。第32頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

影像學(xué)表現(xiàn)

（1）胸膜下纖維結(jié)節(jié)，通常直徑小于1cm；（2）隱球菌結(jié)節(jié)或大的肉芽腫，直徑可達(dá)6cm或更大；（3）浸潤(rùn)陰影：有時(shí)伴有胸膜炎，肺門淋巴結(jié)腫大或支氣管周圍浸潤(rùn)，肺門可有廣泛的陰影，與肺結(jié)核相似；（4）兩肺粟粒性播散。第33頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

我們收治病例:急慢性起病第34頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第35頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第36頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第38頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查

發(fā)生播散時(shí),外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，血沉和CRP升高。第39頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原學(xué)檢查鏡檢墨汁染色見到特征性的孢子,厚莢膜。培養(yǎng)抗原檢測(cè)腦脊液、血清、BALF測(cè)定，較培養(yǎng)和染色敏感，特異性好。

第40頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天隱球菌病—第41頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天多核巨細(xì)胞內(nèi)見隱球菌小體第42頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天Capsule

第43頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天Spore第45頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天六胺銀染色見隱球菌小體第46頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天念珠菌肺炎

念珠菌屬酵母樣組，以白色念珠菌，熱帶念珠菌最為常見，致病力最強(qiáng)。其他少見者尚有克柔氏念珠菌，近平滑念珠菌，偽熱念珠菌，高里氏念珠菌等第47頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

念珠菌屬人類的正常菌群之一，一般在胃腸道、陰道和口腔粘膜中寄居，在機(jī)體免疫功能低下時(shí)或某些有利于菌繁殖、出芽等情況下即可轉(zhuǎn)化為致病菌而使人類感染。

念珠菌是內(nèi)源性條件致病菌。第48頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

急性期表現(xiàn)為化膿性，慢性期為肉芽腫性。有發(fā)熱、咳嗽、痰可呈粘稠膠胨樣，帶血，可伴有喘息。第49頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

根據(jù)我們收治的病例分析，絕大多數(shù)念珠菌呼吸道感染或繼發(fā)于肺部其他病原感染后，如細(xì)菌、病毒。或?yàn)槊庖吖δ苋毕菡?，分泌型IgA低、IgM增高癥、慢性肉芽腫、聯(lián)合免疫缺陷癥，個(gè)別病人體液和細(xì)胞免疫正常。

第50頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查

X線顯示大片狀陰影，可波及整個(gè)肺葉或兩肺，肺部病變易于融合而成廣泛實(shí)變，常累及2個(gè)肺葉以上，一般不侵犯肺尖，有些病變向周圍發(fā)展而另一些病灶有消散現(xiàn)象。

如為血型播散，肺內(nèi)呈小結(jié)節(jié)或大小不等的融合結(jié)節(jié)或是至浸潤(rùn)，有些病例類似粟粒性肺結(jié)核，

慢性病例由于肉芽腫形成，病灶可呈腫塊或結(jié)節(jié)型。第51頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病原學(xué)檢查涂片：

來(lái)自機(jī)體內(nèi)部的標(biāo)本檢查到菌絲或孢子時(shí)應(yīng)考慮念珠菌感染的可能。如在口腔、陰道等粘膜部位只見酵母相，應(yīng)進(jìn)一步作培養(yǎng)鑒定。如同時(shí)有大量菌絲存在提示念珠菌為致病狀態(tài)。在支氣管-肺泡灌洗液中有酵母樣真菌時(shí)應(yīng)除外隱球菌、組織胞漿菌病。培養(yǎng)：沙堡氏瓊脂培養(yǎng)基。第52頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天念珠菌直接鏡檢假菌絲和芽孢第53頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天侵襲性念珠菌感染的危險(xiǎn)因素使用3種抗生素廣譜抗生素使用4d入住ICU4d機(jī)械通氣>48小時(shí)

