急腹癥患者的護理

關于急腹癥患者的護理【概述】急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現、必須早期診斷和處理的腹部疾病的總稱。第2頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【概述】急性腹痛占內、外科急診就診人數的15—20%如果把婦產科的急腹癥就診人數加在里面可能達25%急性腹痛的發(fā)病率約占急診室就診總人數的1/4左右

-----北京協(xié)和醫(yī)院第3頁,共73頁，2024年2月25日，星期天請回顧已學習過的哪些疾病屬于外科急腹癥？第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、腸扭轉、腸套疊外傷性肝脾破裂、嵌頓性腹外疝、急性膽囊炎、膽囊結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、膽道蛔蟲、絞窄性疝……第5頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【急腹癥特點】發(fā)病急進展快變化多病情重診斷延誤，治療不當嚴重后果、死亡正確診斷急腹癥非常重要第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腹痛的類型：內臟性疼痛軀體性疼痛牽涉性疼痛【急性腹痛的特點及病理生理】第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天---由內臟神經感覺纖維傳入CNS引起的內臟疼痛。1.疼痛定位不精確腹腔內臟的痛覺傳入神經進入脊髓的節(jié)段大致相近，故其腹痛的感覺部位亦相似。。2.疼痛感覺特殊：對刺、割、灼反應遲鈍，但對壓力和張力性刺激，如過度牽拉、突然膨脹、劇烈收縮和內臟缺血所致的疼痛則極為敏感。3.常伴消化道癥狀當內臟張力性沖動經迷走神經傳導至迷走神經背核時，可興奮位于鄰近的嘔吐中樞，出現反射性的惡心、嘔吐。內臟性疼痛及特點第8頁,共73頁，2024年2月25日，星期天---又稱體壁痛。壁層腹膜受到腹腔內炎性或化學性滲出物刺激后，由軀體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節(jié)段所支配的皮膚體表。（脊神經）特點：感覺敏銳，定位準確（持續(xù)性鋭痛）軀體性疼痛及特點第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天---又稱放射痛。指在急腹癥發(fā)生內臟痛的同時，體表的某一部位也出現疼痛感覺

內臟痛覺信號傳至相應脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。是由交感神經和脊神經共同參與疼痛的機制。----分為牽涉性軀體痛和牽涉性內臟痛牽涉性疼痛及特點第10頁,共73頁，2024年2月25日，星期天患病器官心胃、胰肝、膽囊腎結石闌尾炎體表疼痛部位心前區(qū)左臂尺側左上腹肩胛間右肩胛腹股溝區(qū)上腹部或臍區(qū)第11頁,共73頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【急腹癥的病因及特點】按病變性質分類：

1.感染性2.穿孔性

3.出血性4.梗阻性

5.缺血性

第13頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2614【急腹癥的病因及特點】感染性病變:

常見急性闌尾炎、急性膽囊炎等。

（1）一般起病緩慢，腹痛由輕至重，呈持續(xù)性。（2）體溫升高，血白細胞及中性粒細胞增高。（3）有固定的壓痛點，可伴反跳痛和肌緊張。根據腹痛部位和性質，并結合病史和其他表現及輔助檢查等可明確診斷。第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天15【急腹癥的病因及特點】穿孔性病變：腹內空腔臟器的穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔或外傷性腸穿孔等。

（1）腹痛突然，呈刀割樣持續(xù)性劇痛。（2）迅速出現腹膜刺激征，容易波及全腹，但病變處最為顯著。（3）有氣腹表現：如肝濁音界縮小或消失，X線見膈下游離氣體。（4）有移動性濁音，腸鳴音消失。依據病史，選擇腹腔穿刺等有助于診斷。第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天16【急腹癥的病因及特點】出血性病變：腹內實持臟器破裂出血或腸系膜血管出血。如外傷性肝、脾破裂或腸系膜血管破裂等

