口腔疾病與慢性腎疾病相關(guān)性的研究進(jìn)展

口腔疾病與慢性腎疾病相關(guān)性的研究進(jìn)展2016年研究調(diào)查報道，全球約有11%~13%的人口患有慢性腎疾病(chronickidneydisease,CKD),其患病率已超過糖尿病[1-2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織20小球濾過率(glomerularfiltrationrate,GFR)小于60ml/(min·1.73m2)的進(jìn)行性發(fā)展的慢性疾病[3]。該疾病起病隱匿，病程難以逆轉(zhuǎn)，且隨著疾病重負(fù)擔(dān)[3]。等[5],當(dāng)疾病進(jìn)展至終末期，機(jī)體出現(xiàn)的多系統(tǒng)癥狀，包括血液學(xué)表現(xiàn)(貧血、出血傾向)、心血管表現(xiàn)(高血壓、心血管疾病、外周水腫、心律失常)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)(手腳敏感性改變和神經(jīng)病變)、內(nèi)分泌表現(xiàn)(繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn))、骨骼表現(xiàn)(腎性骨營養(yǎng)不良)、胃腸道表現(xiàn)(惡心、噯氣和嘔吐),在機(jī)體多系統(tǒng)和功能紊亂等因素的影響下，口腔可表現(xiàn)出炎、牙齒發(fā)育異常、口腔黏膜病變等變化[6-7]。此外，透析、腎移植、移植狀態(tài)，進(jìn)一步影響口腔軟硬組織疾病的進(jìn)展[8],引起唾液分泌異常、口腔念的治療更為復(fù)雜和困難，生活質(zhì)量難以保障[9]。國內(nèi)外研究者們對于各類口牙周炎是一種發(fā)生在牙周組織(牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì))的慢性炎患有牙周炎的風(fēng)險是非CKD患者的2倍[10]。接受血液透析治療的終末期腎病患者的牙周炎發(fā)生率和嚴(yán)重程度均高于非腎病患者[11]。對口腔衛(wèi)生維護(hù)的忽是一種緩沖劑，可以緩沖菌斑生物膜產(chǎn)酸代謝導(dǎo)致的pH值的降低[13]。這種梭桿菌、伴放線聚集桿菌等的增殖，從而導(dǎo)致牙周炎的進(jìn)展[14]。在終末期腎周微生態(tài)的平衡[15]。種原因有關(guān)，透析治療也會進(jìn)一步增加微量元素的喪失[16]。研究表明，維生生素B12水平降低與牙周支持組織喪失相關(guān)[17-20]。維生素C具有多種功能，和結(jié)締組織的生長和修復(fù)[16]。美國的一項研究顯示維生素D缺乏與慢性牙周炎密切相關(guān)，膳食中補(bǔ)充維生素D可輔助降低牙周炎癥的嚴(yán)重程度，維生素D周炎[21-22]。代謝性酸中毒在CKD3期以上患者中發(fā)生風(fēng)險增加，通過刺激牙周炎發(fā)生的危險因素[16]。炎的相關(guān)性存在不同程度的影響[23-24]。最新的一項橫斷面研究顯示，在動通道阻滯劑(硝苯地平)、免疫抑制劑(環(huán)孢素)和抗癲癇藥(苯妥英鈉)。C此外，牙菌斑和牙齦的炎癥狀態(tài)也與牙齦增生程度密切相關(guān)[26]。值得注意的是，發(fā)展為嚴(yán)重牙齦增生的患者在腎移植前通常就有牙齦增生的表現(xiàn)[27]。更司而非環(huán)孢素或可使牙齦增生的發(fā)生率降低91%[28]。部分抗生素的使用，如用的確切機(jī)制尚不清楚，可能與它們的抗菌作用有關(guān)[29]。示，牙周炎患者的CKD標(biāo)志物(包括腎小球濾過率、蛋白尿、血尿)較無牙周炎牙周炎患者患CKD的風(fēng)險增加約60%,即使在對其他潛在的獨立危險因素進(jìn)行統(tǒng)計調(diào)整后也是如此，支持了牙周炎存在時CKD風(fēng)險增加的觀點[31-32]。感染1β、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子a和C反應(yīng)蛋白可導(dǎo)致全身較重的炎性負(fù)荷[33-35]。