圍手術(shù)期肝功能保護(hù)

關(guān)于圍手術(shù)期肝功能保護(hù)概念第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天概念各種致肝損傷因素，使肝細(xì)胞(包括肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞)發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。肝功能不全(hepaticinsufficiency)第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天概念

●肝功能不全的晚期階段?！窀喂δ芩ソ叩呐R床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭（肝腎綜合征）。

肝功能衰竭(hepaticfailure)第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝功能不全的病理生理學(xué)進(jìn)程

感染（病毒）化學(xué)遺傳免疫營(yíng)養(yǎng)實(shí)質(zhì)細(xì)胞代謝合成分泌解毒免疫黃疸出血肝性腦病腎功能障礙感染、內(nèi)毒素血癥肝衰、死亡枯否細(xì)胞第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天分類第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肝功能不全的分類

術(shù)前肝功能正常圍手術(shù)期肝功能不全術(shù)前肝功能不全膿毒癥相關(guān)肝功能障礙第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天在圍手術(shù)期，此類病例多表現(xiàn)為自限性，程度較輕，可自行緩解；少數(shù)肝損傷可發(fā)展至肝功能衰竭。術(shù)前肝功能正常的病人在圍手術(shù)期發(fā)生肝功能異常時(shí)，應(yīng)考慮以下幾種情況：膽紅素生成過多、肝細(xì)胞損傷及膽道梗阻。術(shù)前肝功能正常者第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天由于手術(shù)的打擊或圍手術(shù)期處理不當(dāng)，可加重肝功能損害甚至發(fā)展至肝功能衰竭。因此，術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的正確評(píng)估，術(shù)中保持合適的肝灌注壓，術(shù)后加強(qiáng)肝臟功能的保護(hù)可減少損傷的加重。術(shù)前肝功能不全者第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期膿毒癥病人可出現(xiàn)肝功能異常，表現(xiàn)為血清膽紅素和肝臟酶學(xué)指標(biāo)輕度升高，也可發(fā)展為重癥肝功能衰竭。膿毒癥相關(guān)肝功能損害的病理生理學(xué)機(jī)制是多因素的，包括感染、藥物、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)。膿毒癥相關(guān)肝功能異常可表現(xiàn)為缺血性肝病、膽汁淤積和高膽紅素血癥。膿毒癥相關(guān)肝功能障礙第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝膽外科手術(shù)并發(fā)癥第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1.普通肝病----肝臟手術(shù)常見疾病發(fā)病率（/10萬）發(fā)病率（%）陳建國(guó)

陳萬青中國(guó)2003--2007年肝癌發(fā)病率與死亡率分析，中華流行病學(xué)雜志2012，6（33）王吉耀，加強(qiáng)對(duì)肝硬化及其并發(fā)癥防治的研究，中華醫(yī)學(xué)雜志2002，9（82）陳希崗等膽石病臨床流行病學(xué)調(diào)查———附8585例分析中華普通外科雜志2002，2（17）肝臟手術(shù)常見疾病包括肝細(xì)胞癌，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，肝門膽管癌肝內(nèi)、外膽管結(jié)石，肝海綿狀血管瘤、肝囊腫、肝細(xì)胞腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)性增生和炎性假瘤，各種原因（酒精、病毒、自身免疫、藥物）導(dǎo)致的肝硬化。第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中對(duì)肝功能影響的主要原因術(shù)中肝臟血流阻斷

常用Pringle技法

臨床及實(shí)驗(yàn)室研究證明

累計(jì)時(shí)間120分鐘

正常肝臟可耐受持續(xù)時(shí)間65分鐘

硬變肝臟可耐受持續(xù)時(shí)間60分鐘

第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2.肝移植----肝移植術(shù)前的窘境第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝移植術(shù)中涉及大量管道重建

術(shù)中大量游離離斷并重建管道將會(huì)加重肝臟缺血及再灌注的損傷。

第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝臟移植手術(shù)病種和生存率83.1%72.9%69.3%李俊英.

