急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇及思考

關(guān)于急性創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇及思考病例簡介胡X女性36歲主訴：停經(jīng)1+月，間斷下腹痛7天,加重5小時5小時前下腹加痛，持續(xù)性，伴頭暈乏力、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，2小時前出現(xiàn)胸悶心悸，由120送入我院，15:40到達(dá)急診室時意識模糊第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病例簡介-急診科貧血貌，呼之不應(yīng)，血壓測不到，查體不能合作。雙瞳孔散大直徑約5mm，對光反射消失,心率50次/分。腹部膨隆，腹部可及肌緊張立即給予搶救，氣管插管，開放兩條靜脈通路。B超檢查示盆腔積液，婦科會診急查尿妊娠反應(yīng)陽性，行腹腔穿刺抽出不凝血第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病例簡介-ICU15:50分自急診科至手術(shù)室途中心跳驟停，給予心外按壓，并急入ICU搶救5分鐘后心跳恢復(fù)。在ICU再次出現(xiàn)心跳驟停聽診無心音，無脈搏。再次行心外按壓及腎上腺素?fù)尵群蠡謴?fù)心率約100次/分。脈搏未觸及Hgb83g/L，RBC2.61×1012，WBC29.1×109，PLT311×109第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天HR=106BP=?SPO2=？

HR=75-110BP=80-120/50-70SPO2=95-100HR=88BP=

110/70SPO2=100

第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天ICUAPTT、PT明顯延長，纖維蛋白原降低，纖維蛋白原降解產(chǎn)物及D-dimer升高給予抗纖溶藥物，補(bǔ)充凝血因子、新鮮全血、血漿及血小板，維持血壓、控制肺水腫治療DIC無尿，肌酐及血鉀升高連續(xù)床旁血液濾過治療恢復(fù)腎功能轉(zhuǎn)氨酶及肌酐均升高抗感染、消腫、保肝、抑酸營養(yǎng)支持、對癥治療第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天ICU術(shù)后28h瞳孔縮小至3mm，意識逐漸恢復(fù)術(shù)后8天過渡為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助、面罩吸氧，直至雙鼻道吸氧術(shù)后21天轉(zhuǎn)回婦科病房第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病房患者神志清楚，精神可，鼻導(dǎo)管吸氧，自主進(jìn)食，已下床活動，尿量310ml。心電監(jiān)護(hù)示心率96次/分，血壓135/85mmHg，SPO299%。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音轉(zhuǎn)入后行血液透析、支持對癥治療。術(shù)后36天轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科，術(shù)后44天復(fù)查無肌酐進(jìn)行性增高，無酸中毒，暫不予血液透析。患者要求出院，院外繼續(xù)口服藥物治療第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病例特點(diǎn)病情危重：兩次心肺復(fù)蘇，較長時間（>30min）BP測不出術(shù)后發(fā)生DIC、急性腎功能衰竭最終轉(zhuǎn)歸良好第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天病情判斷失誤?機(jī)器誤差？第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)歸救治及時有效？生命力頑強(qiáng)？第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天液體的選擇晶體or膠體？等滲or高滲？第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天時機(jī)延遲or及時？第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天容量？低容量？合適的容量？第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天NIBP