而終末期腎病患者在機(jī)體代謝紊亂、多系統(tǒng)并發(fā)癥的情況下，處于重腎臟炎癥，加速CKD發(fā)展[36-37]。要因素[38]。Chen等[39]研究發(fā)現(xiàn)，相比于非牙周炎或輕度牙周炎患者，關(guān)[40]。重，牙周基礎(chǔ)治療可在一定時間內(nèi)降低CKD患者血清炎癥標(biāo)志物白細(xì)胞介素6和C反應(yīng)蛋白水平，改善GFR和血清尿素含量[33,41-42]。既往的研究也有觀察到牙周基礎(chǔ)治療以及輔以局部的牙周手術(shù)可以有效地降低患者的炎癥標(biāo)志物，對改善CKD患者的GFR有顯著的影響[43-46]。然而現(xiàn)有的研究中系統(tǒng)的是值得關(guān)注和進(jìn)一步深入探究[47]。以白色念珠菌為主，菌種分布和抗真菌敏感性與普通患者存在差異[48]。這些要因素。據(jù)報道，腎移植患者群體中口腔念珠菌病的患病率為4%~43%,通常在的危險因素，提示腎移植患者的義齒清潔的重要性[49]。2.口腔毛狀白斑(oralhairyleukoplakia,OHL):是口腔白斑的一種形療的患者。8%~11%的腎移植患者可出現(xiàn)腔上皮基底層EB病毒的再激活引起的，組織學(xué)上可見嚴(yán)重角化過度和棘層增生常有復(fù)發(fā)[50]。增加機(jī)體出血傾向[51]。長期高脂血癥引起的內(nèi)皮功能障礙，以及鈣和草酸鹽在血管中沉積，也會導(dǎo)致口腔中出現(xiàn)瘀點/瘀斑[52]。研究發(fā)現(xiàn)在15%的糖尿病腎病患者中檢查到口腔黏膜瘀點/瘀斑[53],進(jìn)行血液透析的CKD患者中有12.2%出現(xiàn)口腔黏膜瘀點/瘀斑，終末期腎病患者中檢出率更高達(dá)23.3%[54]。4.尿毒癥性口炎：尿毒癥性口炎(uremicstomatitis)常發(fā)生于血尿素氮水平高于150mg/dl的晚期腎衰竭患者，是晚期腎衰竭的罕見并發(fā)癥。舌部疼痛尿毒癥性口炎分為紅斑型、潰瘍型、出血型和角化過度四種亞型[55],通常分布在頰黏膜、舌背或腹面、牙齦、嘴唇和口底[56]。其中，角化過度亞型的組尿毒癥性口炎可明顯改善[55]。5.口干：通常，人的唾液分泌速度平均為0.3~0.5ml/mi率在0.1~0.3ml/min之間可避免出現(xiàn)口干癥[57]。而口干在接受血液透析的終末期腎病患者中十分常見，患病率從28%~67%不等[58],此類患者分泌唾液明顯減少，約為正常流量的20%~55%,更有部分患者唾液分泌嚴(yán)重不足(分泌量<0.1ml/min),甚至沒有唾液[59]。患者合并糖尿病時，腎功能減退更為嚴(yán)重[60]。唾液分泌量下降的原因有很多，例如：腎臟不能重新吸收鈉，引起多尿，日液體攝入受限等[59]?，F(xiàn)在尚無研究比較血液透析前和血液透析后即刻口干量仍低于正常值[61]。唾液分泌減少也會導(dǎo)致其組成發(fā)生變化。血液透析患者(猖獗齲)。舌背表面產(chǎn)硫細(xì)菌的過度生長也會導(dǎo)致口腔異味，研究表明，與對加重口腔異味[62-63]。終末期腎病患者可能表現(xiàn)出尿毒癥性口臭，口腔中過干，形成惡性循環(huán)發(fā)展[64-65]。原發(fā)性干燥綜合征(primarySj?gren's管間質(zhì)腎炎和CKD,最常見的是急慢性的腎小管間質(zhì)腎炎，腎小球受累較少，預(yù)后較好，但部分患者發(fā)生CKD的風(fēng)險仍然顯著[66]。歐洲幾項研究發(fā)現(xiàn)，約5%~14%的pSS患者的腎臟會受到影響[67-69]。我國的一項研究顯示，在573例pSS患者中，腎臟受累者超過30%[70],這提示口腔醫(yī)師診治pSS患者時，需重視患者腎臟疾病的患病風(fēng)險，特別是口腔有創(chuàng)操作[71]。這種免疫抑制劑的人患口腔潰瘍的可能性約是普通人的8倍[28,72]。也有研瘍[73]。