ICU重癥肺炎護(hù)理查房

一例重癥肺炎患者的

護(hù)理查房主講人：XX2020-08-16

1病情簡(jiǎn)介2疾病相關(guān)知識(shí)4健康指導(dǎo)3護(hù)理診斷及措施病史匯報(bào)-患者資料姓名：吳XXX性別：男年齡：90歲床號(hào)：12

發(fā)病情況：多好發(fā)在天氣變化、春秋天入院時(shí)間:2017-07-2909:00主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息1年入院診斷：

1.重癥肺炎2.呼吸衰竭3.腦梗塞4.腦萎縮5.阿爾茨海默病6.貧血7.冠心病病史匯報(bào)-入院情況入科時(shí)T：37.8℃，P：120次/分，R：26次/分，BP:98/68mmHg，SPO2:95％意識(shí)模糊，氣管切開狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍。聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。輔助檢查：無(wú)立即給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化；吸氧、吸痰，保持氣道通暢，抗感染，化痰，膀胱沖洗，營(yíng)養(yǎng)支持，重要臟器功能保護(hù)等對(duì)癥治療。4病情進(jìn)展與診療2017-07-29予特級(jí)護(hù)理、禁食、下病重，留置導(dǎo)尿，留鼻置空腸管，收住12床。醫(yī)囑予升降（去甲腎上腺素組液泵入）護(hù)胃（艾思奧美拉挫）抗炎（頭孢噻肟）化痰（氨溴索霧化吸入）營(yíng)養(yǎng)支持（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳靜脈輸注，能全力鼻空腸內(nèi)勻速注入）持續(xù)吸氧2/min，持續(xù)氣道濕化，予心電監(jiān)護(hù)、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。血常規(guī):RDW平均差58.20fL↑;RDW變異系數(shù)19.20↑;血紅蛋白66.0g/L↓;紅細(xì)胞2.49*10^12/L↓;中性粒細(xì)胞9.05*10^9/L↑;淋巴細(xì)胞%16.70%↓5病情進(jìn)展與診療2017-08-01T：36.5℃，P：95次/分，R：25次/分，BP:134/66mmHg，SPO2:99％尿管中絮狀物較多，予膀胱沖洗，下肢水腫明顯，遵醫(yī)囑予利尿、營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊吣壳绑w溫未再繼續(xù)上升，血象正常提示抗感染治療有效。2017-08-05

T：37.1℃，P：70次/分，R：24次/分，BP:135/69mmHg，SPO2:95％近一周無(wú)大便，遵醫(yī)囑加用乳果糖治療。下肢水腫，白蛋白較低，家屬不同意使用自費(fèi)藥物人血白蛋白，予氨基酸靜脈滴注。病情進(jìn)展與診療2017-08-11T：36.2℃，P：77次/分，R：24次/分，BP:131/64mmHg，SPO2:96％，血壓偏低，繼續(xù)血管活性藥物維持中。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能不全，家屬拒絕使用人血白蛋白，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2017-08-14T：36.4℃，P：88次/分，R：26次/分，BP:137/66mmHg，SPO2:97％尿管中絮狀物較多，繼續(xù)膀胱沖洗治療。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能差，遵醫(yī)囑予以利尿處理。發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺泡終末支氣管肺間質(zhì)肺炎概念重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型。重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(SCAP)醫(yī)院獲得性(SHAP)包括：①、ICU獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)②、免疫損害宿主肺炎(ICH)③、其它(重?；颊叻窝?重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS

）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識(shí)障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無(wú)腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤(rùn)影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤(rùn)累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)PIO12護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷.護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)

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P1；氣體交換受損—與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染有關(guān)I8-16.O1患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度95以上1）嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無(wú)呼吸困難，有無(wú)皮膚色澤和意識(shí)狀態(tài)改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30度，加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理Q6h。4）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入及氣道濕化，必要時(shí)接呼吸機(jī)輔助呼吸。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無(wú)濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除痰液。評(píng)估痰的色、量、質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。

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P2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

I8-16O2患者營(yíng)養(yǎng)基本平衡1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)循序漸進(jìn)。3）保證每日的輸液量。

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P3：皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I8-16.O3：骶尾部壓瘡明顯好轉(zhuǎn)，會(huì)陰部無(wú)濕疹。1）置氣墊床，骶尾部予水袋應(yīng)用保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h,頸后加強(qiáng)換藥，保持干燥。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）做好氣管切開護(hù)理，保持氣管切開處敷料清潔、干燥；5）保持會(huì)陰部清潔干燥、患者時(shí)有漏尿及時(shí)更換中單。

