無創(chuàng)心排量和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

關(guān)于無創(chuàng)心排量和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測課程安排I.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的分類II.各種監(jiān)測技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測定心血管功能參數(shù)的方法。指采用對機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)。指在有創(chuàng)的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的對機(jī)體創(chuàng)傷較小的監(jiān)測方法。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)分類第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)Swan–Ganz：血流動(dòng)力學(xué)測定的金標(biāo)準(zhǔn)

也稱肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。1970年由Swan和Ganz首先研制成頂端帶有

氣囊的導(dǎo)管，臨床常用于各種復(fù)雜的心血管疾病診斷、指導(dǎo)臨床治

療。近年來由于危重癥醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，Swan-Ganz導(dǎo)管被應(yīng)用于

危重癥病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。

Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)靜脈插入上腔靜脈或下腔靜腔，通過右心房、右

心室、肺動(dòng)脈主干、左或右肺動(dòng)脈分支，直到肺小動(dòng)脈。

其測定心排量的原理是通過漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時(shí)間注入

一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降

的血流到肺動(dòng)脈處，通過該處熱敏電阻監(jiān)測血溫變化。其后低溫血

液被清除，血溫逐漸恢復(fù)。肺動(dòng)脈處的熱敏電阻所感應(yīng)的溫度變化，

記錄溫度稀釋曲線。通過公式計(jì)算出CO。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管測定心排量是公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而監(jiān)測的有創(chuàng)性和對設(shè)備、技術(shù)以及操作人員的要求，嚴(yán)重限制了它的臨床應(yīng)用，同時(shí)在放置Swan-Ganz導(dǎo)管過程中還有血液感染、心律失常、肺栓塞、肺小動(dòng)脈破裂和出血、氣囊破裂、導(dǎo)管打結(jié)等并發(fā)癥的隱患，而且費(fèi)用昂貴。目前國內(nèi)許多大醫(yī)院都有Swan-Ganz，但是實(shí)際用量很少，這主要是受到上述因素的限制。Swan–Ganz：血流動(dòng)力學(xué)測定的金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天Swan–Ganz：血流動(dòng)力學(xué)測定的金標(biāo)準(zhǔn)科室：麻醉科、心外科用途：監(jiān)測、研究費(fèi)用：昂貴優(yōu)點(diǎn)：公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天Swan–Ganz：血流動(dòng)力學(xué)測定的金標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用判定指標(biāo)缺點(diǎn)液體優(yōu)化PCWP/CVP靜態(tài)指標(biāo)；易受心室順應(yīng)性的影響藥物滴定－監(jiān)測結(jié)果有5-12分鐘的延遲鑒別診斷CI+SVRI高排低阻/低排高阻操作復(fù)雜，并發(fā)癥多有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天PICCO---脈搏指示劑連續(xù)心排量測定

VIGILEO

---未經(jīng)校準(zhǔn)的脈搏輪廓分析技術(shù)

微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天PICCO---脈搏指示劑連續(xù)心排量測定

PICCO監(jiān)測儀是德國PULSION公司推出的新一代容量監(jiān)測儀（同類設(shè)備：LiDCOPlus）。技術(shù)原理：結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波形曲線下面積分析技術(shù)。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心排量，并通過分析動(dòng)脈壓力波形曲線下面積來獲得連續(xù)的心排量。相比于Swan-Ganz，其創(chuàng)傷較小，只需要一根中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，無需使用右心導(dǎo)管。

微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天PICCO的缺點(diǎn)---

對于血管張力變化的敏感性還沒有得到臨床驗(yàn)證。

PICCO需要通過熱稀釋法對個(gè)體的血管阻抗進(jìn)行校準(zhǔn)，并且需要頻繁的對其進(jìn)行校準(zhǔn)來確保測定的準(zhǔn)確性，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化時(shí)。有研究顯示，在全麻或硬膜外麻醉后，測定的CO值比實(shí)際低53%；在手術(shù)過程中，當(dāng)牽拉主動(dòng)脈時(shí)，測定的CO值比實(shí)際高40%。因此在這種情況下，必須對設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)，否則測定的數(shù)值沒有臨床指導(dǎo)意義。

由于在使用PICCO測定心排量時(shí)，脈搏輪廓分析是不可或缺的部分，所以當(dāng)波形改變時(shí)，可能預(yù)示著需要對設(shè)備進(jìn)行重新校準(zhǔn)。多久校準(zhǔn)一次目前尚不明確，但是當(dāng)兒茶酚胺或是血管內(nèi)容量變化引起動(dòng)脈波形改變時(shí)，重新校準(zhǔn)是非常必要的。（如持續(xù)出血、應(yīng)用升壓藥、心肺體外分流時(shí)）

微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天科室：ICU、麻醉科、EICU（少）用途：監(jiān)測費(fèi)用：耗材較貴優(yōu)點(diǎn)：1.相比于漂浮導(dǎo)管，其創(chuàng)傷小，技術(shù)要求略低2.監(jiān)測參數(shù)多PICCO---脈搏指示劑連續(xù)心排量測定

