心血管病常用藥物的合理應(yīng)用

關(guān)于心血管病常用藥物的合理應(yīng)用用藥中注意的問(wèn)題藥物治療的同時(shí)應(yīng)重視非藥物治療的作用掌握藥物治療的時(shí)機(jī)，減少不必要的用藥兼顧合并癥的藥物治療，起到“一石二鳥”的作用盡量選用詢證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)有效、安全的藥物慢性病的藥物治療，應(yīng)考慮其長(zhǎng)期使用的療效、安全性以及經(jīng)濟(jì)上的可接受性心血管藥物的治療指數(shù)低第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天降壓藥物的合理應(yīng)用第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)控制血壓

所有高血壓患者：BP<140/90mmHg

合并糖尿病或腎病的患者：BP<130/80mmHg控制全部心血管危險(xiǎn)因素降低心血管患病率病死率

ESH-ESCGuidelines，JHypertension2003第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天HOT研究：需要用聯(lián)合治療來(lái)血壓達(dá)標(biāo)第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天歐洲高血壓指南2003

推薦聯(lián)合治療藥物搭配不同降壓藥的可能聯(lián)合，實(shí)踐為最合理聯(lián)合，有外框的藥物已有對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明有效利尿藥β阻滯劑α阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同高血壓患者血壓升高的機(jī)制不同，藥物聯(lián)合通過(guò)不同的機(jī)制降壓，提高療效病人1交感神經(jīng)系統(tǒng)病人3病人2腎素血管緊張素系統(tǒng)總體鈉第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥的協(xié)同作用ACEI或ARB利尿劑交感神經(jīng)系統(tǒng)總體鈉腎素血管緊張素系統(tǒng)第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見降壓藥物的不同谷峰比值低T/P高T/P中T/P應(yīng)盡量選用T/P比值>0.5的藥物，每日給藥一次以提高治療的依從性對(duì)T/P比值<0.5的藥物，應(yīng)q12h或q8h給藥，以保證對(duì)24小時(shí)血壓的控制第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天強(qiáng)適應(yīng)癥用藥（JNC-7）利尿劑βBsACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭*****心肌梗死***?*CHD高危因素****?*糖尿病*****慢性腎病**預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)**第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ASCOT-BPLA：新發(fā)糖尿病阿替洛爾±噻嗪類（n=799）氨氯地平±培哚普利（n=567）HR=0.70(0.63-0.78)P<0.0001第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病高血壓的降壓治療

——以ACEI為基礎(chǔ)的治療模式所有糖尿病高血壓患者應(yīng)接受包括ACEI或ARB的降血壓方案治療（不能接受可相互代替）。如需降至血壓目標(biāo)值，可加用噻嗪類利尿劑使用ACEI或ARB后，需監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀血壓為130-139/80-89mmHg的患者，非藥物治療3個(gè)月后血壓仍不達(dá)標(biāo)，加用阻斷RAAS的藥物第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病(DN)的高血壓患者降壓藥物選擇

—以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的治療模式1型糖尿病高血壓合并蛋白尿患者：ACEI可延緩腎病進(jìn)展2型糖尿病高血壓患者：