在口腔潰瘍癥狀嚴(yán)重或遷延不愈的情況下，需要口腔科醫(yī)生與腎內(nèi)科液功能障礙和含糖飲食可能對口腔軟硬組織產(chǎn)生不利影響[74-75]。一些研究液流率以及受長期服用藥物影響，可能導(dǎo)致較高的齲齒患病率[76-77]。但另中更為顯著[78-81],可能與唾液的成分變化和pH升高有關(guān)，唾液尿素含量增加直接影響菌斑生物膜的pH,對致齲菌產(chǎn)酸的中和能力增強(qiáng)，并抑制致齲菌生長，也有助于釉質(zhì)的再礦化，導(dǎo)致齲齒減少[82]。釉質(zhì)發(fā)育不良患牙的礦化程度低、釉質(zhì)表面粗糙更易菌斑附著，理論上可導(dǎo)致齲齒患病率增加[83],但液pH較高有關(guān)[82]。謝和病理生理變化影響牙齒的發(fā)育和釉質(zhì)的礦化。Tuma等[28]發(fā)現(xiàn)近半數(shù)的C受CKD影響時間較短者，腎移植兒童的釉質(zhì)缺陷發(fā)生率更高[84]。乳恒牙的釉質(zhì)發(fā)育從懷孕第4周一直持續(xù)至7~8歲，成釉細(xì)胞破壞、鈣磷等礦物質(zhì)代謝改變患者發(fā)生釉質(zhì)發(fā)育不全的原因之一[85]。CKD對牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體也存在一定6]。另外，CKD患者的釉質(zhì)磨損或缺失(以舌腭側(cè)為主)也多次被報道，這可能與CKD患者電解質(zhì)失衡引起的胃食管反流和頻繁嘔吐有關(guān)[52,87]。量增加[85]。在口腔表現(xiàn)為頜骨的脫礦、皮質(zhì)變薄，骨小梁減少、發(fā)生纖維囊性病變等[88],這可能導(dǎo)致牙周支持骨組織的加速喪失、牙齒松動、題下頜關(guān)結(jié)合強(qiáng)度低等[89]。此外，由于鈣磷代謝產(chǎn)物改變引起的鈣化物的沉積，在牙腎移植患者術(shù)后長期的免疫抑制治療使人體的免疫監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的功能受到抑發(fā)生的所有腫瘤中，卡波西肉瘤占5.7%~11.0%,它是一種血管源性腫瘤[90]。約2%首先表現(xiàn)為口腔卡波西肉瘤[91]?？谇豢úㄎ魅饬鍪悄I移植患者接受鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(如環(huán)孢素)治療后罕見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，可因腫塊、出血或誤吸導(dǎo)致氣道阻塞，危及生命[29]。雖然卡波西肉瘤與免疫抑制和人類皰疹病毒密切相關(guān)，但病因尚不清楚[92]。值得注意的是，卡波西肉瘤的口腔表現(xiàn)可能早期診斷和治療具有良好的預(yù)后[91,93]。癌，表現(xiàn)為下唇潰瘍和舌部的白色病損[94]。這提示在沒有經(jīng)典危險因素的移必要性[95]。[1]CoreshJ,SelvinE,StevensLA,etal.PrevalenneydiseaseintheUnitedStates[J].JAMA,2007,298(17):2038-2047.[2]HillNR,FatobaST,OkeJL,etal.Glidneydisease-asystematicreviewandmeta-016,11(7):e0158765.DOI:10.1371/journal.pone.0158765.ationofchronickidneydisease:apositionease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)[J].Kidney89-2100.DOI:10.1111/j.1523-1755.2[4]袁泉.慢性腎臟病患者的口腔種植治療[J].口腔疾病防治，2021,29(3):145-150.DOI:10.12016/j.issn.2096-1456[5]WebsterAC,Naglytransplantatio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