（1）多在外傷后迅速發(fā)生，也見于肝癌破裂出血。（2）以失血表現為主，常導致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。（3）腹腔500ml積血可有移動性濁音。（4）腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要時給予腹腔灌洗（用于外傷出血）等檢查將有助于診斷。第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2617梗阻性病變：腹內臟器的空腔管道梗阻。如腸梗阻、膽道或輸尿管梗阻等（1）起病較急，以陣發(fā)性絞痛為主。（2）發(fā)病初期多無腹膜刺激征。（3）結合其他伴隨癥狀（如嘔吐、大便改變、黃疸、血尿等）和體征，以及有關輔助檢查。將有助于對腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛的病情診斷和估計。第17頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2618【急腹癥的病因及特點】缺血性（絞窄性）病變：腹內臟器發(fā)生動脈血供障礙時稱絞窄。如腸扭轉、腸套疊或腸系膜血管栓塞（1）病情發(fā)展迅速，常呈持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重或持續(xù)性劇痛。（2）容易出現腹膜刺激征或休克。（3）可有黏液血便或腹部局限性固定性濁音等特征性表現。（4）根據病史、腹痛部位、化驗及其他輔助檢查可明確診斷。第18頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2619第19頁,共73頁，2024年2月25日，星期天肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產后感染第20頁,共73頁，2024年2月25日，星期天如果你是分診處護士，下列幾位腹痛患者應去哪科就診？第21頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2622

1、女性，65歲。兩天前開始有發(fā)熱，咳嗽、咳痰，6小時前突然有右上腹部疼痛，尤以呼吸和活動時為甚，伴惡心。

2、女性，36歲，已婚。下腹部劇痛伴有肛門墜脹4小時，神清，面色蒼白，大汗淋漓。停經40天，陰道不規(guī)則流血2天。下腹部有明顯壓痛和肌緊張。第22頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2623

3、男性，21歲。飯后打球，突起臍周部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，并向腰部放射。查體：腹部有一壓痛的包塊。第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急腹癥的鑒別要點外科急腹癥內科急腹癥婦科急腹癥先腹痛后發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛以下腹部或盆腔內痛為主部位較固定程度重多無固定部位程度輕常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經史、月經不規(guī)則，或與月經周期有關腹膜刺激征無肌緊張或反跳痛第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現】1）腹痛為重點，因始發(fā)部位、性質、轉變等情況而異●腹痛

⑴腹痛發(fā)生的誘因：

進油膩食后發(fā)病—膽囊炎、膽石癥

暴食或過量飲酒—急性胰腺炎

飲食后—胃十二指腸潰瘍穿孔

餐后劇烈運動—腸扭轉

驅蟲不當—膽道蛔蟲

第25頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現】⑵腹痛的部位：

開始痛的部位或最顯著部位往往是病變所在：

膽絞痛—右上腹痛向右肩胛區(qū)放射

膽絞痛及闌尾炎早期—先在劍突下然后固定于病變部位

胃十二指腸穿孔—痛先在劍突下稍偏右痛

膽囊炎—右肋緣下與腹直肌外緣交界處

急性胰腺炎—左上腹伴左肩部放射痛

腸絞痛及闌尾炎早期—臍周痛

第26頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現】腎、輸尿管結石—腰部痛并向下腹或腹股溝區(qū)及會陰部放射

髂窩膿腫痛—下腹左右髂窩

宮外孕—腹正中與兩側

盆腔炎—下腹部可波及全腹

內臟穿孔或破裂—先在病灶然后擴散全腹如：胃十二指腸穿孔→右下腹→全腹；

急性闌尾炎—上腹→臍周→右下腹（幾小時），當闌尾炎穿孔→全腹

右側肺炎或胸膜炎—可引起右上、下腹部痛易誤診為急腹癥。第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現】⑶腹痛發(fā)生的緩急：

開始輕，以后逐漸加重—炎癥

突然發(fā)生—多為內臟穿孔、破裂或臟器扭轉或絞窄

第28頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現】⑷腹痛的性質：

持續(xù)性鈍痛或隱痛—炎癥或出血性疾病，如闌尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等

陣發(fā)性絞痛—空腔臟器痙攣或阻塞，如小腸梗阻、輸尿管結石等

持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇—表示梗阻合并感染，如梗阻性膽管炎、絞窗性腸梗阻等

鉆頂樣痛—多為膽道蛔蟲

撕裂樣痛—多為胰腺炎

刀割樣痛—多為胃穿孔第29頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現】⑸腹痛的程度：

炎癥—腹痛較輕，多為持續(xù)性

空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉或絞窄缺血、化學刺激—腹痛重難以忍受。如胃十二指腸穿孔呈刀割樣。