微量蛋白尿時(shí)：ACEI和ARB均可延緩至大量蛋白尿

大量蛋白尿時(shí)：ARB可延緩腎病進(jìn)展一種藥物不能耐受時(shí)，可以換另一種藥物對(duì)于延緩腎臟疾病的進(jìn)展，ACEI/ARB優(yōu)于DCCBsADA指南2004第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的藥物治療第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng)不用于無(wú)癥狀患者（房顫除外）不主張?jiān)缙趹?yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑合用避免較大劑量給藥，一般耐受良好應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能，合并用藥調(diào)整劑量注意觀察心率變化，尤其與β受體阻滯劑合用時(shí)定期復(fù)查電解質(zhì)第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）用于所有LVEF降低（<40-45%）的患者，以改善存活、癥狀、減少住院次數(shù)（1A）對(duì)沒(méi)有液體潴留的患者，可以作為起始用藥，對(duì)液體潴留患者，ACEI應(yīng)與利尿劑合用（1A）采用ACEI有效劑量治療（1A），不能根據(jù)癥狀改善與否確定用藥劑量第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）在不能耐受ACEI的有癥狀患者，ARB可作為ACEI的替代藥以改善患病率和病死率（1B）在仍有癥狀的患者，ARB可以與ACEI合用第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHAⅡ-Ⅳ）、缺血性或非缺血性心力衰竭，除非有禁忌癥（1A）推薦比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾琥珀酸鹽和奈比洛爾（nebivolol）用于心力衰竭第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ESC心力衰竭診斷和治療指南-2005β受體阻滯劑用于抗心律失常治療β受體阻滯劑減少心力衰竭的猝死（1A）在持續(xù)性或非持續(xù)性實(shí)行快速心律失常的治療中，β受體阻滯劑可以單用，或與胺碘酮或非藥物治療聯(lián)合使用（lla，C）第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑治療心衰注意事項(xiàng)心動(dòng)功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)其他禁忌癥無(wú)明顯液體潴留的證據(jù)利尿劑±地高辛，不必要在ACEI調(diào)整完畢后使用極低劑量開始，每2-4周劑量加倍，調(diào)整合并用藥。β受體阻滯劑的耐受性為80-90%病情穩(wěn)定的心功能Ⅳ級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥以靶劑量或最大耐受量長(zhǎng)期維持第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療早期必須觀察的內(nèi)容癥狀和體征血壓心律和心率體重第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天必須牢記GetthepatienttodryweightbeforetreatmentKeepthepatientatdryweightduringtreatment第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑的起效時(shí)間臨床改善臨床變化第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天調(diào)脂藥物的合理應(yīng)用第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ATPⅢ補(bǔ)充報(bào)告首次提出“極高?！?PROVEIT的證據(jù)危險(xiǎn)分層（二）極高危（Veryhighrisk）存在確立的心血管病，加以多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子，尤其是繼續(xù)吸煙代謝綜合癥的多種危險(xiǎn)因子（尤其是TG≥200mg/dL＋非HDL-C≥130mg/dL且HDL-C＜40mg/dL)急性冠脈綜合在（ACS）第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天高危人群的治療目標(biāo)及切點(diǎn)對(duì)高危（冠心病及其危癥）人群的治療策略：LDL-C目標(biāo)值為＜100mg/dL（LDL-C下降至少30%-40%）（對(duì)極高?；颊週DL-C＜70mg/dL為可選擇）第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天40%

現(xiàn)有他汀達(dá)到LDL-C降低30%-40%所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*藥物劑量：mg/日LDL降低：%阿托伐他汀10+39洛伐他汀40+31普伐他汀40+34辛伐他汀20-40+35-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-10±39-45*所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于各產(chǎn)品美觀FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書+這些藥物可用到最大劑量80mg，在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6%±對(duì)于瑞舒伐他汀，最大劑量為40mg；5mg的療效是在FDA報(bào)告的10mg療效基礎(chǔ)上減去6%估計(jì)的第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病患者需要格外關(guān)注藥物的安全性藥物間相互作用肌毒性肝毒性第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACC/AHA/NHLBI關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人），女性更高危瘦弱體型多系統(tǒng)疾病（如慢性肝腎功能不全，尤其是DM腎病）合并應(yīng)用多種藥物嚴(yán)重感染、休克或圍手術(shù)期合并應(yīng)用以下藥物：貝特類藥物（尤其是吉非貝齊），環(huán)孢霉素，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，維拉帕米，胺碘酮，酗酒（肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素），西柚汁，抗真菌藥肌病病史或家族史第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng)為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險(xiǎn)，建議：使用小劑量他汀和貝特避免用于合并上述各種情況之一時(shí)為使non-LDL-C達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類先加用鹽酸或魚油，而不是貝特類他汀類和貝特類均采用最低有效劑量晨起服用貝特，晚間服用他汀教育患者認(rèn)識(shí)疾病的癥狀如有肌肉癥狀，并CK＞正常上限5倍應(yīng)停藥第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗栓藥的合理應(yīng)用第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTEACS急性期治療對(duì)于所有NSTEACS患者，如果沒(méi)有明確的阿司匹林過(guò)敏史，建議即刻75-325mg口服，隨后每日75-162mg口服（1A級(jí)）阿司匹林第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTEACS急性期治療對(duì)阿司匹林過(guò)敏的NSTEACS患者，即刻應(yīng)用氯吡格雷治療，口服300mg負(fù)荷量之后，繼而以75mg/天無(wú)限期服用（1A級(jí)）