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P4：體溫過(guò)高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)

I8-16.O4部分感染得到有效控制，體溫基本正常。1）評(píng)估病人體溫過(guò)高的早期癥狀體征。Q4h測(cè)量體溫。2）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，做好氣道濕化。3）及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。4）保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護(hù)理Q6h，膀胱沖洗Q8h。6）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物

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P5：便秘：與患者排便習(xí)慣改變、進(jìn)食有關(guān)

I8-5.O4便秘得到解決。1）協(xié)助患者按摩腹部。用小魚際在患者臍周沿順時(shí)針?lè)较虬茨Υ碳つc蠕動(dòng)，早晚一次。2）協(xié)助予溫開水鼻飼，保證水分的攝入。3）遵醫(yī)囑予乳果糖應(yīng)用。健康教育1.積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過(guò)度勞累。天氣變化時(shí)及時(shí)增減衣服。2.減少異物對(duì)呼吸道刺激。3.適當(dāng)鍛煉身體，增加戶外活動(dòng)，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。增強(qiáng)免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。健康教育4.多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果汁和蔬菜汁提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病。在康復(fù)期間仍要多進(jìn)食流質(zhì)，同時(shí)要進(jìn)食清淡而富營(yíng)養(yǎng)的食物。多食魚和蛋則富含維生素A，對(duì)保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通風(fēng)，即使是冬天也要定時(shí)換氣，以保持室內(nèi)空氣新鮮，減少致病微生物的濃度。感染無(wú)小事，大家要重視！8

古詩(shī)二首第1課時(shí)第2課時(shí)?

要想看得更遠(yuǎn)，應(yīng)該站在哪里觀測(cè)？第1課時(shí)登鸛雀樓[唐]王之渙

王之渙（688—742）字季凌，祖籍晉陽(yáng)（今山西太原）。盛唐時(shí)期的詩(shī)人，以善于描寫邊塞風(fēng)光著稱。他的代表作有《登鸛雀樓》《涼州詞》等。

登鸛雀樓

[唐]王之渙白日依山盡，黃河入海流。欲窮千里目，更上一層樓。

登鸛雀樓

白日依山盡，黃河入海流。欲窮千里目，更上一層樓。找出不認(rèn)識(shí)的字，再查字典，注音。yījìnyùqiónɡcénɡhuánɡ數(shù)云朵依盡黃層欲窮依盡黃層將這些字按結(jié)構(gòu)分類。依盡黃層左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)上中下結(jié)構(gòu)半包圍結(jié)構(gòu)重點(diǎn)字書寫指導(dǎo)yī依部首：亻結(jié)構(gòu)：左右書寫指導(dǎo)：左窄右寬。“衣”的點(diǎn)在豎中線右側(cè)，豎提的豎段在豎中線左側(cè)。登鸛雀樓[唐]王之渙白日依山盡，黃河入海流。欲窮千里目，更上一層樓。////讀詩(shī)歌，劃節(jié)奏。白日依山盡傍晚的太陽(yáng)完。詩(shī)中指太陽(yáng)西沉，最后消失了靠著盡詩(shī)意：夕陽(yáng)依傍著西山慢慢地沉沒(méi)。◎

白日◎

山詩(shī)中景詩(shī)中畫黃河入海流滾滾流入大海詩(shī)意：滔滔黃河水朝著大海的方向洶涌奔流。◎

黃河◎

黃河水浩浩蕩蕩向大海奔流?！?/p>

詩(shī)人真的看到黃河奔流入海了嗎？詩(shī)人想象黃河從此處經(jīng)過(guò)，一直奔流入海，“入海流”點(diǎn)明了黃河流經(jīng)的方向。詩(shī)中景詩(shī)中畫詩(shī)中問(wèn)欲窮千里目，更上一層樓。夸張的說(shuō)法，指看到很遠(yuǎn)的地方想要盡再◎