1449例肝臟移植患者病種統(tǒng)計(jì)分析.中國(guó)病案.2012;2:81-82.2006年1月-2010年12月因終末期肝病行肝臟移植1449例患者進(jìn)行病種和生存率分析第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝臟手術(shù)后死亡率WeiAC1,Tung-PingPoonR,FanST,Riskfactorsforperioperativemorbidityandmortaiityafterextendedhepatectomyforhepactoceiiuiarcarcinoma，BrJSurg.2003Jan;90(1):33-41.江春平，朱岳肝移植術(shù)后期主要死亡原因分析中華肝膽外科雜志2005年4月第11卷第4期盡管醫(yī)療環(huán)境與手術(shù)的技術(shù)在不斷進(jìn)步，但目前肝切除術(shù)后圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)8.4%，肝移植術(shù)后1年死亡率甚至高達(dá)20.4%。第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝臟手術(shù)常見嚴(yán)重并發(fā)癥SatoM.Journalofgastroenterology2012Oct;47(10):1125-33第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)通過合理的圍手術(shù)期評(píng)估、監(jiān)測(cè)和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措施，降低肝切除術(shù)造成的全身、局部和心理等創(chuàng)傷效應(yīng)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)，肝切除術(shù)圍手術(shù)期過度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識(shí)，中華消化外科雜志2014,13（10）：751-755----肝切除術(shù)圍手術(shù)期過度炎癥反應(yīng)調(diào)控的多學(xué)科專家共識(shí)肝臟手術(shù)需要圍手術(shù)期管理肝臟手術(shù)后易發(fā)生出血、感染、肝腎功能衰竭等多種并發(fā)癥，死亡率高。第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝臟手術(shù)中的肝功能維護(hù)是一項(xiàng)綜合工程術(shù)前因素

評(píng)估不足準(zhǔn)備不足術(shù)中因素

缺血再灌注方法不規(guī)范肝切范圍大術(shù)后因素

藥物感染全腸外營(yíng)養(yǎng)第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝膽外科病人術(shù)前可能出現(xiàn)肝功能損害實(shí)驗(yàn)室檢查異常腹水肝衰竭術(shù)前肝功能不全的表現(xiàn)形式黃疸肝性腦病肝膽外科病人多合并肝功能損害，而這些最終會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前階段

肝功能與儲(chǔ)備功能評(píng)估不足

伴發(fā)疾病認(rèn)識(shí)不充分術(shù)前治療措施不當(dāng)?shù)?3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)

術(shù)前評(píng)估不準(zhǔn)或無奈上臺(tái)（本人親身經(jīng)歷）開腹時(shí)已發(fā)現(xiàn)肝臟肝臟體積明顯縮小，色黃，肝衰竭征象明顯。術(shù)后病人預(yù)后不佳，你治得了病救不了命第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天精確評(píng)估、充分準(zhǔn)備評(píng)估肝功能和肝儲(chǔ)備功能

Child－Pugh分級(jí)葡萄糖耐量試驗(yàn)吲哚氰綠試驗(yàn)肝臟體積測(cè)定殘肝體積殘肝體積/全肝體積功能性殘肝體積

第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個(gè)以上肝段或30％以上的肝組織僅能切除一個(gè)肝段或最多15％的肝組織切除一個(gè)肝段，風(fēng)險(xiǎn)也較大，TACE治療也應(yīng)慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率吲哚氰綠試驗(yàn)（ICG）第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天結(jié)合腹水、膽紅素、ICG評(píng)估肝切除范圍HiroshiImamura,KeijiSano,etal.Assessmentofhepaticreserveforindicationofhepaticresection:decisiontreeincorporatingindocyaninegreentest.JHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12:1622第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天ICG結(jié)合Child-Pugh分級(jí)評(píng)估肝切除范圍