微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用判定指標(biāo)缺點(diǎn)液體優(yōu)化GEDV/ITBV/EVLW/SVV非連續(xù)，需打冰鹽水；易受心室順應(yīng)性的影響；SVV的局限性藥物滴定－病情或用藥發(fā)生改變時(shí)，需頻繁校準(zhǔn)，否則不準(zhǔn)確鑒別診斷CI+SVRI高排低阻/低排高阻病情或用藥發(fā)生改變時(shí)，需頻繁校準(zhǔn)，否則不準(zhǔn)確PICCO---脈搏指示劑連續(xù)心排量測定

微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天VIGILEO---未經(jīng)校準(zhǔn)的脈搏輪廓分析技術(shù)美國愛德華茲的Flotrac/Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，是通過連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓力波形信息計(jì)算得到CO和其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)結(jié)果，因此該監(jiān)測方法又稱為動(dòng)脈波形分析心排出量（APCO）監(jiān)測。（同類設(shè)備：LiDCORapid）APCO是2005年誕生的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法，由Flotrac傳感器和Vigileo監(jiān)測儀兩部分組成。該監(jiān)測方法通過Flotrac傳感器采集患者外周動(dòng)脈壓力波形，結(jié)合患者年齡、性別、身高、體重、體表面積所得到的SV進(jìn)行運(yùn)算分析，從而得到心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。Flotrac/Vigileo也是一種微創(chuàng)的監(jiān)測方法，僅需要外周動(dòng)脈插管，無需通過中心靜脈插管，也無需熱稀釋法注射進(jìn)行校準(zhǔn)。

微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天VIGILEO的缺點(diǎn)：Vigileo/Flotrac是一個(gè)非常不準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測設(shè)備，在某種程度上可以將其稱為一個(gè)“隨機(jī)數(shù)字發(fā)生器”。Vigileo雖然是有創(chuàng)的，但其測定的并不是胸腔內(nèi)的血流，而是腕關(guān)節(jié)的血流信號(hào)。我們知道心排量是在胸腔內(nèi)，而不在腕關(guān)節(jié)。脈搏輪廓分析技術(shù)測定的是橈動(dòng)脈內(nèi)的的壓力，而到達(dá)橈動(dòng)脈的血流量只占心排量的1-2%。其測定原理是將壓力曲線下面積乘以校準(zhǔn)常數(shù)（廠家提供），由此計(jì)算出心排量數(shù)值。當(dāng)病人使用血管收縮劑或擴(kuò)張劑時(shí)，也就是動(dòng)脈對于低灌注壓或是高灌注壓做出收縮或舒張反應(yīng)時(shí)，Vigileo測定的數(shù)值是不準(zhǔn)確的。這是因?yàn)閂igileo是一個(gè)非校準(zhǔn)的設(shè)備，其校準(zhǔn)只是通過廠家提供的校準(zhǔn)常數(shù)來完成的。廠家提供的校準(zhǔn)常數(shù)100是假定每次到達(dá)腕關(guān)節(jié)的血流量都是CO的1%，然而實(shí)際每次到達(dá)腕關(guān)節(jié)的血流量并不是CO的1%，因此校準(zhǔn)常數(shù)應(yīng)該因此而改變，而不能固定為100。

微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用判定指標(biāo)缺點(diǎn)液體優(yōu)化SVV100%機(jī)械通氣；無心律失常；潮氣量大于8－10ml/kg體重藥物滴定－病情或用藥發(fā)生改變時(shí)，準(zhǔn)確度低鑒別診斷CI+SVRI高排低阻/低排高阻病情或用藥發(fā)生改變時(shí)，準(zhǔn)確度低VIGILEO---未經(jīng)校準(zhǔn)的脈搏輪廓分析技術(shù)微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天VIGILEO---未經(jīng)校準(zhǔn)的脈搏輪廓分析技術(shù)Vigileo監(jiān)護(hù)儀FloTrac傳感器微創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用對機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、沒有或很少發(fā)生并發(fā)癥理想的無創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測系統(tǒng)準(zhǔn)確：提供與創(chuàng)傷性監(jiān)測近似的信息連續(xù)：能連續(xù)同步顯示生理數(shù)據(jù)安全：對病人安全，沒有或很少并發(fā)癥靈敏：根據(jù)檢測值可對循環(huán)功能障礙做早期診斷和糾正第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)總覽經(jīng)胸連續(xù)多普勒-USCOM經(jīng)胸生物阻抗法-BioZICG13

