醫(yī)用X射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定

醫(yī)用Ｘ射線診斷放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定第一章總則第一條為提高醫(yī)用Ｘ射線診斷質(zhì)量，保障受檢者、放射工作人員和公眾的健康與安全，根據(jù)《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》，制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定適用于中華人民共和國境內(nèi)，一切使用醫(yī)用Ｘ射線診斷設(shè)備的單位和個人。第三條國家對醫(yī)用Ｘ射線診斷的放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證實行監(jiān)督管理。第四條醫(yī)用Ｘ射線診斷工作單位必須接受縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督與指導(dǎo)。必須采取有效措施，提高影像質(zhì)量；減少重拍率、誤診率及漏診率；注意受檢者的屏蔽防護，減少和控制受檢者的照射劑量，做好放射衛(wèi)生防護及影像質(zhì)量保證工作。第二章許可證件申請與管理第五條凡從事醫(yī)用Ｘ射線診斷工作的單位必須事先向所在地縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門辦理申請手續(xù)，經(jīng)審查合格，領(lǐng)取《射線裝置工作許可證》后，方可從事許可范圍內(nèi)的工作。第六條新建、擴建和改建的Ｘ射線機房，在場址選擇、建筑設(shè)計、防護設(shè)施等方面，必須符合國家有關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求。必須按規(guī)定的程序接受縣以上人民政府衛(wèi)生行政部門預(yù)防性審查和竣工驗收。第七條凡申請從事醫(yī)用Ｘ射線診斷工作的單位、個人，必須具備以下基本條件：（一）、具備與所開展的Ｘ射線診斷項目相適應(yīng)的場所，設(shè)施和防護性能合格，運行指標(biāo)滿足所開展診斷項目要求的設(shè)備。（二）、具備人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的相應(yīng)專業(yè)技能、熟悉防護知識，健康條件合格，并取得《放射工作人員證》的工作人員。（三）、設(shè)有放射防護組織或?qū)＃妫┞毞派浞雷o人員，并建立工作人員及受檢者防護和質(zhì)量保證管理制度。第八條醫(yī)用Ｘ射線診斷設(shè)備安裝完畢后，必須經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)進行驗收檢測。證明其主要運行指標(biāo)及防護性能符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，領(lǐng)取《射線裝置工作許可證》后，方可投入臨床使用。第九條頒發(fā)《射線裝置工作許可證》的人民政府衛(wèi)生行政部門按有關(guān)規(guī)定對持證單位及個人進行定期核查，核查情況記錄在許可證的附本上。第十條從事醫(yī)用Ｘ射線診斷工作的單位或個人，需要變更許可范圍或終止放射工作前，應(yīng)及時到原審批部門辦理變更或注銷手續(xù)。第三章受檢者的防護第十一條臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師，在獲得相同診斷效果的前提下，避免采用放射性診斷技術(shù)，合理使用Ｘ射線檢查，減少不必要的照射。第十二條從事Ｘ射線診斷工作的單位，必須建立和健全Ｘ射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度。不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的照射。第十三條對嬰、幼、兒童、青少年的體檢，不應(yīng)將Ｘ射線胸部檢查列入常規(guī)檢查項目；從業(yè)人員就業(yè)前或定期體檢，Ｘ射線胸部檢查的間隔時間一般不少于兩年；接塵工人的Ｘ射線胸部檢查間隔時間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十四條臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以Ｘ射線攝影代替透視進行診斷。未經(jīng)省級人民政府衛(wèi)生行政部門允許，不得使用便攜式Ｘ射線機進行群體透視檢查。第十五條對育令婦女的腹部及嬰幼兒的Ｘ射線檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。對孕婦，特別是受孕后8—10周的，非特殊需要，不得進行下腹部Ｘ射線檢查。第十六條放射科醫(yī)技師必須注意采取適當(dāng)?shù)拇胧?