DragerDeltaXL第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天NIBP示波法測血壓通過建立收縮壓、舒張壓、平均壓與袖套壓力波的關(guān)系來測定血壓脈壓波與血壓有較為穩(wěn)定的相關(guān)性，而且示波法測血壓時袖套內(nèi)無拾音器件，操作簡單，抗外界噪聲干擾能力強(qiáng)，還可同時測得平均壓因此利用示波原理測量的血壓結(jié)果比聽診法較為準(zhǔn)確第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天NIBP測壓法原理缺點(diǎn)波形特征法通過識別壓力波在收縮壓和舒張壓處的波形特征來判別血壓測量精度不穩(wěn)定幅度系數(shù)法通過確定并辨識收縮壓幅度、舒張壓幅度與最大幅度之間的關(guān)系來判別血壓動脈彈性和動脈內(nèi)壓力波幅度的變化對特征系數(shù)的影響最大，在收縮壓和舒張壓的測量中可引起15％～20％的誤差第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天NIBP有一項(xiàng)研究對38例危重病人的有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，示波法血壓測量明顯低于直接測量的血壓值，認(rèn)為袖帶的尺寸和上臂的臂圍的不匹配是造成這種誤差的主要原因結(jié)論：示波法血壓測量對于危重病人的血壓監(jiān)測不準(zhǔn)確BurAAccuracyofoscillometricbloodpressuremeasurementaccordingtotherelationbetweencuffsizeandupper-armcircumferenceincriticallyillpatients.CritCareMed.2000Feb;28(2):371-6.第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天休克1773年法國醫(yī)生LaDran-SHOCK一戰(zhàn)中提出Crile和Henderson首先提出（1899，1910）休克所表現(xiàn)出來的血流動力學(xué)的不穩(wěn)定是由于血管內(nèi)血容量下降所致，并建議治療應(yīng)基于恢復(fù)血管內(nèi)容量進(jìn)行第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天休克Cannon和Bayliss（1923）觀察到臨床的休克病人，描述為低靜脈壓，低或沒有動脈壓，脈搏微弱，血容量下降，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)或血紅蛋白比值正?；蛏?，血液堿性下降，代謝減低，體溫下降，皮膚濕冷，面色輕度紫紺，焦慮或意識模糊反應(yīng)遲鈍Cannon（1918）提出對于戰(zhàn)爭造成的軀干外傷，在外科手術(shù)控制出血之前有意識的低血壓可以使體內(nèi)出血盡量減少。之后的一些其他實(shí)驗(yàn)研究，指出無論是用液體復(fù)蘇還是使用血管活性藥物，出血還是將增加并導(dǎo)致死亡第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Wiggers休克模型20世紀(jì)50,60年代，Wiggers休克模型成為研究休克和復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)模型。不可逆休克（irreversibleshock）、低血壓狀態(tài)、嚴(yán)重的低血壓(MAP=30-40mmHg)、延長出血性低血壓會導(dǎo)致功能性細(xì)胞外液（ECF）↓，這種細(xì)胞外液的不足可以通過2-3倍失血量的等滲鹽水來補(bǔ)充，并且實(shí)驗(yàn)動物的存活率大大提高第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天疑問缺乏隨機(jī)的臨床試驗(yàn)支持使用的模型并不能代表當(dāng)今院前急救和急癥科所遇到的創(chuàng)傷病人Wiggers模型并不能充分的還原急性出血創(chuàng)傷病人的病理生理變化。在Wiggers的模型中血壓由研究者控制而不是實(shí)驗(yàn)動物對于出血損傷的自身反應(yīng)，也就是說血壓變成了獨(dú)立變量這些模型可以說是“可控的”出血模型。而在臨床環(huán)境下，出血都是由于循環(huán)中血管破裂造成，直至實(shí)行外科止血時才能停止出血第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

低血壓復(fù)蘇

Hypotensiveresuscitation

在過去的50年間,對于由于失血造成的低血壓創(chuàng)傷病人主要是盡可能快的輸入大量液體，目標(biāo)是快速恢復(fù)血管內(nèi)容量使得生命體征接近正常并且保持重要臟器灌注第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

低血壓復(fù)蘇

Hypotensiveresuscitation

越來越多的實(shí)驗(yàn)和臨床資料顯示對于嚴(yán)重的尚未控制出血的病例，積極地液體復(fù)蘇（aggressivefluidresuscitation）可能帶來更差的結(jié)果。本來希望通過恢復(fù)血壓、提高心輸出量、組織灌注提高生存率，然而結(jié)果帶來更多的出血和更高的死亡率

HypotensiveresuscitationDriesDJ.Shock.1996Nov;6(5):311-6.第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)研究Bickell等是最早（1991）在較大動物實(shí)驗(yàn)來評價持續(xù)快速容量擴(kuò)充效果的。在他的研究中豬的腎下動脈開口5mm

BickellWH,BruttigSP,MillnamowGA,etal..Thedetrimentaleffectsofintravenouscrystalloidafteraortotomyinswine.Surgery1991;110(3):529–36組別對照組積極液體復(fù)蘇組液體量無液體復(fù)蘇估計(jì)出血量的3倍給予乳酸林格氏液出血量783±85ml2142±178mL2h死亡率0%100%研究提示：過度液體復(fù)蘇可能帶來致死性的傷害第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)對象:雄性豚鼠對照組(Group1)n=6未治療組(Group2)n=6正常容量正常血壓液體治療組(Group3)n=8正常容量容許性低血壓液體治療組(Group4)n=8低容量正常血壓液體治療組(Group5)n=8低容量容許性低血壓治療組(Group6)n=8第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)研究平均動脈壓下降至(MAP)30mmHg開始液體復(fù)蘇.容許性低血壓液體復(fù)蘇組輸液治療直至MAP=45±5mmHg,積極液體治療組MAP=60±5mmHg.低容量液體治療組采用6%羥乙基淀粉正常容量組使用乳酸林格氏液治療。第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)研究第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)研究第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論