（該建議將預(yù)防MI置于重視程度相對(duì)更高的地位，而將避免嚴(yán)重出血置于重視程度相對(duì)較低的位置）氯吡格雷第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天NSTEACS治療建議LMWH急性期LMWHs優(yōu)于UFH(Grade1B)LMWHs治療不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)(Grade1C)已用LMWHs，PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWHs(Grade2C)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑者，LMWH安全性優(yōu)于UFH(Grade2B)第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCI中的抗栓治療對(duì)于即將行PCI手術(shù)的病人，建議術(shù)前服用阿司匹林75-325mg（1級(jí)）對(duì)于PCI術(shù)后的長(zhǎng)期治療，建議每日服用阿司匹林75-162mg（1A級(jí)）對(duì)于接受氯吡格雷或華法令等抗栓藥物治療的患者，作為PCI術(shù)后的長(zhǎng)期治療，推薦使用小劑量阿司匹林，75-100mg/（1C+級(jí)）阿司匹林第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天PCI抗栓治療抗血小板治療療程：PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個(gè)月（Grade1A）血栓風(fēng)險(xiǎn)低的患者，如孤立性冠狀動(dòng)脈病變

——裸金屬支架后應(yīng)用氯吡格雷至少2周（Grade1A）

——雷帕霉素涂層支架后應(yīng)用2-3月（Grade1C+）

——紫杉醇涂層支架后6個(gè)月（Grade1C）第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療危險(xiǎn)因素卒中病史TIA或栓塞病史年齡>75歲重度或重度左室功能受損和/或充血性心力衰竭高血壓病史糖尿病有危險(xiǎn)因素華法林(INR2.0-3.0)[證據(jù)級(jí)別：1A]無(wú)危險(xiǎn)因素年齡>75歲:華法林(INR2.0-3.0)[證據(jù)級(jí)別：1A]年齡65-75歲:阿司匹林(325mg/d)或華法林(INR2.0-3.0)[證據(jù)級(jí)別：1A]年齡<65歲:阿司匹林(325mg/d)[證據(jù)級(jí)別：2B]第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性肺栓塞治療證實(shí)為非大塊肺栓塞SCLMWH/IVUFH(1A)：至少5天（1C）聯(lián)合華法林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）腎功能正常嚴(yán)重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH(2C)UFH優(yōu)于LMWH(2C)高度懷疑診斷性檢查同時(shí)抗凝治療（1C+）大多數(shù)患者不要進(jìn)行溶栓、抽吸術(shù)或手術(shù)切除，僅用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

抗心律失常藥物的副作用復(fù)性變時(shí)，變傳導(dǎo)作用復(fù)性變力作用臟器毒性作用

胺碘酮（肺纖維化，甲狀腺功能異常）致心律失常作用（Proarrhythmia）

Ⅰ類抗心律失常藥物（奎尼丁）第39頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天良性室性心律失常的治療對(duì)策多無(wú)直接相關(guān)的癥狀一般不必使用抗心律失常藥物或射頻充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好，解除心理緊張癥狀明顯時(shí)，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選β受體阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有臟器毒