，減少受檢者受照劑量；對受檢者鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。第十七條候診者和陪檢者（病人必需被扶持才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護的情況下在Ｘ射線機房內(nèi)停留。第四章Ｘ射線診斷的質(zhì)量保證第十八條各醫(yī)療單位和Ｘ射線診斷科（室），必須按照醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)要求，建立科室質(zhì)量保證組織和制訂本單位的Ｘ射線診斷質(zhì)量保證方案（下稱“質(zhì)保方案”），質(zhì)保方案的實施情況作為醫(yī)院評審和放射科（室）臨床科（室）考績的重要依據(jù)。第十九條各醫(yī)療單位的Ｘ射線診斷科（室），應(yīng)建立各Ｘ射線檢查系統(tǒng)的評片標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的評片制度；廢片及重拍片要有記錄，并作出原因分析；提出改進措施。第二十條Ｘ射線診斷報告書寫的內(nèi)容和格式由醫(yī)療單位制定出一定的規(guī)范，并有審定和簽發(fā)制度。市（地）級以上醫(yī)院放射科的診斷報告必須由主治醫(yī)師以上的人員或主任授權(quán)的高年資住院醫(yī)師簽發(fā)。第二十一條Ｘ射線診斷科（室）應(yīng)有質(zhì)量保證工作的各種記錄、質(zhì)量控制檢測膠片等資料。至少保存五年，并定期進行分析和評價。第二十二條各單位購置Ｘ射線診斷設(shè)備時，應(yīng)根據(jù)擬開展的診斷項目，對Ｘ射線診斷設(shè)備提出明確的要求。在設(shè)備訂購合同上，應(yīng)對防護及影像質(zhì)量性能指標(biāo)，安裝調(diào)試及驗收檢測提出要求。第二十三條各單位使用Ｘ射線診斷設(shè)備應(yīng)由生產(chǎn)廠家或通過考核合格持有省級以上衛(wèi)生行政部門簽發(fā)的資格證書的專業(yè)技術(shù)人員安裝。生產(chǎn)單位應(yīng)提供產(chǎn)品合格證，安裝者出具安裝調(diào)試報告。第二十四條縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門對使用中的Ｘ射線診斷設(shè)備，應(yīng)每年進行一次狀態(tài)檢測。設(shè)備進行重大維修或更換零部件后，必須進行驗收檢測，達到規(guī)定的指標(biāo)方可繼續(xù)使用。Ｘ射線診斷科（室）應(yīng)對成像設(shè)備及器材定期地進行穩(wěn)定性檢測。第二十五條各級醫(yī)療單位應(yīng)將Ｘ射線診斷設(shè)備的訂購合同、產(chǎn)品說明書、各種檢測和維修記錄建立檔案并長期保存。第五章放射工作人員的管理與培訓(xùn)第二十六條從事醫(yī)用Ｘ射線診斷的工作人員，必須按有關(guān)規(guī)定的要求，在縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行就業(yè)前體檢及定期體檢，并建立健康檔案；按規(guī)定接受個人劑量監(jiān)測，并建立個人劑量檔案。第二十七條從事醫(yī)用Ｘ射線診斷的工作人員，必須具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)和文化水平。必須掌握放射防護技術(shù)和管理法規(guī)知識，并經(jīng)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)考核合格。第二十八條Ｘ射線診斷科（室）的所有工作人員應(yīng)根據(jù)其在質(zhì)量保證方案中所負(fù)的責(zé)任，接受相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)。第六章罰則第二十九條凡未按要求對Ｘ射線診斷設(shè)備進行防護性能監(jiān)測及運行質(zhì)量控制，或Ｘ射線診斷設(shè)備不符合標(biāo)準(zhǔn)，又不進行校準(zhǔn)和維修的單位，縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門可酌情給予警告、限期改進及吊銷許可證等行政處罰。第三十條經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)Ｘ射線診斷設(shè)備存在嚴(yán)重問題時，縣級以上衛(wèi)生行政部門可令其限期改進、停止使用，對危及人員健康的，可按國家有關(guān)規(guī)定處以罰款。第三十一條放射診斷工作單位對上述處罰不服的，在接到通知書之日起十五日內(nèi)，可以向上一級衛(wèi)生行政部門申請復(fù)議，但對停止使用的決定，應(yīng)立即執(zhí)行。

(2009年)醫(yī)院

應(yīng)得分100分

扣分

分

實得分

項目評審要求評審方法分值扣分扣分理由得分1.