第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現】2）伴隨癥狀：

⑴惡心、嘔吐：嚴重的腹痛可引起嘔吐。

幽門梗阻—嘔吐宿食，無膽汁

十二指腸遠端梗阻—嘔吐物含食物及膽汁

空回腸梗阻—褐色混濁含渣滓物

嘔吐咖啡樣物—上消化道出血

嘔吐糞水樣物—低位小腸梗阻

⑵腹脹

低位性腸梗阻或麻痹性腸梗阻第31頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現】⑶排便情況

肛門停止排便排氣—腸梗阻

急性腹膜炎—一般為便閉

急性胃腸炎—多為腹瀉，并常為水樣瀉

下腹痛，里急后重，排粘液便—多為盆腔膿腫

無痛里急后重，排粘液血便—結、直腸腫瘤

排果醬便—小兒腸套疊

第32頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現】●其他伴隨癥狀：

伴發(fā)熱—多為腹腔炎癥，

寒戰(zhàn)高熱—多為膽管炎或門靜脈炎等

貧血、休克—多為腹內臟器出血或消化道出血

黃疸—多見于肝膽胰疾病

尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難——泌尿系疾病

第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【體格檢查】（一）全身情況

體溫升高—感染性疾病

面色蒼白、P快、BP下降—失血性

重癥腹膜炎—希氏面容（表情淡漠、面色蒼白、額部冷汗、兩顴高聳、鼻尖峭立、兩眼凹陷無神）

膽道疾病—黃疸第34頁,共73頁，2024年2月25日，星期天希氏面容第35頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【體格檢查】（二）腹部檢查

●視診：

有無切口瘢痕，腹型是否對稱，有無腹脹，腹式呼吸是否存在，有無腸型及蠕動波，腹式呼吸淺快—提示有腹膜刺激癥，注意腹股溝區(qū)有無腫塊、臍周有無靜脈曲張、皮膚有無出血點或瘀斑等第36頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【體格檢查】●聽診：主要查胃腸蠕動情況

腸鳴音活躍、音調高、音響較強、氣過水音伴腹痛—機械性腸梗阻

腸鳴音消失—提示腸麻痹，多為腹膜炎、小腸缺血、絞窄性腸梗阻晚期或水電紊亂低鉀所致

上腹有振水音—幽門梗阻或胃擴張

第37頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【體格檢查】●觸診：是最重要的檢查方法

手法要輕，從非痛區(qū)開始，最后檢查病變部位。查是否有壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、范圍和程度。

輕度肌緊張—多為血性腹膜炎

明顯肌緊張—細菌性腹膜炎

高度肌緊張—呈“板狀”多為胃腸或膽道穿孔

結核性腹膜炎—觸診為揉面感

小兒、老年、經產婦、肥胖者及休克病人反應遲鈍，腹膜炎重，但體征輕。

第38頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【體格檢查】觸診肝腫大—肝腫瘤或肝膿腫等

脾腫大—門V高壓或瘧疾等

觸及脹大的腸袢—急性腸梗阻

麻團樣腫塊—蛔蟲性腸梗阻

臘腸樣腫塊——腸套疊

變形腫塊—多為糞塊

第39頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【體格檢查】●叩診:先從無痛區(qū)開始，用力要均勻

肝濁音界消失—消化道穿孔

移動性濁音—是腹腔積液征（滲液或出血）第40頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【體格檢查】（二）直腸指診（要作為常規(guī)）