4經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖-TEE5

2經(jīng)胸生物電抗法-NICOM二氧化碳重吸法-NICO第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)胸生物阻抗法-ICGBioZ/Analogic/Physioflow/千帆原理基本原理：歐姆定律（電阻＝電壓/電流）人體血液、骨骼、脂肪、肌肉具有不同的導(dǎo)電性，血液和體液阻抗最小，骨骼和空氣阻抗最大隨著心臟收縮、舒張，主動(dòng)脈內(nèi)的血流量發(fā)生著變化，電流通過胸部的阻抗也產(chǎn)生相應(yīng)的變化測定左心室收縮時(shí)間間期并計(jì)算出每搏量，然后再演算出一系列心功能參數(shù)第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天20經(jīng)胸生物阻抗法-ICG4對電極，分別貼于頸部和胸部70Khz的高頻，低輻（2.5毫安）的交流電信號(hào)通過胸部傳導(dǎo)電信號(hào)循阻力最小路徑傳導(dǎo)-主動(dòng)脈隨主動(dòng)脈內(nèi)血流速度/容量變化測得阻抗通過阻抗變化計(jì)算出SV第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：無創(chuàng)，只需在病人頸部、胸部兩側(cè)各貼一對電

極；連續(xù)，可對病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測；操作簡便。缺點(diǎn)：抗干擾能力差，易受周圍電設(shè)備的影響，CO讀

數(shù)不準(zhǔn)；由于其測定的是阻抗，因此CO讀數(shù)嚴(yán)

格受到電極片位置的影響；對測定人群有限制，

肥胖患者和兒童不適用；測定過程中易受到病人

運(yùn)動(dòng)、呼吸等因素的影響。由于BioZ的以上缺點(diǎn)極大限制了它在臨床的應(yīng)用，導(dǎo)

致其目標(biāo)科室由ICU、手術(shù)室和急診轉(zhuǎn)至保健科、體

檢科、老年科等一些無關(guān)緊要的科室。

經(jīng)胸生物阻抗法-ICG第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天22采用連續(xù)多普勒超聲波技術(shù)，通過測量主動(dòng)脈或者肺動(dòng)脈的射血速度再乘以其管腔截面面積(管腔面積通過已知的身高體重公式換算得知)，計(jì)算出每搏量等指標(biāo)。經(jīng)胸連續(xù)多普勒法--USCOM超聲心輸出量監(jiān)測系統(tǒng)

第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)胸連續(xù)多普勒法左心排量右心排量USCOM無創(chuàng)超聲血流動(dòng)力學(xué)檢測儀把一個(gè)小型多普勒探頭，從胸骨上窩來測量主動(dòng)脈血流量（左心排量），從肋間隙亦可測量肺動(dòng)脈血流量（右心排量）第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)勢：無創(chuàng)、安全、患者易接受實(shí)時(shí)監(jiān)測左心和右心的心排量體積小、易移動(dòng)、便攜式床旁使用啟動(dòng)運(yùn)行快捷，無需校準(zhǔn)連續(xù)波多普勒超聲波技術(shù)第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)波多普勒超聲波技術(shù)局限性1.由于需手持探頭，因此難以連續(xù)監(jiān)測；2.所測CO比實(shí)際偏低，這是由于以下原因：

2.1探頭與血流成角所致；

2.1理論瓣口面積與實(shí)際瓣口面積有差異；3.測試人群有限，如肥胖患者很難獲得滿意的血流頻譜；4.由于是人工操作探頭，因此測試結(jié)果受操作者影響，同時(shí)受到受試者身體結(jié)構(gòu)、肺部疾患、機(jī)械通氣和呼吸運(yùn)動(dòng)等因素的影響；6.對心臟前負(fù)荷的評價(jià)有缺陷；7.對周血管阻力的計(jì)算可能存在誤差。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二氧化碳重復(fù)吸入法（NICO）原理受檢者重吸入上次呼出的部分氣體（成人100～200ml），考慮到吸入的二氧化碳量較少，重吸入時(shí)間短，而二氧化碳在體內(nèi)貯存體積較大，故假設(shè)混合靜脈血二氧化碳濃度保持不變通過呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）與二氧化碳解離曲線間接推算CaCO2肺內(nèi)分流通過血氧飽和度、吸入氧濃度進(jìn)行計(jì)算心排血量值＝心輸出量通過肺泡有通氣的部分（即肺泡毛細(xì)血管血流量）+心輸出量中未進(jìn)行氣體交換部分（即分流部分）。前者是測量值，后者是測算值Fick’s法VCO2=CO×(CvCO2-CaCO2)CO=VCO2/(CvCO2-CaCO2)第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天NICO--測量參數(shù)第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天缺點(diǎn)缺少心臟前負(fù)荷指標(biāo)的監(jiān)測（PAP、PAWP、CVP）僅適用于機(jī)械通氣患者建立在假設(shè)混合靜脈血CO2濃度不變基礎(chǔ)上，凡影響混合靜脈血CO2、死腔潮氣量比及肺內(nèi)分流情況均影響結(jié)果在心排量格式，NICO監(jiān)護(hù)儀禁止用于不能耐受PaCO2輕微上升（3-5mmHg，0.4-0.67kPa）的病人優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)連續(xù)呼吸功能參數(shù)監(jiān)測NICO監(jiān)護(hù)儀可用于包括成人、兒童和新生兒在內(nèi)的所有病人。NICO--優(yōu)缺點(diǎn)第28頁,共32頁，20