戴朝六,夏振龍.肝癌肝切除術(shù)后肝功不全的防護(hù).中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(6):327-329.DaiCl,HuaiMs,ZhuX,etal.Riskfactorforpostoperativecomplicationafterhepaticresectioninpatientswiththehepatocelularcarcinoma.JJpnSurgAssoc,2001,62(suppl):352第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天RONNIET.POONANDSHEUNGTATFAN.AssessmentofhepaticreserveforIndicationofhepaticresection：howIdoit.JHepatobiliaryPancreatSurg(2005)12：31-37肝硬化肝大部分切除術(shù)前評(píng)估第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（預(yù)切除的肝容量-肝癌容量）（全肝容量-肝癌容量）×100%肝實(shí)質(zhì)切除率(PHRR)=

無肝硬化者可切除75~80%

合并肝硬化者切除不超過50%評(píng)估肝切除量第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天處理好可能導(dǎo)致肝損傷合并疾病

糖尿病活動(dòng)性肝炎肝血吸蟲病第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天合理進(jìn)行術(shù)前輔助治療梗阻性黃疸術(shù)前減黃

選擇性門靜脈栓塞

第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)因素失血、缺血再灌注損傷

肝切除方法不規(guī)范肝切除范圍過大

第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天毛一雷等炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床》2005年3月第25卷第3期術(shù)中肝功能損傷因素的病理生理學(xué)第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)式合理操作精細(xì)規(guī)則性肝葉（段）切除/不規(guī)則肝切除精準(zhǔn)肝切除肝門部膽管癌圍肝門部膽管肝段切除與重建入肝血流阻斷/半肝血流阻斷/葉段血流阻斷使用特殊切肝器械和設(shè)備第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天解剖性精準(zhǔn)肝切除的認(rèn)知過程第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝臟表面的解剖標(biāo)志第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天精準(zhǔn)的IV段肝切除第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天尾狀葉聯(lián)合右半肝切除第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中肝臟血管及管道的精準(zhǔn)重建及止血術(shù)中精準(zhǔn)的管道系統(tǒng)重建術(shù)中徹底清創(chuàng)止血對(duì)于肝功能的迅速回復(fù)，避免因缺血對(duì)肝臟的二次打擊至關(guān)重要

第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中操作

切割閉合器的使用簡(jiǎn)化了離斷肝實(shí)質(zhì)、肝臟管道系統(tǒng)的程序提高了腹腔鏡肝臟切除的安全性和可靠性

第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天抗生素化療藥物膽汁淤積術(shù)后因素第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期應(yīng)用藥物能降低術(shù)后肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)提升術(shù)前肝功能減輕術(shù)中炎癥反應(yīng)及缺血再灌注損傷防治術(shù)后肝功能下降

合理選用藥物治療第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防手術(shù)肝損傷的三個(gè)策略肝損傷準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)方式合理用藥第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期肝功能損傷的發(fā)生機(jī)制是什么？？

如何選擇圍手術(shù)期的保肝藥物第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天肝功能損傷的因素分析第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天49應(yīng)激因素導(dǎo)致的膽汁淤積是肝功能損傷的罪魁禍?zhǔn)钻愘O勝.中華消化雜志2000；20（5）：335－336外科手術(shù)全腸外營(yíng)養(yǎng)第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天膽紅素升高的手術(shù)因素膽紅素升高毛一雷等炎癥應(yīng)激反應(yīng)與肝切除、肝損傷《基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床》2005年3月第25卷第3期手術(shù)創(chuàng)傷缺血再灌注損傷急性期應(yīng)答肝組織量銳減中性白細(xì)胞介導(dǎo)炎癥紊亂氧化應(yīng)激急性期反應(yīng)蛋白TNF-αIL-6各種酶氧自由基肝臟功能紊亂破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)損傷線粒體肝細(xì)胞損傷第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天膽紅素升高的疾病因素PFIC:家族性進(jìn)展性肝內(nèi)膽汁淤積BRIC:良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積ICP:妊娠肝內(nèi)膽汁淤積膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細(xì)胞Hering管膽小管炎癥,藥物酒精,膽酸激素…PBC,PFICBRIC,ICP囊性纖維化PSC各種疾病造成肝內(nèi)膽汁淤積膽紅素SuzanneSargent.LiverDiseases:AnEssentialGuideforNursesandHealthCareProfessionals.第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天伴肝內(nèi)膽汁淤積的各種病因的發(fā)生率BortoliniMetal.MulticentreSurveyofthePrevalenceofIntrahepaticCholestasisin2520ConsecutivePatientswithNewlyDiagnosedChronicLiverDisease.DrugInvest1992;4:83-89.IHC發(fā)生率％02040608043