注意肛門是否松弛、直腸溫度、直腸內有無腫物、觸痛、指套上有無血跡和粘液等。

如盆腔闌尾炎—右側盆腔觸痛

盆腔膿腫或積血—直腸膀胱凹飽滿、觸痛或波動感

第41頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【輔助檢查】（一）實驗室檢查：

RBC、Hb、WBC及N的改變—了解脫水和腹腔炎癥情況

尿中大量RBC—提示泌尿系損傷或結石

尿膽紅素陽性—梗阻性黃疸

穿刺液或血、尿淀粉酶增高—胰腺炎

腹穿液—可提示病變情況

尿妊娠試驗陽性—對異位妊娠有價值第42頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【輔助檢查】（二）影像學檢查

1、X線檢查

2、B超檢查

3、CT檢查

4、內鏡檢查

5、動脈造影檢查

6、診斷性腹腔穿刺或灌洗

7、腹腔鏡檢查

第43頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急腹癥的處理程序第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2645第45頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

【處理原則】1、嚴密觀察，未明確診斷前不能應用止痛藥2、取半坐臥位3、及早禁食、胃腸減壓4、補液糾正水、電解質紊亂。5、抗休克6、全身應用抗菌素，7、及時行剖腹探查，根據病變進行相應手術處理。第46頁,共73頁，2024年2月25日，星期天STARTHERE急腹癥患者的護理第47頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急腹癥的護理評估一、健康史及相關因素一般情況：年齡、性別、職業(yè)、婚姻；女性有無停經等。既往史腹痛消化道癥狀其他伴隨癥狀“詳細”的詢問病史“細致”的體格檢查起病情況：誘因、起病緩急、癥狀出現過程腹痛的緩急和發(fā)生時間腹痛性質：持續(xù)性、陣發(fā)性、持續(xù)腹痛伴陣發(fā)加重腹痛程度惡心、嘔吐大便情況第48頁,共73頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估主訴疼痛分級法（VDS法：分0~Ⅲ級）數字分級法（NRS：0~10）視覺模糊法（VRS劃線法）疼痛強度評分Wong-Baker臉。第49頁,共73頁，2024年2月25日，星期天急腹癥的護理評估二、身心狀況和輔助檢查局部：腹痛部位/腹部形態(tài)/腹膜刺激征程度其他：腸鳴音變化、肝濁音界變化、陰道有無出血等。全身：生命體征、鞏膜皮膚等心理社會支持狀況輔助檢查“詳細”的詢問病史“細致”的體格檢查第50頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2651

【常見護理診斷】1、焦慮或恐懼2、疼痛3、體溫過高4、有體液不足的危險5、潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫、低血容量性休克或感染性休克。第51頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【護理措施】1.體位：半臥位2.飲食及胃腸減壓

診斷不明或病情較重及術前患者嚴格禁食診斷明確、非手術治療者半流或流質飲食梗阻或穿孔等引起者胃腸減壓3.嚴密觀察病情變化

生命體征及神志變化；腹部癥狀與體征變化；動態(tài)實驗室檢查結果及特殊檢查結果；記錄液體出入量；第52頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2653病情觀察和非手術治療期間，如發(fā)現以下情況，應及時與醫(yī)生聯系，考慮急診手術處理。（1）全身不良或發(fā)生休克；（2）腹膜刺激征明顯；（3）有明顯內出血表現；（4）經非手術治療短期內（6-8小時）病情未見改善或趨惡化者等。第53頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2654【護理措施】4、輸液或輸血：防治休克，維持體液平衡，糾正營養(yǎng)失調。5、抗感染：6、疼痛護理7、心理護理：8、做好急癥術前準備9、術后護理9、做好護理記錄體位；禁食和胃腸減壓；診斷明確可給予解痙、鎮(zhèn)痛藥物；其他非藥物療法病情觀察和并發(fā)癥預防，做好引流管護理第54頁,共73頁，2024年2月25日，星期天外科急腹癥的護理