當(dāng)在治療中比較壓力效應(yīng)時，容許性的低血壓治療是最有效的，輸注液體是晶體還是膠體沒有區(qū)別Comparisonofpermissivehypotensiveresuscitation,low-volumefluidresuscitation,andaggressivefluidresuscitationtherapyapproachesinanexperimentaluncontrolledhemorrhagicshockmodel.DeneyselkontrolsüzhemorajikTurkishJournalofTrauma&EmergencySurgery2010;16(3):191-197第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天晶體or膠體？Title:

結(jié)果：

術(shù)后10天致死率晶體組：膠體組=8.41(P=0.01)Kaplan-Meyer生存曲線：晶體組死亡率=39.3%,膠體組死亡率=7.1%(P=0.004)第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人液體復(fù)蘇過程中，大劑量的晶體液復(fù)蘇增加病人死亡率；反之，小劑量的膠體液復(fù)蘇降低病人死亡率

ChrissyGuidry,ElizabethGleeson.Initialassessmentontheimpactofcrystalloidsversuscolloids

duringdamagecontrolresuscitation.journalofsurgicalresearch185(2013)294-299第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天等滲or高滲？組別等滲NS(n=11)高滲NS(n=12)高滲NS+白蛋白(n=11)輸液量30mL/kg?115mL/kg?115mL/kg?1Title:第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論：

在低血壓休克模型中，高滲溶液與2倍的等滲生理鹽水在維持機(jī)體各項(xiàng)生命體征和氧耗竭的恢復(fù)中是等效的

Javier

Urbano,JesúsLópez-Herce,Comparisonofnormalsaline,hypertonicsalineandhypertonicsalinecolloid

resuscitationfluidsinaninfantanimalmodelofhypovolemicshock.Resuscitation83(2012)1159–1165

第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天延遲or及時復(fù)蘇？一項(xiàng)前瞻性的研究對598名軀體穿透傷的成年人（bp<90mmHg）即刻復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇效果進(jìn)行比較，延遲復(fù)蘇組（直到外科手術(shù)開始時再開始液體復(fù)蘇）提高了出院時的生存率(70%vs.62%)并縮短了住院時間研究局限：1.致死的原因沒有很好的確定2.延遲復(fù)蘇組有22（8%）例違反了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，在外科手術(shù)前進(jìn)行了液體復(fù)蘇3.雖然所有病例都是軀體穿透傷，但各病例之間的傷勢造成休克的嚴(yán)重程度相差極大，動脈血壓從不能觸及脈搏到90mmhg第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床研究結(jié)論提示大多數(shù)超過1個小時沒有液體復(fù)蘇的病人最后生存到出院時沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥

BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.Immediateversusdelayedfluidresuscitationforhypotensivepatientswithpenetratingtorsoinjuries.NewEnglJMed1994;331:1105–1109.第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床研究病例嚴(yán)重創(chuàng)傷并重度失血性休克的病人組別（n=42）延遲復(fù)蘇組即刻復(fù)蘇組輸入液體羥乙基淀粉500～1000mL，平衡液500ml羥乙基淀粉1000～1500mL，RBC4～5U，平衡液500~1000mlMAPMAP60～70mmHgMAP>90mmHg死亡情況死亡4例p<0.05死亡12例p<0.05并發(fā)癥6例（急性腎衰4例,凝血障礙2例）p<0.0113例（ARDS1例,急性腎衰8例,凝血障礙4例）p<0.01第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天臨床研究結(jié)論

重度失血性休克麻醉處理上采用延遲復(fù)蘇能降低術(shù)后病死率及并發(fā)癥

重度失血性休克麻醉復(fù)蘇處理對病死率及并發(fā)癥的影響.李寧江等。廣東醫(yī)學(xué)201031（2）第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天低容量液體復(fù)蘇

Low-volumefluidresuscitation

按照傳統(tǒng)指南進(jìn)行的大部分實(shí)驗(yàn)室研究和少數(shù)臨床研究結(jié)果顯示，目前積極地液體復(fù)蘇在出血尚未控制的情況下可能是更加有害的。隨之帶來的是更多的出血和更高的死亡率第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天低容量液體復(fù)蘇

Low-volumefluidresuscitation

這些資料強(qiáng)烈推薦：對具有潛在未能控制的出血的創(chuàng)傷患者，限制或低血壓復(fù)蘇可能更為有利。避免了積極液體復(fù)蘇的弊端，同時又能在短時間提供一個盡管是低于生理學(xué)范圍卻適宜的的組織灌注

Low-volumefluidresuscitationforpresumedhemorrhagicshock:helpfulorharmful?SternSA.CurrOpinCritCa