站得高才能看得遠(yuǎn)。詩(shī)中理詩(shī)意：若想看到更遠(yuǎn)的風(fēng)景，需要登上更高的

樓層。

根據(jù)詩(shī)意，展開想象，你看到了一幅什么樣的畫面？

一輪紅日正依山傍嶺慢慢地沉沒(méi)，火紅的晚霞燒紅了半邊天；滾滾黃河水洶涌奔騰著流入大海，氣勢(shì)磅礴?？吹竭@樣的景象，我強(qiáng)烈地感覺(jué)到只有站得高才能看得遠(yuǎn)。白日依山盡，黃河入海流。遠(yuǎn)景近景所見對(duì)仗工整欲窮千里目，更上一層樓。

“千里”“一層”都是虛數(shù)，有更遠(yuǎn)、更高的意思，說(shuō)出了站得高才能看得遠(yuǎn)的哲理。所感

前兩句詩(shī)對(duì)仗十分工整，“

”和“

”兩種景物相對(duì)，“

”和“

”兩種色彩相對(duì)，“

”和“

”兩個(gè)動(dòng)詞相對(duì)，“

”和“

”兩個(gè)數(shù)字相對(duì)，構(gòu)成了形式上的美感。白日黃河白黃依入千一想一想填一填登鸛雀樓登樓所見白日依山（實(shí)景）黃河入海（想象）登樓所感欲窮千里目（博大胸懷）更上一層樓（包含哲理）

《登鸛雀樓》前兩行寫景，營(yíng)造了景色遼闊、氣勢(shì)雄渾的意境；后兩行寓理于詩(shī)，寫出了詩(shī)人積極向上的精神，告訴我們“只有站得高才能看得遠(yuǎn)”的道理。涼州詞[唐]王之渙黃河遠(yuǎn)上白云間，一片孤城萬(wàn)仞山。羌笛何須怨楊柳，春風(fēng)不度玉門關(guān)?？v目望去，黃河漸行漸遠(yuǎn)，好像奔流在繚繞的白云中間，就在黃河上游的萬(wàn)仞高山之中，一座孤城玉門關(guān)聳峙在那里，顯得孤峭冷寂。何必用羌笛吹起那哀怨的楊柳曲去埋怨春光遲遲不來(lái)呢，春風(fēng)是吹不到玉門關(guān)一帶的。譯文：懸崖掛塊大白布，千人萬(wàn)人捉不住。好似千軍萬(wàn)馬吼，疑是銀河飛下谷。點(diǎn)擊播放第2課時(shí)望廬山瀑布[唐]李白

李白（701-762）字太白，號(hào)青蓮居士，有“詩(shī)仙”之稱，唐代偉大的浪漫主義詩(shī)人，也是我國(guó)詩(shī)壇上最偉大的詩(shī)人之一。其主要作品有《蜀道難》《夢(mèng)游天姥吟留別》《將進(jìn)酒》等。學(xué)習(xí)古詩(shī)第一步：望廬山瀑布看在江西九江的南邊，以雄、奇、險(xiǎn)、秀聞名于世，素有“匡廬奇秀甲天下”之美譽(yù)。從山上突然而又猛烈地流下來(lái)的水望瀑布學(xué)習(xí)古詩(shī)第二步：望廬山瀑布[唐]李白日照香爐生紫煙，遙看瀑布掛前川。飛流直下三千尺，疑是銀河落九天。望廬山瀑布[唐]李白日照香爐生紫煙，遙看瀑布掛前川。飛流直下三千尺，疑是銀河落九天。pùbùlúyānyáochuān找出不認(rèn)識(shí)的字，再查字典，注音。觀瀑布瀑布爐煙遙川寫一寫，將這些字按結(jié)構(gòu)分類。照照爐煙掛川川爐煙掛上下結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)獨(dú)體左窄右寬?！盎稹笔坠P點(diǎn)在橫中線上，捺改點(diǎn)；“戶”撇沿豎中線撇向“火”下。lú爐部首：火結(jié)構(gòu)：左右書寫指導(dǎo)：重點(diǎn)字書寫指導(dǎo)望廬山瀑布[唐]李白日照香爐生紫煙，遙看瀑布掛前川。飛流直下三千尺，疑是銀河落九天。////////讀詩(shī)歌，劃分節(jié)奏。自由讀一讀古詩(shī)，對(duì)照注釋，說(shuō)說(shuō)每句詩(shī)是什么意思。學(xué)習(xí)古詩(shī)第三步：日照香爐生紫煙香爐峰，在廬山北部照耀日光透過(guò)云霧，遠(yuǎn)望如紫色的煙云香爐