四禁

外科急腹癥患者在沒有明確診斷之前

1、禁用嗎啡類止痛劑（以免掩蓋病情）

2、禁飲食3、禁腹瀉藥

4、禁灌腸（以免增加消化道負擔或造成炎癥擴散）四抗1、抗休克2、抗感染3、抗水電解質紊亂4、抗腹脹第55頁,共73頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的觀察、預防和護理腹腔內殘余膿腫和瘺體位：腹部或盆腔疾病病人取斜坡臥位，促進滲液局限，減輕全身中毒癥狀，并利于引流；有效引流：腹腔內置引流管時，保持引流管通暢，觀察引流物的色、質和量；加強觀察：若引流液渾濁或出現絮狀物，伴腹痛、發(fā)熱、白細胞計數升高，警惕感染和瘺，應及時匯報；第56頁,共73頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的觀察、預防和護理1.腹腔內殘余膿腫和瘺有效控制感染：遵醫(yī)囑合理、正確適用抗菌藥；處理發(fā)熱：對伴有高熱的病人，用物理或藥物方法降溫，減少病人不適。2.出血加強生命體征的觀察并做好記錄：注意血壓、尿量和皮膚的變化；根據醫(yī)囑輸液輸血、補充血容量和應用止血藥。第57頁,共73頁，2024年2月25日，星期天其他護理措施加強基礎護理：對生活自理能力下降或缺失者，加強基礎護理和生活護理；對神志不清或躁動者，做好保護性約束；對長期臥床者，預防壓瘡的產生。營養(yǎng)支持護理：遵醫(yī)囑提供腸內、外營養(yǎng)支持，觀察和預防與營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，提高抗病能力。第58頁,共73頁，2024年2月25日，星期天【健康教育】1.形成良好的飲食和衛(wèi)生習慣。2.保持清潔和易消化的均衡膳食。3.積極控制誘發(fā)急腹癥的各類誘因，如有潰瘍者，應按醫(yī)囑服藥；膽道疾病和慢性胰腺炎患者需適當控制油膩飲食；反復發(fā)生粘連性腸梗阻者避免暴飲暴食及飽餐后劇烈運動；月經不正常者需及時就醫(yī)。4.急腹癥行手術治療者，術后早期活動，防止腸粘連。第59頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

THEEND第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2661思考題

女性,30歲,晚飯后突發(fā)上腹劇烈疼痛1小時,漸波及全腹.伴惡心嘔吐,吐出胃內容物.腹部檢查全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，右上腹及右下腹尤為明顯。肝濁音界消失。其他檢查未見明顯異常，請問：

1、如果你是急診科護士，考慮目前發(fā)生的情況是什么？

2、你認為目前還應做些什么檢查？

3、目前應做好哪些急診護理？第61頁,共73頁，2024年2月25日，星期天2024/4/2662參考答案1、胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性彌漫性腹膜炎。2、胸腹透視觀察有無膈下游離氣體，必要時作腹腔穿刺。血、尿常規(guī)等。3、略第62頁,共73頁，2024年2月25日，星期天腹腔出現移動性濁音提示腹腔積血達A、200ml以上B、300ml以上C、500ml以上D、800ml以上E、1000ml以上第63頁,共73頁，2024年2月25日，星期天陳先生，36歲。十年潰瘍病史，突發(fā)上腹刀割樣疼痛3h后入院。查體：病人蜷曲臥位，腹式呼吸減弱，板狀腹，有移動性濁音。血壓80/50mmHg，脈搏110次、分。X線檢查見膈下有游離氣體。1.該病人病變屬于A、炎癥性病變B、梗阻性病變C、絞窄性病變D、內臟穿孔性病變E、出血性病變第64頁,共73頁，2024年2月25日，星期天對該病人護理措施不包括A、輸液使用抗生素B、注意腹部癥狀體征C、胃腸減壓D、肌肉內注射哌替啶緩解疼痛E、做好必要的術前準備第65頁,共73頁，2024年2月25日，星期天填空題1.急腹癥病人護理時“四禁”是指

，

，

，

。2.急腹癥病人伴有肛門停止排便、排氣，是

的典型癥狀，“果醬樣”血便是

特征。第66頁,共73頁，2024年2月25日，星期天觀察急腹癥病人的病情變化,哪項是錯誤的A生命體征

B腹部癥狀與體征

C實驗室檢查結果

D有無腹腔膿腫形成E