科室組織管理和人員準(zhǔn)入要求(10分)放射科常規(guī)X線、CT、MR統(tǒng)一管理各自獨立扣3分，有輪轉(zhuǎn)計劃但未實施扣2分5

從事CT、MRI人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，符合準(zhǔn)入要求查資料，1人不符合要求扣1分。5

從事放射診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，技術(shù)人員應(yīng)有中專及以上學(xué)歷，或已取得技師資格查相應(yīng)證書，1人不符合扣1分5

2.科室規(guī)章制度（35分）建立綜合讀片及疑難病例討論制度，每周不少于3次。查記錄（綜合讀片及疑難病例討論記錄可以合并，允許電子文檔）。未開展，無記錄扣5分，不完整扣1-2分。5

建立放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪制度查記錄；未開展無記錄扣5分，不完整扣1-2分。5

X線攝影機房設(shè)有暴光條件表。建立機器操作規(guī)程，并上墻缺1項扣1分5

建立放射科各科室管理制度。查制度建立情況，缺1項扣1分5

建立資料存檔保管制度。查20份連號X線片，缺1份片子扣1分（如有數(shù)字化存檔，資料不完整不扣分，資料不能調(diào)閱扣3分）5

建立放射科各人員崗位職責(zé)查人員崗位職責(zé)建立情況，缺1項扣1分。5

建立放射輻射防護管理制度，X線檢查過程中無關(guān)人員不得進入機房，確需陪同，應(yīng)采取預(yù)防輻射措施實地查看，未建立制度扣2分，輻射防護措施未落實扣3分5

項目評審要求評審方法分值扣分扣分理由得分

3.科室質(zhì)量管理和質(zhì)量控制（35）攝片、CT、MRI操作者要簽名。增強掃描要記錄對比劑名稱、劑量查X線片、CT、MR各20份，無簽名1份扣1分（允許電子簽名）5

診斷報告質(zhì)量查X線片、CT、MR各20份。按放射科管理與技術(shù)規(guī)范要求，1份不符合扣1分.5

科室放射技術(shù)質(zhì)控每周一次，包括X線攝片體位是否符合標(biāo)準(zhǔn)；膠片尺寸統(tǒng)一，圖像放大比列統(tǒng)一，圖像放大比列統(tǒng)一，前后一致。查資料，未開展，無記錄扣4分，缺少一次扣1分.膠片大小前后一致，到病房實地查看老病人片5份。胸片正位11*14以上，正側(cè)位14*17，1份不符扣1分。5

參加放射質(zhì)控活動。不參加質(zhì)控活動缺一次扣1分2

放射診斷與手術(shù)、病理或出院隨訪符合率

二甲≥90％，二乙≥88％查記錄，下降1％扣1分4

X線攝片質(zhì)量：優(yōu)良率≥80％，CR、DR≥90％，CT、MR符合CT、MR診斷質(zhì)量要求。查X線片、CT、MR各20份，分別按照CT、MR要求，按照X線攝片質(zhì)量分級標(biāo)準(zhǔn)，每下降2％扣1分。4

X線機房符合輻射防護要求。配備必要的輻射防護用品。工作人員和患者的輻射防護規(guī)定。重點兒童胸片暴光野不得包括中下腹部實地查看，1間不符合要求扣1分；抽查兒童胸片10份1份不符合要求扣0.5分5

全年書寫文章二甲醫(yī)院3篇，二乙2篇

發(fā)表論文或省級學(xué)術(shù)會論文交流論文

5

信