詩(shī)意：太陽(yáng)照在香爐峰上，峰頂云霧彌漫，蒙蒙的水汽透過(guò)陽(yáng)光，呈現(xiàn)出一片紫色，像燃起的紫煙繚繞著香爐峰。如何理解“生”字？

“生”有升騰之意。從“生”字我們能感受到云霧仿佛從山中不停地彌漫出來(lái)，就像香爐里升起的煙。一個(gè)“生”字就把香爐峰描繪成了一個(gè)仙境，把云霧寫活了。遙看瀑布掛前川從遠(yuǎn)處看懸掛河流，詩(shī)中指瀑布掛

詩(shī)意：遠(yuǎn)遠(yuǎn)望去，瀑布像一條巨大的白絲帶高掛在山川之間。瀑布高大，只有遠(yuǎn)遠(yuǎn)地看，才能看出它的全貌?！皰臁弊只o為動(dòng)，惟妙惟肖地寫出了遙望中的瀑布懸掛于山間的樣子，表現(xiàn)了瀑布高、直、陡的特點(diǎn)?！斑b看”說(shuō)明了什么？體會(huì)“掛”字之妙。飛流直下三千尺，疑是銀河落九天。形容瀑布流得很快，像飛一樣極高的天空指很高很高懷疑古人指銀河系構(gòu)成的帶狀星群飛流銀河

詩(shī)意：瀑布從很高很高的山峰上直瀉而下，使人以為是銀河從九天傾瀉下來(lái)。從哪些字詞可以感受到瀑布流速之快？從哪些字詞可以感受到瀑布之長(zhǎng)？哪個(gè)字表達(dá)了詩(shī)人面對(duì)三千尺瀑布的心理活動(dòng)？飛流直三千尺疑飛流直下三千尺，疑是銀河落九天。疑

“疑”字表明這是詩(shī)人的想象，為全詩(shī)蒙上了一種恍恍惚惚、亦真亦幻的藝術(shù)色彩。寫山高水急瀑流直瀉飛流夸張瀑布銀河比喻“疑”字用在這里有什么作用？

“三千尺”是虛數(shù)，并非實(shí)指。這是以夸張的手法極寫瀑布從高處噴涌而出、一瀉千里的雄偉氣勢(shì)，使人自然聯(lián)想到山的高大險(xiǎn)峻。

思考：廬山瀑布真的有“三千尺”嗎？這樣寫的好處是什么？

紅日高懸，照耀著香爐峰，峰頂煙云彌漫、飄動(dòng)，這煙云透過(guò)陽(yáng)光呈現(xiàn)出一片紫色，繞著香爐峰裊裊娉娉，緩緩升騰。遠(yuǎn)遠(yuǎn)望去，瀑布仿佛一條巨大的白絲帶高高地掛在懸崖絕壁之間。根據(jù)詩(shī)意，想象畫面。那瀑布飛流直下，濺起了無(wú)數(shù)晶瑩的水花，發(fā)出震耳欲聾的聲響，仿佛千軍萬(wàn)馬奔騰而來(lái)。我被深深地震撼了，這瀑布應(yīng)該是從九天銀河直落下來(lái)的吧？

假如你就是詩(shī)人，看到眼前的情景，你會(huì)產(chǎn)生怎樣的心情，你最想說(shuō)什么呢？學(xué)習(xí)古詩(shī)第四步：望廬山瀑布生紫煙掛前川三千尺落九天遙看聯(lián)想雄偉壯麗

《望廬山瀑布》這首風(fēng)景詩(shī)抓住瀑布的動(dòng)態(tài)美，運(yùn)用比喻、夸張等修辭方法，再現(xiàn)了瀑布的雄偉壯麗，抒發(fā)了詩(shī)人對(duì)大自然的贊美之情，充分表現(xiàn)了詩(shī)人的浪漫情懷。點(diǎn)擊播放白發(fā)三千丈，緣愁似個(gè)長(zhǎng)?！肚锲指琛费嗌窖┗ù笕缦?，片片吹落軒轅臺(tái)。——《北風(fēng)行》桃花潭水深千尺，不及汪倫送我情。

——《贈(zèng)汪倫》李白詩(shī)中的夸張句一、將下列詩(shī)句補(bǔ)充完整。1.欲窮千里目，___________。2.______________，遙望瀑布掛前川。飛流直下_______，疑是河________。更上一層樓日照香爐生紫煙三千尺落九天二、給加點(diǎn)字選擇正確的解釋。1.白日