APACHEII評(píng)分>10腹部手術(shù)中心靜脈插管全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）組織損傷或壞死粒細(xì)胞減少免疫抑制化療放療癌癥（尤其血液惡性腫瘤）皮質(zhì)類固醇使用糖尿病念珠菌定植

2處念珠菌尿(>105/ml)APACHE=急性生理和慢性健康評(píng)分Edwards.In:PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases.1990.第54頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第55頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）

同時(shí)結(jié)合以下標(biāo)準(zhǔn)診斷為肺部真菌感染除基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)外，近期有呼吸道感染癥狀加重的表現(xiàn)胸片或胸部CT有滲出性改變或有真菌肺部感染相對(duì)特異的改變?nèi)缜咕腦線表現(xiàn)有導(dǎo)致真菌感染治療方面的誘因，如:長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素（靜脈用藥>2w)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服相當(dāng)于強(qiáng)的松0.5mg/kg/d以上>2w）長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑（口服免疫抑制藥物>2w或靜脈化療2個(gè)療程以上）等第56頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天可能疑及念珠菌感染的臨床跡象對(duì)可疑細(xì)菌感染抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱病原菌未能證實(shí)的長(zhǎng)期發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡不典型的肺部浸潤(rùn)持續(xù)嚴(yán)重腹脹伴難以控制發(fā)熱原因不明的肝功能衰竭膿毒血癥或菌血癥不典型的癥狀干咳或哮喘發(fā)熱皮疹肌肉酸痛不能解釋的長(zhǎng)時(shí)間低血壓（收縮壓<80mmH2g且2>h）并且對(duì)擴(kuò)容復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)。第57頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟康唑?qū)Π啄?、熱帶、近平滑敏感；?duì)光滑敏感性低（部分為SDD）；對(duì)克柔無(wú)作用；曲霉屬多耐藥念珠菌、新型隱球菌病，球孢子菌病首選；芽生菌病和組織胞漿菌病推薦使用口服生物利用度高，方便序貫臨床使用經(jīng)驗(yàn)豐富，療效和安全性好，相對(duì)價(jià)廉第58頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟康唑無(wú)中性粒細(xì)胞減少或缺乏，非過(guò)多唑類暴露區(qū)域，保持對(duì)最常見真菌感染的首選干預(yù)地位第59頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟康唑治療臨床無(wú)效天然耐藥：克柔念，霉菌高危因素或免疫低下未解除混合細(xì)菌感染不是真菌感染第60頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩性霉素B金標(biāo)準(zhǔn)，廣譜，高度敏感，價(jià)廉不良反應(yīng)：寒戰(zhàn)、高熱、全身不適、嚴(yán)重頭痛、腹痛、肝衰竭、呼吸困難、室顫……腎臟，常見而嚴(yán)重，累計(jì)量>4g，不可逆損害第61頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體抗菌譜基本等同不良反應(yīng)較前減輕，尤其腎毒性價(jià)格差異毛霉菌第62頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟胞嘧啶5-FC進(jìn)入真菌細(xì)胞核轉(zhuǎn)化為5-FU透過(guò)血腦屏障最好，但單獨(dú)用藥很容易產(chǎn)生耐藥抗菌譜相對(duì)窄定位：聯(lián)合用藥，最優(yōu)聯(lián)合2-AmB治療新型隱球菌腦膜炎第63頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天伊曲康唑?qū)ΤＲ娗埂⑿滦碗[球菌、敏感念珠菌具有抗菌活性對(duì)耐氟康唑的念珠菌抗菌效果差異較大，作用不能肯定組織結(jié)合率高99.8%，甲癬；真菌血癥腦脊液、尿路濃度低膠囊口服吸收差，口服液生物利用度55％；口服制劑不推薦用于深部感染充血性心力衰竭，肝毒性，神經(jīng)病變第64頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天伊曲康唑中性粒細(xì)胞減少或缺乏群體，高度懷疑曲霉菌感染的預(yù)防上述人群中，非危重患者曲霉菌感染的治療