54肝硬化

67

53

35

55原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎藥物相關(guān)性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎N＝2520

49第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天高膽紅素可引起多種并發(fā)癥肝細(xì)胞受損高膽紅素血癥枯否細(xì)胞功能障礙內(nèi)毒素血癥免疫系統(tǒng)損害感染蛋白合成障礙膠原合成變慢愈合延遲肝功能不全腎功能不全金光華，季德剛，楊永生等.梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué).2006；20（8）：762-764第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天高膽紅素增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前高膽紅素造成肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前低膽紅素的3.25倍肝移植術(shù)后肺部感染相關(guān)因素臨床分析**p<0.001第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前高膽紅素增加術(shù)后肝功能不全風(fēng)險(xiǎn)D組（術(shù)前血清膽紅素＞342umol/l）的肝功能不全比例是A組（術(shù)前血清膽紅素＜171umol/l）的10倍梗阻性黃疸術(shù)前血清膽紅素水平與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的探討按膽紅素水平分組A（n=98）≤171umol/LB(n=18)

171—200umol/LC(n=94)200—342umol/LD(n=102)組≥342umol/L不同術(shù)前膽紅素水平，術(shù)后發(fā)生肝功能不全的比例D組肝功能不全比例接近A組10倍第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天高膽紅素與術(shù)后腎衰顯著相關(guān)孫濤.肝移植術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.中華器官移植雜志.2005p<0.01腎衰組術(shù)前膽紅素水平顯著高于無腎衰組第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前高膽紅素增加術(shù)后死亡及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)RiedigerC,MuellerMW,HapfelmeierA,etal.PreoperativeSerumBilirubinandLactateLevelsPredictPostoperativeMorbidityandMortalityinLiverSurgery:ASingle-CenterEvaluation.術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）膽紅素水平死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）膽紅素水（mg/dl）P=0.014不同事件與膽紅素水平的單因素分析P=0.024P=0.004注：膽紅素水平采用中位數(shù)，取值范圍5%-95%第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天高膽紅素影響Child分級(jí)ALP、GGT均異常的患者Child評(píng)分更高（P<0.0001）第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天膽紅素水平是與肝臟手術(shù)預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)手術(shù)危險(xiǎn)性的重要指標(biāo)之一，膽紅素水平的增高影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率對(duì)于膽紅素，應(yīng)通過合理的圍手術(shù)期管理，應(yīng)用涵蓋手術(shù)治療全過程的優(yōu)化措施，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后死亡率第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)對(duì)第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天膽汁淤積的治療方法明確并治療病因膽汁淤積的一般治療：61改善膽汁流動(dòng)減少毒性膽汁酸的積累合適的營(yíng)養(yǎng)（脂溶性維生素缺乏）抗氧化：維生素E、C、N-乙酰半胱氨酸保肝藥物：SAMe等FXR激動(dòng)劑：降低細(xì)胞內(nèi)BA第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天IHC的藥物治療S-腺苷-L-蛋氨酸（SAMe）熊去氧膽酸（UDCA）皮質(zhì)類固醇和其他免疫抑制劑內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和內(nèi)鏡治療肝移植血液凈化治療中藥和其他治療62第62頁,共68頁，2024年2月25日，星期天SAMe（思美泰?）的分子結(jié)構(gòu)6363甲基供體硫基供體丙氨基第63頁,共68頁，2024年2月25日，星期天64思美泰?的代謝途徑ATP腺苷蛋氨酸蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亞精胺精胺亞精胺轉(zhuǎn)丙氨基5’甲硫腺苷CH3磷脂、神經(jīng)遞質(zhì)DNA、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)甲基VB12四氫葉酸甲基四氫葉酸S腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸轉(zhuǎn)硫基胱硫醚半胱氨酸谷胱甘肽硫酸根TeodoroBottiglieri.Am